Спосіб анестезіологічного забезпечення при оперативних втручаннях в зоні іннервації люмбосакральних сегментів спинного мозку у дітей

Винахід відноситься до медицини, зокрема до анестезіології, і може бути використаний для проведення анестезіологічного забезпечення при оперативних втручаннях в зоні іннервації люмбосакральних сегментів спинного мозку у дітей. Традиційними засобами проведення наркозу у дітей при оперативних втр учаннях в зоні іннервації люмбосакральних сегментів спинного мозку, а саме операціях на статевих органах, нижніх кінцівках, аноректальній зоні та органах нижніх відділів черевної порожнини є мононаркоз кетаміном, наркоз галотаном чи іншими інгаляційними анестетиками або нейролептаналгезія в поєднанні з кетаміном, діазепамом, барбітуратами, інгаляційними анестетиками, інколи, як анальгетичний компонент використовують регіональні блокади - спинальну, каудальну або провідникову в поєднанні з седацією кетаміном, діазепамом, барбітуратами, оксибутиратом натрію [1]. Однак, використання кетаміну та фентанілу чи інгаляційних анестетиків у дозах, необхідних для адекватного знеболювання, неминуче призводить до таких ускладнень, як депресія дихання, нудота, блювання. Крім того, їх коротка дія приводить до того, що біль у післяопераційному періоді виникає рано, буває значним і потребує додаткового знеболювання, інколи навіть опіатами. А це знов супроводжується їх побічною дією. Недоліком застосування барбітуратів, діазепама, оксибутірату натрію, як седативного компоненту наркозу є тривалий час відновлення свідомості, та нормальних фізіологічних показників пацієнта [2]. Засобом забезпечення адекватного дихання при такому наркозі є вентиляція через лицьову маску або інтубація трахеї та штучна вентиляція легенів. Вентиляція через лицьову маску часто не забезпечує адекватного газообміну та відволікає анестезіолога. Інтубація трахеї потребує використання міорелаксантів та більшої кількості седативних препаратів, також вона може призвести до ускладнень, таких як однолегенева інтубація, набряк голосових зв'язок, ларингоспазм, ларингостеноз, ларингіт, трахеїт, пневмоторакс, гнійносептичні ускладнення та інші, які потребують додаткового втручання [3]. Найбільш близьким до запропонованого технічного рішення є спосіб, в якому використовують одноразову каудальну епідуральну анестезію місцевими анестетиками (лідокаїном в дозі 2-3мг/кг, чи бупівакаїном в дозі a -2-агоністами 1,0-1,5мг/кг), як аналгетичний компонент наркозу, інколи в поєднанні з опіатами та (морфіном 0,02-0,04мг/кг, промедолом 0,2мг/кг, фентанілом 2мкг/кг, клонідіном 0,5-1,0мкг/кг) для подовження ефекту. При цьому седативним компонентом наркозу є використання бензодіазепінів, оксибутирату натрія, інгаляційних анестетиків, або невеликих доз наркотичних аналгетиків. Дихання під час такого наркозу забезпечується ендотрахеальною інтубацією та штучною вентиляцією легенів [4]. Але при використанні такого способу анестезіологічного забезпечення залишається можливість пригнічення дихання та нудоти й блювання, тривалий час відновлення хворого у післяопераційному періоді, а також всі недоліки та ускладнення інтубаційного наркозу [5]. В основу даного винаходу поставлена задача вдосконалення методик анестезіологічного забезпечення при оперативних втручаннях в зоні іннервації люмбосакральних сегментів спинного мозку у дітей шляхом використання субнаркотичних доз пропофолу в якості седативного компоненту наркозу і ларингеальної маски для забезпечення газообміну під час операції, що дозволить уникнути побічних дій традиційних способів наркозу, а саме наслідків інтубації трахеї, та прискорити відновлення пацієнта після операції. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно з винаходом, індукцію в наркоз проводять 1% емульсією пропофолу у дозі 3-4мг/кг ваги, а як аналгетичний компонент наркозу та післяопераційного знеболювання використовують каудальну епідуральну анестезію бупівакаїном і морфіном, при цьому підтримку наркозу проводять постійною інфузією 1% емульсії пропофолу у седативній дозі 4-5мг/кг у годину, підтримку газообміну під час операції забезпечують самостійним диханням або, при необхідності, штучною вентиляцією через ларингеальну маску. Запропонований спосіб впроваджений при проведенні анестезіологічного забезпечення у 15 хворих. Приклад конкретного використання способу. Хворому С. 11 років, зі стволовою формою гіпоспадії проведена операція дістальна уретропластика по Дюплею. Вага хворого 29кг. Анамнез не ускладнений. Група ризику по ASA-I. Проведена катетеризація периферичної вени канюлею. Внутрішньовенно введено 0,3мл 0,1% розчину атропіну. Індукція в наркоз проведена повільним введенням 9,0мл 1% емульсії пропофолу. Після утрати свідомості встановлена ларингеальна маска "Intavent" №2,5. У боковому положенні після обробки поля проведена пункція каудального епідурального простору голкою G21. Після контролю положення кінця голки (негативній аспіраційній пробі) каудально введено суміш 12,0мл 0,25% розчину бупівакаїну та 0,1мл 1% розчину морфіну. Хворий переведений в операційне положення. Через 15 хвилин почалася операція. Під час операції проводилася підтримка седації введенням пропофолу шприцевим перфузором зі швидкістю 12мл/год. Крім цього проводилася стандартна інфузійна підтримка розчинами глюкози та фізіологічним. Ніяких інших препаратів хворому під час операції не вводили. Дихання під час операції самостійне сумішшю кисню з повітрям 50:50 через ларингеальну маску. Допоміжна чи штучна вентиляція легенів не була потрібна. Адекватність знеболювання оцінювалась по відсутності гемодинамічних змін (артеріальний тиск під час операції в межах від 105/60 до 110/65, пульс 74-78), адекватність вентиляції - по даним пульсоксиметрії (сатурація 97-99%, частота дихання 18-20). Тривалість операції - 2 години 30 хвилин. З закінченням операції припинено введення пропофолу. Свідомість відновилась через 18 хвилини. Повне відновлення (по Алдрету) через 25 хвилин. Знеболювання після операції по суб'єктивним та об'єктивним критеріям достатнє. Потреби в додатковому введенні аналгетиків після операції не виникало. Ускладнень під час операції та в післяопераційному періоді не було. Переваги запропонованого методу оцінювали за слідуючими показниками. Адекватність знеболювання та самостійного дихання визначалась за відсутністю гемодинамічних змін і ступеню насиченості гемоглобіну киснем під час операції. Для оцінки швидкості відновлення у післяопераційному періоду використовували стандартну методику, запропоновану Алдретом [6]. Тривалість післяопераційної аналгезії оцінювалась по часу від закінчення наркозу до першого введення аналгетику після операції (табл.1). Таблиця 1 Характеристика післянаркозного періоду у дітей при різних методах наркозу Наркоз з використанням Наркоз з використанням Наркоз каудальної аналгезії, кетаміну, каудальної аналгезії, традиційним діазепаму, та інтубації тра хеї, пропофолу та ларингеальної методом, n=47 n=5 маски, n=15 Критерії оцінки Час до повного відновлення по Алдрету, хв. Тривалість післянаркозної аналгезії (час до першого введення аналгетику), хв. 96±22 92±18 19±6 116±18 480+40 538±45 Також порівнювалася кількість ускладнень, що виникали при тому чи іншому виді наркозу (табл.2). Таблиця 2 Кількість ускладнень при різних видах наркозу Критерії оцінки Нудота та блювання Депресія дихання Гемодинамічні зміни Тремор, напруження м'язів Збудження Наркоз традиційним методом, n=47 Наркоз з використанням спинальної аналгезії, кетаміну, діазепаму, та інтубації тра хеї, n=5 Наркоз з використанням спинальної аналгезії, пропофолу та ларингеальної маски, n=15 4 2 1 3 2 0 4 3 0 7 2 0 5 1 0 Всі ці показники демонструють перевагу пропонованого способу перед прототипом. Спільне використання субнаркотичних доз пропофолу як седативного компоненту наркозу і каудальне введення суміші бупівакаїну з морфіном, як анальгетичного компоненту, дозволяє досягти адекватного знеболювання під час операції та у післяопераційному періоді, робить можливою керовану поверхневу седацію на період втручання та дуже швидке прокидання після нього без будь-яких неприємних відчуттів, а за рахунок використання ларингеальної маски відсутні ускладнення, пов'язані з інтубацією трахеї, такі, як ларингостеноз, ларинго- та бронхоспазм, інфекційні ускладнення та неадекватність газообміну, яка властива диханню через лицьову маску. Проведення наркозу за вказаним методом не супроводжується такими побічними діями анестезії, як депресія дихання, виражені гемодинамічні та ліквородинамічні зміни, нудота; блювання, та практично не потребує застосування в післяопераційному періоді знеболюючих препаратів. Відмічено більш швидкий та легкий перебіг післяопераційного періоду, зменшення кількості ускладнень, пов'язаних з наркозом. Завдяки цьому загальна вартість лікування хворих дітей нижча, ніж при проведенні наркозу традиційними методами. Література 1. Smith R.M. Anesthesia for infants and children. -The C.V.Mosby Co.; USA, St.Louis, Ed.4. -1980. -618p. 2. Tiret L., Nivoche Y., Hatton F., Desmonts J.M. Complications related to anaesthesia in infants and children //Br.J. Anaesth. -1981. -Vol.61 -P.263-269. 3. Морган-мл. Дж. Эдвард, Ми хаил Мэгид С. Осложнения ларингоскопии и интубации //Клиническая анестезиология: книга 1-я /Пер. с англ. -М.- СПб.: Бином-Невский диалект. 1998. -С.91. 4. Геодакян О.С., Цыпин Л.Е. Каудальная эпидуральная анестезия у детей сочетанием клофелина с бупивакаином и промедолом. Настоящее и будущее детской хирургии //Материалы юбилейной конференции детских хир ургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ. -М., 4-5 декабря 2001. -С.66-67. 5. Lauwers М.Н., Vanlersberghe С., Camu F. Comparison of remifentanil and propofol infusions for sedation during regional anesthesia //Reg. Anesth. Pain Med. -1998. -Vol.23(1). -P.64-70. 6. Aldrete J.A., Kroulik D. A postanaesthetic recovery score //Anesth. Analg. -1970. -Vol.49. -P.924.