Спосіб анестезіологічного забезпечення операцій у важкообпечених

Спосіб анестезіологічного забезпечення операцій у важкообпечених, що включає внутрішньовенне знеболювання, інфузійну терапію і заготівлю аутокрові до операції, який відрізняється тим, що за 15-24 години до операції визначають інфікова ність крові, а за 3-10 годин до операції визначають рівень гемоглобіну, гематокриту і КІЛЬКІСТЬ еритроцитів, і при гемоглобіні не менше 110 г/л, гематокриті не менше 33 % і КІЛЬКОСТІ еритроцитів не менше 3,0 Т/л роблять ексфузію крові з вени хворого в об'ємі 3-5 мл/кг маси тіла і при відсутності інфікованості крові цільну аутокров поміщають у холодильник при температурі 4-5°С и вводять хворому штраопераційно внутрішньовенно крапельно, а при інфікованості крові її розділяють на плазму, що видаляють, і еритроцити, що ДВІЧІ відмивають 0,85-0,9 % розчином натрію хлориду і вводять хворому штраопераційно внутрішньовенно крапельно Винахід відноситься до медицини, конкретно до анестезіології й інтенсивної терапії, і може бути використане для лікування важкообпечених під час операції Багаторазові оперативні втручання у важкообпечених представляють серйозну проблему з позицій анестезіологічного забезпечення, тому що має місце сполучення декількох несприятливих факторів, які необхідно коригувати для успішного проведення оперативного втручання і подальшої реабілітації потерпілих Насамперед анестезюлогу необхідно забезпечити під час операції компенсацію масивної крововтрати, що супроводжує оперативне втручання (циркулярні розрізи, некректомія й ІНШІ) І складає в середньому від 300 до 450500мл (протягом однієї операції}, що вимагає корекції препаратами донорської крові, як правило від різних донорів, в обсязі 8-10мл/кг маси тіла хворого При цьому необхідно також враховувати багаторазовість (у середньому 6-7 разів) і частоту (кожні 24-72 години) оперативних втручань, тяжкість стану хворого, який переніс опіковий шок з його неминучим впливом на стан гомеостазу постраждалого (інфікування уражених тканин, анемія, зміна реактивності організму) Зазначені фактори диктують необхідність розробки такого анестезіологічного забезпечення, що включало б у себе корекцію зазначених негативних факторів ВІДОМІ способи анестезіологічного забезпечення в хворих з важкою термічною травмою, що включають поряд з інфузійно-трансфузійною терапією під час операції введення донорської крові і и компонентів, а також використання кровозамінників [1, 2] На негативні сторони переливання донорської крові стали звертати все більшу увагу в плані небезпеки передачі від донора різних інфекційних захворювань (ВІЛ, гепатотропні віруси, герпес- віруси, сифиліс), а також зміни різних імунологічних показників зниження ВІДПОВІДІ Тлімфоцитів на аллоантигени, зменшення активності цитотоксичних лімфоцитів, посилення Fas індукованого апоптозу лімфоцитів, що в сукупності приводить до розвитку имуносупресм і підвищенню ризику післяопераційних ускладнень Використання кровозамінників також має свої негативні сторони і протипоказання Усе це приводить до великого числа ускладнень і летальності важкообпечених після перенесених операцій у результаті порушення численних показників гомеостазу і складності їхньої корекції Зазначені недоліки частково усунуті у відомому способі анестезіологічного забезпечення операцій у хірургічній практиці, який обраний прототипом, тому що він є найбільш близьким до рішення, що заявляється [3] Відомий спосіб анестезіологічного забезпе ю 00 (О чення операцій у хірургічній практиці (прототип) включає додатково до инфузійної терапії проведення операції по заготівлі аутокрові в передопераційному періоді Для цього здійснюють заготівлю аутокрові за 3-5 днів до операції, для чого роблять ексфузію з вени хворого 250-500мл крові (3-5мл на кг маси тіла), зберігають и в холодильнику і переливають під час операції Перевагою способу-прототипу в порівнянні з іншими відомими способами анестезіологічного забезпечення операції є більш висока ефективність лікування Але застосування даної методики в важкообпечених, які оперуються багаторазово і часто (через 48-72 години), сполучено з відомими труднощями У результаті транслокацм мікрофлори відбувається контамінація (зараження) крові з розвитком бактериемм і сепсису, що підтверджено даними бактеріологічних досліджень вже на третю добу після травми в 20% ПОСІВІВ крові виявлена наявність Staph Aureus, E Coli, Strept EpidenTndis, тому в таких умовах ексфузія і тривале (3-5 діб) збереження аутокрові призводить до збільшення вже наявного внутрішньосудинного гемолізу аж до 2,2г/л, структурно-функціональних змін еритроцитарних мембран, що виявляється порушеннями їхньої проникності і сорбційної здатності аж до 5,4% і 6,7% ВІДПОВІДНО, викиду ЦИТОКІНІВ зі зруйнованих лейкоцитів Це визначає неспроможність киснетранспортної функції еритроцитів, токсичну дію вільного гемоглобіну, імунний дистрес, що робить недоцільним і навіть небезпечним застосування даної аутокрові в ході оперативного втручання В основу винаходу поставлена задача поліпшити якість анестезіологічного забезпечення важкообпечених під час операції шляхом пошуку інформативних показників гомеостазу, при використанні яких можливий диференційований ПІДХІД до корекції анемії, профілактиці гемічної гіпоксії й імунного дистрессу, зв'язаного з численними трансфузіями препаратів крові в період опікової хвороби, при збереженні власних ресурсів хворого При цьому значно підвищується ефективність лікування, тому що усувається небезпека ускладнень, пов'язаних із трансфузіями несумісних компонентів крові, посттрасфузійних гемолітичних реакцій, ризику алоімунізацм, передачі інфекційних захворювань, розвитку синдрому гомологічної крові і гострої легеневої недостатності, імунологічного конфлікту, зменшується дія таких факторів як гемоліз і токсичність, скорочується подальший розвиток пошкоджень внутрішніх органів і розвиток полюрганної недостатності При цьому забезпечується стимуляція еритропоезу, підвищення антианемічного, ефекту трансфузії за рахунок збереження життєздатності власних еритроцитів, заощадження ними функціональних властивостей, збільшення тривалості перебування і циркуляції їх у судинному руслі, швидке післяопераційне відновлення об'єму циркулюючої крові Має місце також і економічний ефект зменшення потреби забезпечення хірургічних оперативних утручань компонентами донорської крові і з'являється можливість зберегти и запаси для інших цілей Усі ЦІ фактори забезпечують належне анестезіологічне забезпечення при проведенні операцій в 62485 важкообпечених, що дозволяє при реалізації способу, що заявляється, знизити відсоток летальності з 13% до 7%, ліквідувати посттрансфузійні ускладнення (до 0%) Поставлена задача вирішується тим, що в способі анестезіологічного забезпечення операції, що заявляється, що включає внутрішньовенне знеболювання, інфузійну терапію і заготівлю аутокрові до операції, при цьому за 15-24 години до операції визначають інфікованість крові, а за 3-10 годин до операції визначають рівень гемоглобіну, гематокриту і КІЛЬКІСТЬ еритроцитів, і при гемоглобіні не менш 110г/л, гематокриті не менш 33% і КІЛЬКОСТІ еритроцитів не менш З.ОТ/л роблять ексфузію крові з вени хворого в об'ємі 3-5мл/кг маси тіла і при відсутності інфікованості крові цільну аутокровь поміщають у холодильник при температурі 4-5°С і вводять хворому штраопераційно внутрівенне крапельне, а при інфікованості крові її розділяють на плазму, що видаляють, і еритроцити, що ДВІЧІ відмивають 0,85-0,9% розчином натрію хлориду і уводять хворому штраопераційно внутрівенно крапельно Між сукупністю ознак винаходу і результатом, що досягається, існує причинно-наслідковий зв'язок Несподіваним виявилося, що забір крові перед операцією в цих важкообпечених хворих після перенесеного опікового шоку не приводить до погіршення контрольованих показників гомеостазу, таких як гемоглобін, гематокрит, еритроцити, сорбційна здатність і проникність мембран еритроцитів У той же час завчасна "заготівля" крові хворого і и наступне введення під час операції, що, як правило, супроводжується масивною крововтратою, дає можливість досить надійно забезпечити проведення анестезії, тобто забезпечити в якості трансфузійного середовища заготовлену аутокровь для корекції неминучої крововтрати під час операції, уникнути розвиток анемії і гемічної гіпоксії, що також веде до профілактики розвитку в наступному імунних порушень Дотепер не вирішені багато проблем знеболювання при багаторазових оперативних втручаннях у важкообпечених Особливостями перебігу опікової хвороби, що визначають необхідність оптимізацм анстезюлопчного забезпечення в комбустіології, є розвиток анемії унаслідок внутрішньосудинного гемолізу під час термічного впливу, скорочення термінів життєздатності еритроцитів на 70%, гноблення еритропоезу ендотоксинами в період токсемії і сепсису, а також у репід час зультаті крововтрати численних травматичних операцій, що складає 0,7-0,8мл/см2 ушкодженої поверхні шкіри При цьому для компенсації кисне-транспортної функції крові необхідні трансфузії донорської крові в об'ємі до 810мл/кг маси тіла хворого [1, 4] Приведені факти змушують прибігати до численних гемотрансфузій, що підвищує ризик виникнення посттрансфузіиних гемолітичних і негемолітичних реакцій, алоімунізацм, імунного диетресу, розвитку синдрому гомологічної крові, гострої легеневої недостатності, інфікування ВІЛ, гепатовірусами, цитомегаловірусами, парвовірусами й ш Шлях до рішення даної проблеми відкриває аутодонорство і використання в якості трансфузійного середовища під час операції - аутокрові Крім того, важливу роль відіграє також якісна характеристика аутокрові в плані її інфікованості хворому повертають цільну аутокров, якщо вона неінфікована, і тільки ВІДМИТІ еритроцити, якщо кров інфікована При цьому забезпечується детоксикаційний ефект, стимуляція еритропоезу, підвищення антианемічного ефекту за рахунок збереження життєздатності еритроцитів і їхніх функціональних властивостей, що підтверджено дослідженням до і після ексфузм сорбційної здатності (20,09±1,65% і 20,7±1,93% ВІДПОВІДНО) І проникності мембран еритроцитів (13,5±2,5% і 14,6±4,6% ВІДПОВІДНО), збільшення тривалості перебування і циркуляції в судинному руслі, швидке відновлення об'єму циркулюючої крові Усі перераховані вище причинно-наслідкові зв'язки дозволяють оптимізувати анестезіологічне забезпечення цієї важкої групи хворих для успішного проведення операцій, що веде до зниження післяопераційної летальності з 13% до 7%, скороченню числа ускладнень у виді анемії, гіпоксії, імунного дистресу з 5% до 0 При цьому припустимими рівнями контрольованих параметрів є гемоглобін не менш 110г/л, гематокрит не менш 33%, КІЛЬКІСТЬ еритроцитів не менш З.ОТ/л, що дозволяє забезпечити безпеку пацієнта під час ексфузм й у постексфузійному періоді, не порушує киснетранспортну функцію еритроцитів, не викликає зміни показників кислотно-основного стану [5] Однак, більшість оперативних втручань у важкообпечених проводиться в умовах бактеріемії і сепсису, що обмежує терміни збереження і можливості доцільного застосування ауто крові Тому, за 15-24 години до операції виробляється дослідження крові на стерильність, у випадку її неінфікованості аутокров уводять хворому під час операції, а якщо кров інфікована, то її розділяють на плазму, що видаляють і еритроцити, що відмивають 0,85-0,9% розчином натрію хлориду і уводять хворому під час операції Таким чином, обрані в способі, що заявляється, параметри - показники гемоглобіну, гематокриту, КІЛЬКІСТЬ еритроцитів є критеріями диференційованого підходу до вибору способу корекції анемії й об'єму циркулюючої крові під час операції, а дослідження інфікованості крові визначає подальшу тактику - уведення цільної аутокрові у випадку и неінфікованості, чи видалення плазми і уведення хворому тільки відмитих 0,85-0,9% розчином натрію хлориду аутоеритроцитів Цим досягається скорочення числа гемотрансфузійних ускладнень з 5% до 0 за рахунок повної імунологічної сумісності, зниження ризику зараження гемотрансмісивними інфекціями, зникнення ознобу і лихоманки в післяопераційному періоді, забезпечується збереження власних ресурсів організму хворого, досягається зниження летальності з 13% до 7%, забезпечується економічний ефект за рахунок скорочення використання препаратів донорської крові В Інституті невідкладної і відновної хірурги АМН України м Донецька спосіб, що заявляється, апробований на 28 важкообпечених хворих при 62485 проведенні в них операцій При цьому за 15-24 години до операції визначають інфікованість крові, а за 3-10 годин до операції визначають рівень гемоглобіну, гаматокриту і КІЛЬКІСТЬ еритроцитів, і при гемоглобіні не менш 110г/л, гематокриті не менш 33% і КІЛЬКОСТІ еритроцитів не менш 3,0Т/л роблять ексфузію крові з вени хворого в об'ємі 3-5мл/кг маси тіла і при відсутності інфікованості крові цільну аутокров поміщають у холодильник при температурі 4-5°С і уводять хворому штраопераційно внутрівенне крапельне, а при інфікованості крові її розділяють на плазму, що видаляють, а еритроцити, що ДВІЧІ відмивають 0,85-0,9% розчином натрію хлориду уводять хворому штраопераційно внутрівенне крапельно У таблиці приведені порівняльні дані про ефективність анестезіологічного забезпечення в важкообпечених ВІДПОВІДНО способу, що заявляється, і способу-прототипові Таблиця Порівняльна характеристика лікування хворих ВІДПОВІДНО способу, що заявляється, і способу прототипу № п/п Показники Спосіб, що заявляється Спосібпрототип 1 2 3 Число хворих (чол) Ускладнення (%) Летальність (%) 28 0 7 43 5 13 У групу порівняння з 43 чоловік увійшли важкообпечені пацієнти, що піддавалися оперативним утручанням у різні періоди опікової хвороби Хворих із групи порівняння лікували ВІДПОВІДНО способу-прототипові Аналіз результатів апробації способу, що заявляється, з визначенням рівня гемоглобіну, гематокриту й еритроцитів для забезпечення безпеки ексфузм і інфікованості крові з наступним уведенням цільної аутокрові у випадку и стерильності, чи тільки відмитих аутоеритроцитів у випадку інфікованості крові, показав значне поліпшення результатів інфузійно-трансфузійної терапії скорочення КІЛЬКОСТІ післяопераційних ознобу і лихоманки й інших посттрансфузійних ускладнень до 0%, а післяопераційної летальності до 7% Основними причинами отриманих позитивних результатів при застосуванні способу, що заявляється, є забезпечення детоксикаційного ефекту шляхом елімінації ендотоксинів з вилученою плазмою інфікованої крові, видалення патологічних субстратів ендотоксикоза, адсорбованих на поверхні еритроцитів шляхом їхнього відмивання фізіологічним розчином, чого не відбувається при застосуванні способу-прототипу Крім того, забезпечується повна імунологічна сумісність, знижується ризик зараження гемотрансмісивними інфекціями, досягається ресурсозберегаючі й економічні ефекти за рахунок зменшення застосування препаратів донорської крові [5,6] Інфікованість крові визначали шляхом фазовоконтрасної мікроскопи [7] Число еритроцитів крові, рівень гемоглобіну, гематокриту визначали за загальноприйнятою методикою [8] Розділення крові на еритроцити і плазму проводили в центрифузі "РС-6" [9] Спосіб, що заявляється, здійснюється таким чином При наявності показань до операції за 15-24 години до неї визначають Інфікованість крові А за 3-10 годин до операції визначають рівень гемоглобіну, гематокриту, КІЛЬКІСТЬ еритроцитів, і при рівні гемоглобіну не менш 110г/л, гематокриті не менш 33% і КІЛЬКОСТІ еритроцитів не менш З.ОТ/л роблять ексфузію аутокрові з вени хворого в об'ємі 3-5мл/кг маси тіла Кров поміщають у холодильник при температурі 4-5°С Операцію проводять під загальним знеболюванням з використанням каліпсолу в дозі 2мг/кг і фентаніла 0,005% у дозі 0,1мл/кг і обсягом інфузм 5-6мл/кг/год Крововтрата під час операції звичайно складала 300-450мл Для компенсації крововтрати хворому уводять внутрівенно крапельно попередньо заготовлену цільну аутокров, якщо вона стерильна Якщо ж кров інфікована, м розділяють на центрифузі "РС6" при 1900-2000об/хв протягом 12-15хв, плазму видаляють, еритроцити ДВІЧІ відмивають 0,85-0,9% розчином натрію хлориду, центрифугують при 1900-2000об/хв протягом 5-7хв і уводять хворому внутрівенно крапельно штраопераційно Конкретні приклади використання способу, що заявляється Приклад 1 Хворий Г історія хвороби №4463, 48 років, надійшов у відділення інтенсивної терапії з опіком полум'ям площею 50% поверхні тіла через добу після одержання опіку в стані опікового шоку Завдяки екстреній спеціалізованій інтенсивній терапії період опікового шоку завершився на 3 добу На 4 добу хворому показана некректомія, аутодермопластика За 15 годин до операції в хворого зроблений забір крові на інфікованість За 3 години до операції визначили рівень гемоглобіну - 122г/л, гематокриту - 38%, КІЛЬКІСТЬ еритроцитів - 3,7Т/л Некректомія планується на площі 4% поверхні тіла (720см) (18000см2х4%/100% =720см2) Визначили об'єм максимальної передбачуваної крововтрати 504мл (720см2 х0,7мл/см2=504мл) Зроблена ексфузія з вени хворого 240мл крові (вага хворого 80кг (Змл х 80кг=240 мл)) Кров помістили в холодильник при температурі 4°С Отримано ВІДПОВІДЬ аналізу крові на інфікованість - при фазовоконтрасній мікроскопи бактеріемія "0" балів - кров стерильна Операція некректомія з аутодермоп л астикою проводилася під загальним знеболюванням із застосуванням каліпсолу в дозі 160мг, фентанілу в дозі 8мл і 480мл глюкозо-солевих розчинів Інтраопераційна крововтрата - ЗООмл, що була відшкодована 240мл цільної аутокрові Повторний аналіз крові наступного дня після операції виявив зміст гемоглобіну 112г/л, гематокриту 36%, КІЛЬКІСТЬ еритроцитів 3,4Т/л Післяопераційний період протікав гладко, ознобу, лихоманки не відзначалося Покращилася лейкоцитарна формула збільшився абсолютний зміст лімфоцитів з 1,6517л перед операцією до 3,2Г/л у післяопераційному періоді, знизився лейкоцитоз з 2617л до 16,1 Г/л, лейкоцитарний індекс інтоксикації знизився з 9,6 до 3,4 Стан хворого поступово поліпшувався, на 3 добу після операції 62485 8 хворий для подальшого лікування переведений в опікове відділення Приклад 2 Хворий П , історія хвороби № 9164, 27 років, надійшов у відділення інтенсивної терапії через 9 годин після опіку 60% поверхні тіла в стані опікового шоку Завдяки екстреній спеціалізованій інтенсивній терапії період опікового шоку завершився через 48 годин На 3 добу хворому показана рання некректомія, ксенопластика За 24 години до операції узятий аналіз крові на інфікованість За 10 годин до операції рівень гемоглобіну 141 г/л, гематокриту 40%, КІЛЬКІСТЬ еритроцитів 4,23Т/л Некректомія планується на площі 5% поверхні тіла 2 2 (950см ) (19000см х 5%/100%=950см ) Визначили об'єм максимальної передбачуваної крововтрати 2 2 665мл (950см х 0,7мл/см =665мл) Проведена ексфузія крові з вени хворого в об'ємі 450мл (вага хворого 90 кг (5мл х 90кг = 450мл) ВІДПОВІДЬ аналізу крові на інфікованість - при фазовоконтрасній мікроскопи бактеріемія 2 бали - кров інфікована Кров розділена на ценрифузі "РС-6", при 1900об/хв протягом 12хв, плазма вилучена, аутоеритроцити ДВІЧІ ВІДМИТІ 0,9% розчином натрію хлориду, центрифуговані при 1900об/хв протягом 7хв, поміщені в холодильник при температурі 5°С Некректомія з ксенопластпкою зроблена під загальним знеболюванням із застосуванням каліпсолу 180мг, фентанілу 8мл 0,005% розчину і інфузійних глюкозо-солевих розчинів в об'ємі 540мл Крововтрата під час операції склала 350мл, що була відшкодована 200мл відмитих аутоеритроцитів Повторний аналіз крові виявив зміст гемоглобіну 112г/л, гематокрит 36%, КІЛЬКІСТЬ еритроцитів 3,4Т/л Післяопераційний період протікав гладко, ознобу, лихоманки не відзначалося Покращилася лейкоцитарна формула збільшився зміст лімфоцитів з 2,01 Г/л перед операцією до 3,1517л у післяопераційному періоді, знизився лейкоцитоз з 21 Г/л до 17,9Г/л, лейкоцитарний індекс інтоксикації знизився з 8,5 до 4,2 Стан хворого поступово поліпшувався, на 4 добу після операції хворий для подальшого лікування переведений в опікове відділення Література 1 Степанова Н А и соавт Анестезиологическое пособие у детей с тяжелой термической травмой Матеріали наукової конференції "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проведеної в рамках міжнародного форуму "Человек и травма" Нижній Новгород -2001 -С 60-61 2 Степанова НА и соавт - Инфузионнотрансфузионная терапия во время операций у детей с тяжелой термической травмой "Актуальные проблемы термической травмы" Матеріали міжнародної конференції, присвяченої 70-річчю НДІ швидкої допомоги їм І І Джанелідзе і 55-річчю опікового центра Санкт-Петербург - 2002 - С 381-382 3 Чанчиев З М с соавт Показания и противопоказания для аутогемотрансфузии в хирургической практике Проблемы гематологии и переливания крови -2000 - № 2 -С -41-42 4 Долгопалов И И , Кривогубенко С А Обоснование гемотранс4)узий при ожоговой болезни Матеріали міжнародної конференції, присвяченої 70-річчю НДІ швидкої допомоги їм И И Джанелид 9 62485 10 зе і 55-річчю опікового центра Санкт-Петербург 63-64 2002 - С 141-142 8 Ронин В С Старобинец Г Л Руководство к 5 Воробьев А И из соавт Острая массивная практическим занятиям по методам клинических кровопотеря Гэотар Мед Москва-200] -С -148 лабораторных исследований Москва 1989 - С 6 Cohen J А , Brecher M Penoperative autolo155-166,190 7 gous blood donation benefit or detriment A mathe9 Воробьев П А Прерывистый лечебный matical analysis Transfusion 1995, 35 640-4 плазмаферез// Практич руководство для врачей 7 Борисов Л Б Медицинская микробиология, и медицинский сестер "Ньюдиамедат" - Москва вирусология, иммунология Москва -2002 -С 43, 1998 -С 195 Комп'ютерна верстка С Волобуев Підписано до друку 06 10 2003 Тираж 39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна