Спосіб оцінки тяжкості стану хворих на хірургічний сепсис

Винахід відноситься до медицини, а саме - до хірургії і може бути використаний для оцінки важкості стану хворих на хірургічний сепсис та контролю ефективності їх лікування. На сьогоднішній день не існує жодної методики для оцінки важкості стану конкретного хворого на хірургічний сепсис із достатньою прогностичною цінністю. Відома шкала для визначення важкості стану при гострих та хронічних захворюваннях - APACHE II, створена W. Knaus у 1985 році, яка вважається "золотим стандартом" у США. Оцінка стану хворого за цією шкалою визначається сумою балів трьох її складових частин: оцінка фізіологічних параметрів (в балах оцінюється 12 параметрів), оцінка віку та наявність супутніх захворювань [Е.Б. Гельфанд и соавт. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. Анестезиология и реаниматология. №3 2000. с.29-33]. Цей спосіб застосовується у хворих із найрізноманітнішою хірургічною патологією, але, у зв'язку з його універсальністю, недостатньо точно оцінює стан конкретного хворого, у тому числі і при хірургічному сепсисі. Відома також модифікація даного способу, що являє собою аналог шкали APACHE II зі зменшеною кількістю критеріїв, відома під назвою SAPS (спрощена шкала оцінки гострих фізіологічних відхилень) [Е.Б. Гельфанд и соавт. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. Анестезиология и реаниматология. №3 2000. с.29-33]. Зменшення кількості критеріїв, за твердженням авторів системи, не привело до зниження її прогностичної цінності. Але цей спосіб має ті ж недоліки, що й попередній. Крім того, як і в попередньому способі, прогностична цінність шкали SAPS різко знижується при зменшенні об'єму вибірки, що не дає можливості застосовувати її щодо конкретного хворого. Відомий спосіб оцінки важкості стану хворих на сепсис за допомогою шкали SOFA [А.П. Гринев. Перитонит. Киев. 2000 г. с.163], створеної J. Vincent та ін. Вона прийнята Європейським товариством інтенсивної терапії в Парижі у 1994 році і оцінює шість показників в балах (PaO2/FiO2, кількість тромбоцитів периферичної крові, загального білірубіну, креатиніну сироватки крові, рівень систолічного артеріального тиску та кількість симпатоміметиків для його корекції, рівень свідомості за шкалою Глазго). Кінцевий результат відображає важкість стану пацієнта пропорційно сумі отриманих балів. Останній спосіб за суттю і отриманими результатами (прогностичною цінністю) є найближчим до того, що заявляється, і може бути обраний за прототип. Основним недоліком цього способу є те, що обрані критерії не є достатньо специфічними для хірургічного сепсису і не можуть об'єктивно відобразити рівень дисфункції органів та систем при даному захворюванні, перебіг якого характеризується значним поліморфізмом. У зв'язку з цим сформульовано задачу винаходу: підвищення інформативності та прогностичної цінності шкали оцінки важкості стану хворих на хірургічний сепсис із адекватним висвітленням ступеню дисфункції життєво важливих органів та систем. Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі, що включає визначення білірубіну, креатиніну сироватки крові, рівень систолічного артеріального тиску, рівень свідомості за шкалою Глазго, згідно з винаходом, додатково визначають температуру тіла, частоту пульсу та дихальних рухів, погодинний діурез, кількість лейкоцитів та лімфоцитів периферичної крові, рівень сечовини та молекул середньої маси, активність АсАт, АлАт сироватки крові, локалізацію вогнища гною (шкіра та м'які тканини, сечовидільна система, черевна чи грудна порожнина), встановлюють вік хворого, розраховують лейкоцитарний індекс інтоксикації за Кальф-Каліфом із наступною оцінкою кожного показника в балах та відображенням важкості стану пацієнта пропорційно сумі отриманих балів. Ефективність даного способу зумовлена тим, що з його допомогою вдається більш точно оцінити ступінь порушення функції життєво-важливих органів та систем за рахунок більш детального та систематизованого аналізу показників, характерних саме для хірургічного сепсису. Спосіб виконують таким чином. При надходженні хворого до стаціонару та клініко-анамнестичної верифікації діагнозу "хірургічний сепсис" у хворого визначають рівень свідомості за шкалою Глазго, вік, температуру тіла, частоту пульсу та дихальних рухів, рівень систолічного артеріального тиску, погодинний діурез, кількість лейкоцитів та лімфоцитів периферичної крові, рівень молекул середньої маси, креатиніну, сечовини, загального білірубіну, активність АсАт, АлАт сироватки крові, розраховують лейкоцитарний індекс інтоксикації за КальфКаліфом, встановлюють локалізацію вогнища гною (шкіра та м'які тканини, сечовидільна система, черевна чи грудна порожнина). Кожний показник порівнюють із нормальним значенням, та пропорційно ступеню його відхилення, присвоюють певну кількість балів (Табл.1). Таблиця 1 РІВЕНЬ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ МСМ ЛІІ Лейкоцитоз Лімфоцити Норма - 0 0,243 0,5 4,5-8,5 19,0-37,0 1 0,250-0,300 0,5-1,0 9,5-12,5 10-19; 37-42 2 0,310-0,450 1-1,5 12,5-18,5 8-9; 42-52 3 >0,450 >1,5 >18,5 55 ГОСТРІ ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ Креатинін мкмоль/л Сечовина ммоль/л Норма - 0 0,6-1,4 2,5-8,5 1 1,5-1,9 9,5-12,5 2 0,2-3,4 12,5-20,5 3 >3,4 >20,5 Загальний білірубін ммоль/л AcAT ммоль/л АлАт ммоль/л 12-20 0,1-0,45 0,1-0,65 25-30 0,50-1,2 0,70-1,5 31-50 1,3-1,5 1,6-2,0 >50 >1,5 >2,0 КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ АТ/сист Пульс ЧДР Температура Погодинний діурез 3 39,0 >100 Локалізація гнійного вогнища/бали Шкіра та м'які тканини - 1 Сечовидільна система - 2 Черевна порожнина - 3 Грудна порожнина - 2 Після цього підставляють отримані дані до відповідних граф шкали та підраховують кількість балів по величині їх відхилення. Якщо кількість балів складає 24 - 30 то стан хворого оцінюють як середньої важкості, якщо 31 - 37- тяжкий, якщо більше 37 - вкрай тяжкий. Межі значень показників, які дозволяють присвоїти їм певну кількість балів, були отримані експериментальним шляхом на основі ретроспективного аналізу 250 історій хвороб хворих на хірургічний сепсис і визначення довірчих інтервалів значень кожного показника (відповідно до кількості градацій) із коефіцієнтом значущості (Р) не більше за 0,05, тобто не менше ніж у 95% хворих із певним ступенем важкості величина певного показника знаходилася у визначених межах. Групи хворих за важкістю стану були співставні за віком, статтю та кількістю хворих, а репрезентативність даної вибірки підтверджується прямопропорційною залежністю рівня летальності та важкості стану від тривалості хвороби на момент госпіталізації та хірургічного лікування. Клінічний приклад способу. Хворий Кадурін А.С., 18 років, історія хвороби №2482 потрапив у хірургічне відділення зі скаргами на біль у нижніх відділах живота, підвищення температури тіла до 39°С, озноб, головний біль, нудоту. На підставі клініко-анамнестичних даних був встановлений діагноз "Абсцес черевної порожнини. Перитоніт" та було виконано оперативне втручання: санація та дренування абсцесу, черевної порожнини. Післяопераційний діагноз "Абсцес черевної порожнини, що розкрився самостійно. Дифузний перитоніт. Абдомінальний сепсис" був підтверджений бактеріологічне - в крові виявлено епідермальний стафілокок. Обстеження хворого дало такі результати (Табл.2): Талиця 2 Показник рівень свідомості за шкалою Глазго вік хворого температура тіла частота пульсу частота дихальних рухів рівень систолічного артеріального тиску погодинний діурез кількість лейкоцитів, лімфоцитів периферичної крові молекули середньої маси Креатинін сечовина загальний білірубін активність АсАт, АлАт сироватки крові лейкоцитарний індекс інтоксикації за Кальф-Каліфом локалізація вогнища гною Характеристика приглушення 18 39,1 116 32 160 90 16 9 0,27 1,7 10,4 26 0,7 0,8 1,5 черевна порожнина Бали 1 0 3 3 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 3 Після підрахунку отримали результат - 27 балів, на підставі чого стан хворого був оцінений як середньої важкості. На 14-й день хворий виписаний з лікарні у задовільному стані, скарг не було.