Спосіб діагностики відшарування пігментного епітелію сітківки в макулі

Винахід відноситься до медицини, зокрема до офтальмології і може бути використаний для діагностики деяких хоріоретинальних захворювань, що починаються чи супроводжуються відшаруванням пігментного епітелію (ПЕ) сітківки в макулі, а саме: центральна серозна хоріоретинопатія, ексудативна форма макулодистрофії, субретинальна неоваскулярна мембрана та ін. Ці захворювання нерідко призводять до тимчасового чи постійного зниження гостроти зору [1, 2, 3]. Однак, у деяких випадках виявлення відшарування ПЕ дотепер є важкою задачею, особливо в умовах поліклінічного прийому. Відшарування ПЕ можна запідозрити по наявності низки прямих чи непрямих ознак: симптому світного диска, крайового дугового, кільцеподібного чи інтрамакулярного рефлексів, симптому дископодібного помутніння і гіпорефлексії сітківки; а також порушення деяких зорових функцій: діоптрійного симптому, позитивної транзиторної скотоми, метаморфопсій та мікропсії, різкого подовження часу відновлення гостроти зору (ВГЗ) (фотострес-тест), наявності «точки протікання» при флюоресцентній ангіографії, субретинального щілиноподібного простору при лазерній томографії сітківки [1, 2, 3]. Разом з тим, жодна із наведених ознак самостійно не є патогноманічною саме для відшарування ПЕ. Крім того, деякі з відзначених методик дослідження є дефіцитними (ФАГ) чи надто дорогими (лазерна томографія), тобто практично малодоступними в широкій клінічній практиці. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб виявлення своєрідного оптичного феномена, називаного симптомом світного диска (дископодібної інтраілюмінації) [2]. Відомий спосіб здійснюють таким чином. Після оглядової прямої офтальмоскопії роблять дослідження макули в «темному полі». При цьому діафрагмують світловий пучок (світловий кружок) до 1,0-1,5мм і зміщують його в центральній зоні макули шляхом сканування в горизонтальному напрямку. При попаданні світлового променя (кружка) на ділянку відшарування ПЕ в неосвітленій зоні ("темному полі") виникає оптичний феномен у вигляді субретинальної світної ділянки округлої форми - симптом світного диска (дисковидної інтраілюмінації). Явище світіння виникає завдяки багаторазовому внутрішньому відбиванню світлових променів від стінок субретинальної порожнини, наявної при відшаруванні ПЕ. Однак даному способу властивий істотний недолік: симптом світного диска виникає не у всіх випадках наявного відшарування ПЕ сітківки. Виявляється, що цей феномен вдається виявити лише там, де розмір відшарування ПЕ - не великий і не перевищує 1,0-1,5ДД. Якщо ж площа відшарування велика, розміром 2,0ДД і більше, то за допомогою вищенаведеного способу горизонтального сканування феномен світного диска (дископодібної інтраілюмінації) у більшості випадків викликати не вдається, що пов'язано з поступовим згасанням відбитих світлових променів в порожнині відшарованої сітківки при значному віддаленні світлового променя (кружка) від її межі, де відбиті промені згасають дискретно. Задача, яку вирішує заявлений винахід, полягає в полегшенні виявлення великої ділянки відшарування ПЕ (розміром 2,0ДД і більше). Технічний результат дозволяє підвищити точність діагностики деяких хоріоретинальних патологічних процесів, що супроводжуються масивною і тривалою субретинальною ексудацією у поєднанні з відшаруванням ПЕ (центральна серозна хоріоретинопатія, ексудативна форма макулодистрофії, субретинальна неоваскулярна мембрана та ін.). Поставлена задача вирішується тим, що в ході офтальмоскопії в «темному полі» здійснюють сканування макули вузьким світловим пучком у радіальних (меридіональних) напрямках, починаючи з центра макули, оцінюють вид та інтенсивність парафокальної інтраілюмінації і при виникненні відмежованої світної ділянки у вигляді сегмента диска - симптому сегментарної інтраілюмінації - діагностують відшарування пігментного епітелію сітківки. Досягнутий результат полягає в тім, що запропонований спосіб за допомогою стандартного устаткування і простих дій дозволяє точніше і швидше, порівняно з прототипом, виявити відшарування ПЕ великого розміру (2,0 ДД і більше), що підвищує точність і полегшує діагностику низки хоріоретинальних захворювань, що супроводжуються відшаруванням ПЕ сітківки в макулі. Спосіб здійснюють таким чином. Обстеження виконують в умовах максимального медикаментозного мідриазу за допомогою електро-офтальмоскопа, оснащеного пристроєм для діафрагмування світлового пучка до 1,01,5мм. Для успіху дослідження дуже важливо забезпечити значну яскравість світлової плями і чіткі її межі. Спочатку адаптують оптичну систему офтальмоскопа з урахуванням рефракції хворого і лікаря, установлюють діафрагму 5,0мм і здійснюють оглядову офтальмоскопію макулярної області, звертаючи особливу увагу на наявність непрямих ознак відшарування ПЕ - крайового дугового, кільцеподібного чи інтрамакулярного рефлексів, а також ділянки помутніння і гіпорефлексії сітківки в зоні передбачуваного відшарування. Потім світловий потік діафрагмують до 1,0-1,5 мм і здійснюють офтальмоскопію макули в «темному полі» шляхом спрямованих по радіусах (меридіанах) зворотно-поступальних скануючих рухів з інтервалом 1-2 години. При цьому висхідним пунктом руху є фовеола, а кінцевим, з верхньої, нижньої і темпоральної сторони - судинні аркади, а з назальної сторони - диск зорового нерва. При наближенні світлової плями до межі відшарування на відстань 0,5-1,0 його діаметра в парафокальній зоні «темного поля» виникає світна ділянка у вигляді сегмента (сектора) диска з дугоподібною дистальною межею. Цей оптичний феномен одержав назву симптому сегментарної інтраілюмінації. Він виникає завдяки багаторазовому внутрішньому відобиттю з наступним затуханням світлових променів від стінок субретинальної порожнини, що формується при відшаруванні ПЕ. Цей феномен відмежованого світіння звичайно вдається викликати при скануючому зсуві світлової плями радіальними (меридіональними) траєкторіями догори та в боки. Однак, при зсуві плями донизу відмежована інтраілюмінація зазвичай майже не виникає. При необхідності верифікації відшарування ПЕ здійснюють флюоресцентну ангіографію або деякі функціональні проби: візометрію, аутоскотометрію, метаморфометрію, фотострес-тест та ін., за результатами дослідження яких з певною імовірністю можна також судити про наявність відшарування ПЕ. За допомогою способу, що заявляється, досліджено 100 хворих віком від 25 до 70 років, що скаржилися на досить швидке зниження зору, затуманювання чи появу плями в умовах зниженого освітлення, а також викривлення та зменшення предметів. При цьому, у 60% хворих переважно молодого віку в умовах поліклінічного прийому причина скарг, що з'явилися, не встановлена або помилково діагностували - «макуліт», а в хворих старшого віку - «макулодистрофію». У результаті попередньо проведеної оглядової і динамічної офтальмоскопії в макулі був виявлений чи запідозрений набряк сітківки (60%), пігментні грудочки (38%), рожеві атрофічні осередки ("облисіння") (43%), "м'які" та "тверді" друзи (30%), крововиливи (20%), а також крайові дугові, кільцеподібні та інтрамакулярні рефлекси (68%). При офтальмоскопії методом горизонтального сканування (прототип) у 55 % випадків був виявлений симптом світного диска (дископодібної інтраілюмінації), що свідчить про наявність відшарування НЕ в цих хворих. Розмір ділянки інтраілюмінації коливався в межах 0,75-1,5ДД. В інших випадках такої ознаки не спостерігали, а тому був використаний заявлений метод радіального (меридіонального) сканування макули, завдяки якому у цих хворих (45 %) був виявлений симптом сегментарної інтраілюмінації. З виникаючих при цьому 3-4 світних сегментів і крайових дугових рефлексів, можна було реконструювати віртуальний світний диск, розмір якого коливався в межах 2,0-5,0ДД, що свідчило про наявність великого за розміром відшарування ПЕ. Додатково проведені дослідження (аутоскотометрія, метаморфометрія, зйконометрія, фотострес-тест та ФАТ) підтвердили наявність відшарування ПЕ як супутної патології. В результаті проведеного обстеження групи хворих були виявлені такі захворювання: центральна серозна хоріоретинопатія - 52 хворих, ексудативна макулодистрофія - 30 хворих, субретинальна неоваскулярна мембрана - 18 хворих. Таким чином, за допомогою відповідного винаходові способу дослідження вдалося поставити правильний діагноз у всіх обстежених хворих, що дозволило призначити необхідне медикаментозне чи лазерне лікування (лазерна коагуляція, транспупілярна термотерапія). Для демонстрації ефективності діагностики запропонованого способу наводимо такий клінічний приклад. Хворий Н., 33 роки, підприємець, звернувся зі скаргами на зниження гостроти зору і затуманювання при сутінковому висвітленні, викривлення і зменшення предметів. Зазначений зоровий дискомфорт хворий відзначив на третій день після побутового стресу. При обстеженні: гострота зору ОД=0,8(+0,75)=1,0ОС=1,0 Поле зору (аутоскотометрія) - позитивна транзиторна скотома у вигляді вертикального овалу розміром приблизно 12х15 градусів, трохи зміщена догори та у напрямку сліпої плями. Метаморфометрія (лінійно квадратичний тест) - викривлення вертикальних ліній у центрі і трохи догори по типу конкав-феномена. Фотострес-тест - 9 хвилин. Офтальмоскопія оглядова - диск зорового нерва в межах норми; сітківка в області заднього полюса і донизу від нього - мутнувата і прозорість її помітно знижена. Парафовеолярно знизу - група субретинальных пігментних грудочок. При динамічній офтальмоскопії - на відстані 1,5ДД донизу від фовеоли виявлений дуговий крайовий рефлекс довжиною 4-5 годин. При скануючій офтальмоскопії в «темному полі» (прототип) центральній зоні макули відзначена дифузна, поступово зменшувана інтраілюмінація без дискретних обмежень, що майже не відрізняється від норми. Застосувавши офтальмоскопію за способом радіального (меридіонального) сканування, яке здійснювали у напрямку догори та в боки (по меридіанах 9, 11, 13 і 15 годин), на відстані 2-4ДД від центра макули виявлені відмежовані світні сектори зверху і з бокових сторін - симптом сегментарної інтраілюмінації. Субретинальне світіння донизу від горизонтального меридіана майже відсутнє. Однак, з огляду на наявність дугового рефлексу була реконструйована невидима ділянка відшарування ПЕ, після чого його розмір виявився рівним 5,0ДД. Результат ФАГ - у парафовеолярній зоні на відстані приблизно 800 мкм від фовеоли донизу виявлена «точка протікання» флюоресцеїну у вигляді вогнища, розмір якого прогресивно збільшувався по типу "фари в тумані". Хворому була здійснена лазеркоагуляція «точки протікання», після чого симптом сегментарної інтраілюмінації перестав визначатися, позитивна транзиторна скотома посвітліла і від неї залишився тільки контур; гострота зору підвищилася до 1,0 без корекції, дисторсії при метаморфометрії значно зменшилися, час відновлення гостроти зору за фотострес-тестом скоротився до 2 хвилин. Через два тижні зорові функції наблизилися до норми, а деякі -нормалізувалися. Таким чином, завдяки виявленню симптому сегментарної інтраілюмінації в даного хворого була діагностована центральна серозна хоріоретинопатія, яку супроводжувала ділянка відшарування пігментного епітелію великого розміру і яка була верифікована результатами дослідження деяких зорових функцій і ФАТ. Вчасно здійснена лазеркоагуляція забезпечила виліковування центральної серозної хоріоретинопатії з нормалізацією зорових функцій. Відповідний винаходові спосіб має такі переваги: 1. Виявлення за допомогою запропонованої радіальної (меридіональної) скануючої офтальмоскопії симптому сегментарної інтраілюмінації, що зазвичай вказує на наявність осередкового відшарування пігментного епітелію, дозволяє за допомогою доступних і розповсюджених пристроїв здійснювати ранню діагностику деяких ексудативних хоріоретинальних процесів, що супроводжуються відшаруванням пігментного епітелію, і вчасно застосовувати патогенетичне орієнтоване лікування. 2. Розроблена методика є неінвазивною, тому її можна застосовувати до дітей та хворих похилого віку. Бібліографія 1. Водовозов A.M. Световые рефлексы глазного дна, М. 1980. 2. Тодор Г.А. Симптом светящегося и темного диска. Офтальмологический журнал 1984, 4, 222-224. 3. Тодор Г.А. и соавт. Способ диагностики солитарной крупноочаговой отслойки пигментного эпителия сетчатки. Авт. свид. СССР 1673039 А.