Спосіб хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами

Спосіб хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами, який полягає у проведенні вітректомії, розправленні сітківки перфлюорокарбоновими рідинами чи повітрям, ретінопексії, внутрішньої газової тампонади, відріз 37634 - зростання ризику інтра- та післяопераційних ускладнень (механічне пошкодження райдужки, ціліарного тіла, судинної оболонки та сітківки, ризик розвитку крововиливів у порожнину ока, ексудативних реакцій в післяопераційному періоді); - значний обсяг та технічна складність виконання додаткових внутрішньоочних маніпуляцій (проведення швів у порожнині ока, накладання ретінальних кнопок); - необхідність застосування спеціальних інструментів та пристроїв; - зростання травматичності операції; - збільшення тривалості оперативного втручання. Відомий спосіб лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами, який полягає в комбінації ендовітреального втручання та утиснення склери (Holland P.M., SmithT.R. Broad scleral buckle in the management of retinal detachments with giant retinal tears // Am.J.Ophthalmol. - 1977. - V.83. P.518 ). Однак цей спосіб також містить у собі ряд недоліків: - зростання ризику зісковзування центрального краю розриву до заднього полюсу; - засіб не усуває вітреоретінальні тракції; - збільшення ризику вн утрішньоочних крововиливів; - ризик стиснення вортикозних вен; - підвищення травматичності операції; - збільшення часу оперативного втручання; - зростання ризику ексудативних реакцій в післяопераційному періоді. Існує спосіб лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами, при якому внутрішня тампонада здійснюється силіконовим маслом (Cibis P.A. Vitreoretinal pathology and surgery in retinal detachment // Mosby Year Book, USA, St.Louis. 1965. - 243 Р.). Спосіб дозволяє досягти позитивного анатомічного результату, однак має ряд недоліків, зумовлених, передусім, довгочасним перебуванням силіконового масла в порожнині ока (Okun E. Intravitreal surgery utilising liquid silicone: a long-term follow-up // Trans. Рас. Coast Otoophthalmol. Soc. - 1968. - V. 49. - P. 141; Retina // ed. Ryan S. - Vol.3. - Vitreoretinal surgery, ed. Glaser B.M., Michels R.G. - The C.V.Mosby Co., USA, St.Louis.1989. - 618 P.): - істотна зміна рефракції ока; - ризик розвитку катаракти; - ризик розвитку гла укоми; - ризик розвитку дистрофії рогівки; - перисиліконова проліферація; - токсичний вплив силіконового масла на сітківку; - емульсіфікація силіконового масла та затікання його в субретінальний простір; - необхідність повторної операції для видалення силіконового масла. Найбільш близьким до запропонованого є спосіб хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами, запропонований Freeman Н.М. в 1996 р. Цей спосіб полягає у виконанні вітректомії, розправленні сітківки перфлюорокарбоновими рідинами чи повітрям, ендолазеркоагуляції центрального краю розриву, кругової ендолазеркоагуляції між зубчатою лінією та екватором, газової тампонади газовою сумішшю, яка не розширюється (Freeman Н.М. Current Management of giant retinal tears // Vitreoretinal Frontiers.21st century. 100 years Am. Acad. of Ophthalmol. - Chicago, USA, - 1996. - p.184-187). Незважаючи на те, що вищевикладений cпосіб є найбільш досконалим на сьогоднішній день, він має ряд недоліків, які призводять до серйозних ускладнень. Серед інтраопераційних ускладнень відзначаються: зісковзування сітківки - в 18,4% випадків; неповна евакуація перфлюорокарбонових рідин із передньої камери - в 1,2%, із вітреальної порожнини - в 4,6%, із субретінального простору в 4,6% випадків; серед післяопераційних - зісковзування сітківки - в 3,5%; рецидів відшарування сітківки - в 28%; гіпотонія - в 9,2%; субатрофія очного яблука - в 2,3% випадків. Це пов'язане з наступними недоліками вищевикладеного способу: 1. При застосуванні даної методики евакуацію перфлюорокарбонових рідин або внутрішньоочної рідини з подачею до порожнини ока повітря при розправленні сітківки проводять при звичайному положенні голови хворого на операційному столі, що збільшує ризик зісковзування сітківки до заднього полюсу. 2. З цієї ж причини зростає небезпека неповної евакуації перфлюорокарбонових рідин, що токсично впливають на внутрішньоочні структури при тривалому перебуванні їх у порожнині ока. 3. У випадку виникнення зісковзування не виконується ретінектомія до області екватора, що значно ускладнює розправлення сітківки, а з цього приводу, і досягнення позитивного анатомічного результату хірур гічного лікування. 4. Не проводиться ендолазеркоагуляція периферійних відділів розриву, внаслідок чого збільшується небезпека їх разблокування, що може стати причиною рецидиву відшарування сітківки. 5. Виконання кругової ендолазеркоагуляції від зубчатої лінії до екватору підвищує ризик розвитку рецидиву відшарування сітківкиіз-за виникнення нових розривів сітківки біля основи склоподібного тіла або залишкових вітреоретінальних тракцій. 6. Використання газової суміші, яка не розширюється, також негативно впливає на віддалені результати лікування, тому що не забезпечує необхідну тривалість герметизації розривів сітківки, а отже - і позитивного анатомічного результату лікування. В основу винаходу поставлена задача удосконалити спосіб хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами, при якому евакуацію перфлюорокарбонових рідин або внутрішньоочної рідини з подачею в порожнину ока повітря при розправленні сітківки проводять при повороті голови хворого в сторону розриву на кут 45°60°, при зісковзуванні краю розриву виконують ретінектомію до області екватора, потім проводять ендолазеркоагуляцію центральної зони краю розриву та кругову ендолазеркоагуляцію нейтральніше основи склоподібного тіла, після чого виконують ендолазеркоагуляцію периферійних відділів розриву із застосуванням склеродепресії та внутрішню газову тампонаду газовою сумішшю, яка слабко розширюється, чим забезпечується: - запобігання та усування зісковзування сіт 2 37634 ківки до центральної зони очного дна; - повна евакуація перфлюорокарбонових рідин; - блокування периферійних відділів розриву; - необхідна тривалість та повнота внутрішньої тампонади розриву сітківки. - запобігання рецидиву відшар ування сітківки. Поставлена задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами, який полягає у проведенні вітректомії, розправленні сітківки перфлюорокарбоновими рідинами чи повітрям, ретінопексії, внутрішньої газової тампонади, згідно з винахідом, евакуацію перфлюорокарбонових рідин або внутрішньоочної рідини із подачею в порожнину ока повітря при розправленні сітківки проводять при повороті голови хворого в сторону розриву на кут 45°-60°, при зісковзуванні краю розриву виконують ретінектомію до області екватора, потім проводять ендолазеркоагуляцію центральної зони краю розриву та кругову ендолазеркоагуляцію нейтральніше основи склоподібного тіла, після чого виконують ендолазеркоагуляцію периферійних відділів розриву з застосуванням склеродепресії та внутрішню газову тампонаду газовою сумішшю, яка слабко розширюється. Причинно-наслідкові зв¢язки наведені в таблиці. Причинно-наслідкові зв'язки: 1.«...евакуацію перфлюорокарбонових рідин або внутрішньоочної рідини із подачею в порожнину ока повітря при розправленні сітківки проводять при повороті голови хворого в сторону розриву на кут 45-60°...» 2.«...ретінектомія до області екватора...» 3. «...ендолазеркоагуляція центральної зони краю розриву та кругова ендолазеркоагуляція нейтральніше основи склоподібного тіла...» Таблиця Це забезпечує повну їх евакуацію, значно зменшує ризик зісковзування сітківки до центральної зони очного дна, створює оптимальні умови для прилягання сітківки. Усуває зісковзування краю розриву, у випадку його виникнення, і дозволяє досягти повного прилягання сітківки. Забезпечують запобігання рецидиву відшарування сітківки через виникнення нових розривів сітківки в зоні основи склоподібного тіла із-за залишкових вітреоретінальних тракцій або неспроможності хоріоретінального рубця, блокуючого гігантський розрив, шляхом створювання кругової хоріоретінальної спайки. 4. «...ендолазеркоагуляція Дозволяє надійно під офтальмоскопічним контролем прокоагупериферійних відділів розриву із вико- лювати весь розрив та уникнути небезпеки розблокування його ристанням склеродепресії...» периферійних країв. Крім того, склеродепресія забезпечує кращий контакт сітківки з підлягаючими тканинами у момент лазеркоагуляції, що дозволяє мінімізувати інтенсивність лазеркоагуляції, знижаючи тим самим травматичність оперативного втручання. 5. «...вн утрішня газова тампонада Це забезпечує необхідну тривалість та повноту внутрішньої тагазовою сумішшю, яка слабко розширю- мпонади гігантського розриву, що особливо важливо при локаліється ...» зації його у нижній половині очного дна. Запропонований спосіб здійснюється таким чином: після передопераційної підготовки хворого кладуть на спину, виконують обробку операційного поля, епібульбарну та ретробульбарну анестезію. Встанавлюють вікорозширювач. Підшивання інфузійної канюлі, склеротомії, видалення кришталика, вітректомія, в тому числі периферійна, здійснюються звичайним способом. Потім проводять розправлення сітківки повітрям, якщо розмір розриву сітківки не перевищує 180° або перфлюорокарбоновою рідиною (наприклад, перфтордекаліном), якщо розмір розриву більш ніж 180°. Під час розправлення сітківки повітрям повертають голову хворого в сторону розриву на кут 45°-60°, через інфузійну канюлю до порожнини ока подається стерильне повітря з одночасною аспірацією рідини із субретінального простіру та порожнини склоподібного тіла до повного їх видалення і заповнення порожнини ока стерильним повітрям. При розправленні сітківки перфлюорокарбоновою рідиною останню вводять до порожнини ока канюлею, розташовуючи її над диском зорового нерву, до повного розправлення сітківки. Потім голову хворого повертають в сторону розриву на кут 45°-60°, через інфузійну канюлю до порожнини ока подають стерильне повітря з одночасною аспірацією перфлюорокарбонової рідини до повного її видалення. При зісковзуванні краю розриву виконують ретінектомію до області екватору за допомогою вітреотома після попередньої діатермокоагуляції судин сітківки в області передбачуваної ретіноектомії з гемостатичною метою. Після цього виконують ендолазеркоагуляцію центральної зони краю розриву та кругову ендолазеркоагуляцію нейтральніше основи склоподібного тіла. Потім виконують ендолазеркоагуляцію периферійних від-ділів розриву із застосуванням склеродепрессії (піддавливання склери). Після цього проводять перфузію порожнини ока газовою сумішшю, яка слабко розширюється. Ушивають склеротомії з заповненням ока тією ж газовою сумішшю до нормотонії. Після операції голові хворого придають вимушене положення «донизу обличчям», якого він має дотримуватися на протязі приблизно 23 годин на добу до повного розсмоктування газу. Контрольний огляд призначають через 1,5 місяці. Переваги даного засобу наступні: 1. Евакуація перфлюорокарбонових рідин або внутрішньоочної рідини із подачею в порожнину ока повітря при розправленні сітківки при повороті 3 37634 голови хворого в сторону розриву на кут 45°-60° значно зменшує ризик зісковзування сітківки до центральної зони очного дна та створює оптимальні умови для прилягання сітківки. 2. Евакуація перфлюорокарбонових рідин або внутріочної рідини із подачею в порожнину ока повітря при розправленні сітківки при повороті голови хворого в сторону розриву на кут 45°-60° забезпечує їх повне видалення. 3. Виконання ретінектомії до області екватору забезпечує - усування зісковзування у випадку його виникнення і дозволяє досягти повного прилягання сітківки. 4. Ендолазеркоагуляція периферійних відділів розриву зі склеродепресією дозволяє надійно, під офтальмоскопічним контролем, блокувати розрив сітківки і, тим самим, зменшити імовірність разблокування його периферійних країв, що може стати причиною рецидиву відшарування сітківки. 5. Ендолазеркоагуляція центральної зони краю розриву та кругова ендолазеркоагуляція центральніше основи склоподібного тіла забезпечують запобігання рецидиву відшар ування сітківки через виникнення нових розривів сітківки у зоні основи склоподібного тіла із-за залишкових вітреоретінальних тракцій або неспроможності хоріоретінального рубця, блокуючого гігантський розрив. 6. Використання газової суміші, яка слабко розширюється, забезпечує необхідну тривалість та повноту внутрішньої тампонади гігантського розриву, що особливо важливо при локалізації його в нижній половині очного дна. Запропонований спосіб пройшов клінічні випробування у відділі вітреоретінальної хірургії і лазерної терапії Інституту очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України. Конкретний приклад 1. Хворий К., 27 років, історія хвороби № 346396, потрапив у відділ вітреоретінальної хірургії і лазерної терапії Інституту 7.05.1997 року з діагнозом: Обидва ока - ускладнена короткозорість високого ступеню, стан після склеропластики; праве око тотальне відшарування сітківки з гігантським розривом (135°), проліферативна вітреоретінопатія в стадії В; ліве око - хоріоретінальна периферійна дегенерація сітківки. Гострота зору правого ока світловідчуття з правильною світлопроекцією, лівого ока - 0,01 з корекцією -16,0 Д = 0,4. Об'єктивно: праве око - передній відділ без особливостей, у порожнині склоподібного тіла ніжні плаваючі помутніння, часткове заднє відшарування склоподібного тіла. Диск зорового нерву блідо-рожевого кольору, межі його затушовані, міо-пічний конус. Сітківка відшарована, гігантський розрив сітківки від 5.00 до 9.30. Ліве око: передній відділ без особливостей, у порожнині склоподібного тіла ніжні плаваючі помутніння, диск зорового нерву блідо-рожевого кольору, міопічний конус. Сітківка прилягає на всьому протязі, по периферії зони хоріоретінальної дегенерації сітківки. 12.05.1997 року на правому оці була зроблена операція - ленсектомія, вітректомія, ретінектомія, пневмогідравличне розправлення сітківки, діодна ендолазеркоагуляція, газова тампонада (20% C3F8). Операція була виконана за запропонованою методикою. Після передопераційної підготовки хворий був укладений на спину, обробку операцій ного поля, епібульбарну та ретробульбарну анестезію проводили за загальноприйнятою методикою. Був установлений вікорозширювач. Після підкон'юнктивальної ін'єкції 1% розчину мезатону (0,5 см 3) з метою розширення зіниці було зроблено розтин кон'юнктиви з подальшою діатермокоагуляцією судин з кровозупинною метою. Знизу-ззовні була підшита інфузійна канюля на відстанні 3 мм від лімбу після проколу склери алмазним ножем. Після чого аналогічним способом були зроблені проколи склери в верхньо-зовнішньому та верхньо-внутрішньому квадрантах. Ленсектомія виконувалась вітреотомом. Видалення склоподібного тіла здійснювалось під повітрям та зі склеродепресією. Потім, подаваючи повітря до порожнини ока через інфузійну канюлю, поступово повертали голову хворого в сторону розриву на кут 45°-60° з одночасною аспірацією внутрішньоочної та субретінальної рідини за допомогою аспіраційної канюлі. При цьому відзначалось зісковзування краю розриву до заднього полюсу, в зв'язку з чим була виконана ретінектомія до області екватору. При повторному розправленні сітківки з подачею до порожнини ока повітря та аспірацією внутрішньоочної рідини із поворотом голови хворого в сторону розриву на кут 45°-60° зісковзування краю розриву відмічено не було, сітківка прилягла повністю. Після цього була виконана ендолазеркоагуляція центральної зони краю розриву та кругова ендолазеркоагуляція центральніше основи склоподібного тіла. Потім була проведена ендолазеркоагуляція периферійних відділів розриву із використанням склеродепресії (піддавлювання склери). Були ушиті 2 склеротомії. Перфузію порожнини ока газовою сумішшю, яка слабко розширюється, проводили за допомогою шприца об'ємом 20 см 3 з 20% повітряною сумішшю C3F8 через іригаційну канюлю. Потім була ушита третя склеротомія із заповненням ока тією ж газовою сумішшю до нормотонії через гостру голку. Після операції голові хворого надали змушеного положення «донизу обличчям», якого він мав дотримуватися на протязі приблизно 23 годин на добу до повного розсмоктування газу. При огляді в ранньому післяопераційному періоді сітківка прилягала, у порожнині склоподібного тіла об'єм газу складав приблизно 90%. На контрольний огляд хворий прибув через 2 місяці (15.07.97). При цьому сітківка прилягала, гострота зору правого ока становила 0,06 с корекцією +3,5 Д = 0,35. Під час огляду через 2 роки і 5 місяців після операції (15.10.99.) сітківка прилягала, гострота зору була 0,12 с корекцією +3,0 Д = 0,6. Конкретний приклад 2. Хворий Д., 22 років, історія хвороби № 374469, потрапив у відділ вітреоретінальної хірургії і лазерної терапії Інституту 23.09.1999 року з діагнозом: Праве око - контузія очного яблука тяжкого ступеню, відшарування сітківки з гігантським відривом (195°) із заворотом його краю; ліве око - хоріоретінальна периферійна дегенерація сітківки. Гострота зору правого ока - світловідчуття з правильною світлопроекцією, лівого ока - 1,0. Об'єктивно: праве око - передній відділ без особливостей, у порожнині склоподібного тіла плаваючі та фіксовані помутніння, часткове заднє відшарування склоподібного тілу. Диск зорового нерву блідо-рожевого кольору, межі чіткі. Сітківка 4 37634 відшарована, гігантський відрив сітківки від 9.00 до 3.30. Ліве око: передній відділ без особливостей, у порожнині склоподібного тіла ніжні плаваючі помутніння, диск зорового нерву блідо-рожевого кольору, межі чіткі. Сітківка прилягає на всьому протязі, по периферії - зони хоріоретінальної дегенерації сітківки. 27.09.1999. року на правому оці була зроблена операція - ленсектомія, вітректомія, розправлення сітківки перфтордекаліном, діодна ендолазеркоагуляція, газова тампонада (20% C3F8). Операція була виконана за запропонованою методикою. Після передопераційної підготовки хворий був укладений на спину, оброблення операційного поля, епібульбарну та ретробульбарну анестезію проводили по загальноприйнятій методиці. Був установлений вікорозширювач. Після підкон'юнктивальної ін'єкції 1% розчину мезатону (0,5 см 3) з метою розширення зіниці було зроблено розтин кон'юктиви з подальшою діатермокоагуляцією судин з кровозупинною метою. Знизу-ззовні була підшита інфузійна канюля у 3 мм від лимбу після проколу склери алмазним ножем. Після чого аналогічним способом були зроблені проколи склери в верхньо-зовнішньому та верхньо-внутрішньому квадрантах. Ленсектомія виконувалась вітреотомом. Видалення склоподібного тіла здійснювалось під повітрям та зі склеродепресією. Розправлення сітківки виконувалось за допомогою перфлюорокарбонової рідини (перфтордекаліна), яка вводилася до порожнини ока шприцем з великою голкою над диском зорового нерву, не торкаючись його. Після повного розправлення сітківки голова хворого була повернута в сторону розриву на кут 45°-60°, після чого на фоні подачі до порожнини ока повітря перфтордекалін було аспіровано. Зісковзування сітківки не відзначалось. Потім була виконана ендолазеркоагуляція центральної зони краю розриву та кругова ендолазеркоагуляція нейтральніше основи склоподібного тіла. Далі була проведена ендолазеркоагуляція периферійних відділів розриву із використанням склеродепресії (піддавлювання склери). Були ушиті 2 склеротомії. Перфузію порожнини ока газовою сумішшю, яка слабко розширюється, проводили за допомогою шприца об'ємом 20 см 3 з 20% повітряною сумішшю C3F8 через інфузійну канюлю. Потім була ушита третя склеротомія із заповненням ока тією ж газовою сумішшю до нормотонії через гостру голку. Після операції голові хворого надали змушеного положення «донизу обличчям», якого він мав дотримуватися на протязі приблизно 23 годин на добу до повного розсмоктування газу. При огляді в ранньому післяопераційному періоді сітківка прилягала, у порожнині склоподібного тіла об'єм газу складав приблизно 90%. На контрольний огляд хворий прибув через 2 місяці (08.12.99.). При цьому сітківка прилягала, гострота зору правого ока становила 0,01 с корекцією +9,0 Д = 0,4. Всього за запропонованою методикою було прооперовано 15 хворих, у віці від 14 до 70 років (31,7±16,02). Гострота зору перед операцією була - світловідчуття з правильною світлопроекцією - у 10 хворих, від 0,01 до 0,02 - у 3 хворих , від 0,03 до 0,09 - у одного хворого, від 0,1 та ви ще - у одного хворого. Тотальне відшарування сітківки відзначалось у 14 хворих, у 1 хворого відшарування сітківки займало два квадранти. Макула була також відшарована у 14 хворих. У трьох випадках розриви сітківки були численні. На 6-ти очах відзначалась значна гіпотонія. Проліферативна вітреоретінопатія в стадії В була у 9 випадках, у стадії С1-С3 у 2 випадках та в стадії Д1- Д3 - у 4 випадках. Таким чином, початкове становище очей у прооперованій групі хворих можна характеризувати як тяжке. Усім хворим було проведено лікування за запропонованою методикою. Під час операції в жодному випадку ускладнень відзначено не було. Повне прилягання сітківки в ранні строки після операції було досягнуто в 100% випадків. В ті ж самі строки яких-небудь ускладнень також не відзначалось. Віддалені результати (от 1,5 міс. до 2 років 3 міс.) були прослідковані у всіх 15 хворих. Частота рецидивів відшарувань сітківки у цих хворих створила 20 % (n=3). Таким чином, ефективність лікування склала 80%. Рецидиви відшарування сітківки у дво х випадках виникли внаслідок деблокування старих розривів сітківки із-за неспроможності хоріоретінальної спайки після лазеркоагуляції внаслідок хоріоретінальної атрофії; у одного хворого стався відрив від очагів ретінопексії внаслідок травми ока. Гострота зору підвищилась у 8 хворих, утрималась на тому ж рівні у 6 і погіршалась у одного хворого. Кількість очей з гостротою зору ³0,1 зросла з 1 (6,6%) до 6 (40%) (c2 = 4,66, р = 0,0309), з гостротою зору ³0,03 - з 2 (13,3%) до 7 (46,6%) очей (c2 = 3,97, p = 0,0464). Ефективність лікування та кількість ускладнень в групі наших хворих ми порівняли з даними літератури. Так, за даними Freeman H.M. ефективність лікування після вітректомії складала 72,0%, а в нашому дослідженні - 80,0%. Таким чином, хірургічне лікування відшарувань сітківки з гігантськими розривами за запропонованою нами методикою є більш ефективним, ніж за існуючими способами. Крім того, нам вдалося запобігти або усунути такі інтраопераційні ускладнення, як зісковзування сітківки до центральної зони очного дна та неповна евакуація перфлюорокарбонових рідин, у тому числі і попадання їх під сітківку. За даними літератури зісковзування сітківки під час операції виникає у 18,4% випадків, а неповна евакуація перфлюорокарбонових рідин у 10,4% випадків, у тому числі попадання їх у субретінальний простір у 4,6% (Freeman H.M. Current management of giant retinal tears // Vitreoretinal Frontiers. 21st century, 100 years Am.Acad. Ophthalmol. - Chicago, USA. -1996. - P. 184-187). Зісковзування сітківки у післяопераційному періоді, за даними літератури, зустрічається у 3,5% випадків. При застосуванні запропонованої методики таких ускладнень не було. Рецидиви відшарувань сітківки у віддаленому післяопераційному періоді спостерігались у 3 хворих (20%), тоді як за даними літератури це ускладнення зустрічається у 28% випадків (Freeman H.M. Current management of giant retinal tears // Vitreoretinal Frontiers. 21st century, 100 years Am.Acad. Ophthalmol. - Chicago, USA. - 1996. - P. 184-187). Таким чином, клінічна апробація запропонованого способу свідчить про вирішення поставленої задачі. 5 37634 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 6