Спосіб лікування пневмоній з затяжним перебігом у дітей

Винахід відноситься до медицини, а саме, до педіатрії, і може бути використаним для лікування дітей с затяжним перебігом пневмонії. Однією з важливих проблем сучасної дитячої пульмонології, яка має вирішальне медико - соціальне значення, є затяжні запальні захворювання органів дихання. На даний час є очевидним, що навіть своєчасна і адекватна санація запального вогнища та масивна антибіотико-терапія не завжди приводять до повної елімінації збудника, в результаті чого розвивається ендобронхіальна або внутрілегенева персистенція інфекції. Відомо, що на теперішній час, головною причиною затяжної бронхо-легеневої патології у дітей є інфекційний фактор, а зокрема вірусні, мікоплазмові, хламідійні та бактеріальні асоціації (Яковлева Н.В. Особенности респираторных вирусных инфекций и клеточного иммунитета при острой и хронической бронхолегочной патологии. Автореферат дис. доктора мед. наук. - СПб - 1995 - 50с.) Складність многофакторного запального процесу, полягає в тому, що складові асоціації найчастіше представлені одночасним перебігом гострої та активованої чи неактивованої хронічної інфекції. В цих умовах з'являється ряд ускладнень у типової схеми запалення, виникає недостатність місцевої клітинної та гуморальної реактивності. Однією із клітин здатних впоратися з інфекційним агентом є альвеолярний макрофаг. Макрофаг здійснює фагоцитоз та опосередковано модулює відповідну реакцію інших клітин легень через звільнення медіаторів. Однак, при атиповому перебігу запалення, яке викликане багатокомпонентним етіологічним чинником, макрофаги не завжди здатні упоратися зі знов надходячими антигенами. Виникає дефектна презентація та недостатність імунного і не імунного фагоцитозу, що є одним із факторів формування порочного кола хронічного запалення. (Походзей И.В., Кокосов А.Н., Яковлева Н.В. и др. К клинико-вирусологическому и клинико - им-мунологическому анализу больных, часто болеющих бронхитом. В кн. Современные методы иммунотерапии при бронхолегочной патологии. - Л. -ВНИИП. - 1990. - C. 32-40.) Стандартом лікування пневмонії є антибіотико-терапія з рівнобіжним призначенням симптоматичної терапії. Вибір препаратів для лікування здійснюється з урахуванням клініко - лаборатоних даних та розподілу на вікові групи. Якщо після курсу терапії не поліпшується стан дитини - призначають антибіотики резерву. (І. В. Кузменко, Н.Г. Стамова. - Педіатрія акушерство та гінекологія. – 1997. - №5 - C. 12-14) Останнього часу, при лікуванні затяжних пневмонії багато уваги приділяють імунокорегуючій терапії. Деякі автори пропонують призначання імуномодуляторів всім пацієнтам без урахування вихідного реактивного статусу. (Сенькова Е.П. Современные подходы к профилактике и лечению острых респираторных вирусных инфекций Русский медицинский журнал – том 9 - №21 – 2001) Однак імунна система є механізмом, який можна легко вивести із стану рівноваги, що приведе к необоротним наслідкам. В зв'язку з цим, необхідна розробка чітких критеріїв к призначенню цих препаратів у дітей з затяжним перебігом запалення легень. Відомий та найбільш раціональний підхід до лікування пневмоній - це стартовий емпіричний вибір антибіотика. При відсутності клінічного ефекту от препаратів першого рівня на протязі 36-48-72 годин від початку лікування, переходять до антибактеріальних ліків резерву. Етіологічний чинник визначається за результатами мікробіологічного дослідження мокроти, імуноферментного аналізу та полімеразної цепної реакції. В ході лікування пневмонії, імунотерапія ставиться під сумнів або пропонується імунокорекція без врахування вихідного імунного статусу. (Таточенко В.К., Федоров A.M. Пневмонії. В кн. Практическая пульмонология детского возраста. - Москва -2000. - C. 113-139). Даний спосіб лікування пневмонії є найбільш близьким за технічною суттю та результатами, які можуть бути досягнуті, до того, що з'являється, тому його обрано в якості прототипу. Основним недоліком прототипу і відомих аналогів є їх недостатня ефективність, за рахунок того, що кожний з них направлений на знищення інфекційного агенту без вираховування вихідного стану імунітету, що недостатньо для лікування атипово перебігаючого запального процесу. В зв'язку з вище викладеним, в основу винаходу покладена задача ефективного лікування затяжних пневмоній у дітей. Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі лікування пневмонії з затяжним перебігом у дітей, який включає емпіричний вибір антибіотика з переходом до антибіотику резерву (при неефективності стартової терапії), з наступною імунокорекцією, згідно з винаходом, необхідність призначення імунокоректора визначають за фагоцитарним та опсонічним числами, причому, якщо фагоцитарне число не перевищує 1,91 ± 0,18 , а опсонічне менш ніж 0,89 ± 026 - визначають його необхідність. Спосіб виконують наступним чином: дитині призначають стартовий антибіотик, який обрано емпірично, проводять мікробіологічне дослідження мокроти, імуноферментний аналіз та полімеразну цепну реакцію з метою виявлення маркерів атипових збудників. Згідно з результатами корегують антибактеріальну терапію. Для вирішення питання про необхідність призначення іммунокоректорів, в макрофагах бронхоальвеолярного лава-жу досліджують показники, які характеризують стан місцевого імунітету. Згідно з винаходом, для цього визначають фагоцитарне число альвеолярних макрофагів з використанням 0,001% суспензії вугілля. Рідину отриману при бронхоальвеолярному лаважу вносять в стерильну пробірку та центрифугують на протязі 10 хвилин. Супернатант зливають, клітинну взвісь обережним ротуванням перемішують з 0,001% розчином вугілля в однієї пробірці, а в Іншу пробірку окрім вугілля додають 1:10 плазму крові хворого. Термостатують 30 хвилин при температурі 37°С. Повторно центрифугують 10 хвилин 1500 об/хвилину. По закінченні, надосадкову рідину зливають, та роблять мазки індукованої і не індукованої лейкоцитарної взвісі. Після фарбування мазки мікроскопують, виявляють альвеолярні макрофаги, розраховують показники фагоцитарного числа за формулою: загальне число часток вугілля, які поглинали альвеолярні макрофаги ФЧ30 = число альвеолярних макрофагів, які вступилидо фагоцитозу. ФЧ30 - фагоцитарне число на 30 хвилині інкубації, розраховують для індукованої та не індукованої бронхоальвеолярної лаважної рідини, та обчислюють опсонічне число за формулою: OЧ = ФЧ 30 індуковане - ФЧ 30 не індуковане ОЧ - опсонічне число. Якщо фагоцитарне число альвеолярних макрофагів на 30 хвилині інкубації не перевищує 1,91 ± 0,18 , а опсонічне число менш ніж 0,89 ± 0,26 то призначають імунокорегуючу терапію. Підвищення точності визначення критеріїв до призначення імуноко-регуючої терапії досягається за рахунок того, що визначають фагоцитарне та опсонічне числа, оцінюють бронхолегеневу реактивність, що є підставою для вирішення питання про проведення імунокорекції. Спосіб ілюструє наступний приклад його клінічного використання. Приклад №1. Хвора С., 4роки, надійшла до пульмонологічного відділення зі скаргами на млявість, погіршення апетиту, кашель з рясно відділяємим мокротінням. Відомо, що дитина захворіла 2 доби тому, коли на фоні вірусної інфекції відмічено підвищення температури тіла до субфебрильних цифр та поява кашлю. При обстеженні за місцем проживання, була діагностована гостра правобічна вогнищева пневмонія. За даними анамнезу життя перебіг вагітності - на тлі фетоплацентаронї недостатності, роди забезпечувались шляхом кесарева розтину. Росла та розвивалася згідно з віком. Прищеплена за календарем. Хворіла на ОРВІ, бронхіти, пневмонію. Спадковість не обтяжена. За даними об'єктивного методу дослідження: загальний стан тяжкий, млява, непокійна, утруднене носове дихання, частий кашель з в'язкою мокротою. Дівчина астенічної статури. Шкіра бліда. Грудна клітина циліндричної форми. Перкуторно - над легенями коробковий відтінок легеневого звуку, помірна тупість у базальних та нижніх відділах праворуч. При аускультації на тлі жорсткого дихання вислуховуються сухі та різнокаліберні вологі хрипи, в місцях притуплення - крепітуючі хрипи та крепітація. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені. Дані додаткових методів дослідження. Клінічний аналіз крові: еритроцити 4,4 * 1012/л, Нв133г/л, кольоровий показник 0,9, лейкоцити 4,8 *109/л, еозинофіли 1%, паличко-ядерні 3%, сегментоядерні 48%, лімфоцити 41%, моноцити 7%, ШОЕ 4мм/год. Клінічний аналіз сечі: питома вага 1034, реакція лужна, білок, глюкоза - немає, лейкоцити 1-2 в полі зору. Біохімічні показники: Загальний білок.64,9г/л, молекули середньої маси 0,220, креатинін 0,43ммоль/мл, мочевина 4,32ммоль/л, АЛТ 0,132, ACT 0,260. Імунологічне дослідження крові: Е-РОК 68%,"активні" Т-лімфоцити 53%, ЕАС-РОК 4%, Ig A 2,1, Ig M 1,28, Ig G 11,6, теофілін резистентні Т-лімфоцити 66%, фагоцитарний індекс 36%, фагоцитарне число 2,0, НСТ-8%, титр загального комплементу 67%. Імуноферментний аналіз крові: 4х кратне підвищення титрів AT класу Ig G к Chlamydia pneumoniae, 2х кратне підвищення титрів AT класу Ig M к Chlamydia pneumoniae. Мікробіологічне дослідження мокроти: Str. Pneumoniae 5 *106/л Рентгенографія органів грудної клітини: правобічна вогнищева пневмонія, бронхіт. Проведен курс терапії: клабакс, цефазолін, еуфілін, амброксол. Однак стан дитини не поліпшився, в зв'язку з чим було прийнято рішення о проведенні санаційнодіагностичної бронхоскопії. Ендоскопічне у дитини виявлено - двобічний катарально-гнійний ендобронхіт. Проведена мікроскопія лаважу (цитоз 8,6 *106/мл, лейкоцити густо на все поле зору, епітелій бронхів 2-4 в п/зору, альвеолярний 1-3 в п/зору) та імунологічне дослідження альвеолярних макрофагів лаважу: фагоцитарне число не індукованих - 1,6; фагоцитарне число макрофагів індукованих опсонінами крові хворого складало 1,91; 04-0,31. По даним клініко-лабораторних показників проведена корекція терапії: призначено імунокорегуючі препарати антігомотоксичної дії: "Ехінацея - композитум" по 2,2 мл кожні три дні на протязі двох тижнів та лімфоміозот по 8 крапель тричі на добу на протязі трьох тижнів. Вже на початку другого тижня цієї терапії поліпшився стан дитини, клінічні та лабораторні показники. А через три тижні дівчинку виписали до дому в задовільному стані.