Спосіб прогнозування нпг-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом

Спосіб прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом, включаючий допплерометрію кровообігу маткових і артерій пуповини •та визначення коефіцієнту ризику розвитку НПГгестозу, який відрізняється тим, що додатково здійснюють допплерометрію ниркового кровообігу, а коефіцієнт ризику НПГ-гестозу визначають за допомогою математичної моделі: СДС мл + 0,51 х 1 СДС МАн сдсАП СДС АПн де К - коефіцієнт ризику НПГ; СДСНА - середнє СДС ниркових артерій (правої та лівої), ' СДСНАН - нормальне СДС ниркових артерій; . СДСМА - середнє СДС маткових артерій (правої та лівої); СДСМАН - нормальне СДС маткових артерій; СДСдп - середнє СДС артерій пуповини (правої та лівої); СДСАПН - нормальне СДС артерій пуповини та при відповідності значення коефіцієнту 0,000,14 прогнозують незначний ризик, 0,14-0,30 - підвищений ризик, 0,30 та вище - високий ризик виникнення НПГ-гестозу. Винахід відноситься до медицини, а саме до діагностики, і може бути використаним в акушерстві та гінекології. НПГ-гестоз (набряки, протеїнурія, гіпертензія - гестоз) є одним з найбільш загрозливих ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, займаючи значне місце в структурі материнської та перинатальної патології та смертності. У теперішній час НПГ-гестоз виникає у 6-12% здорових вагітних та у 20 - 40% вагітних, які мають екстрагенітальну патологію. Поряд із цим, встановлено, що й при сприятливому перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок з НПГ-гестозом відстежувались остаточні ураження органів і систем матері та плоду Можливість боротьби з даним ускладненням у більшості випадків залежить від розробки нових і удосконалення існуючих способів ранньої діагностики захворювання, профілактики та ефективності лікування в критичні терміни, тобто в період переходу від норми до патології. Існує понад 100 клінічних, біохімічних, функціональних, біофізичних тестів для прогнозування НПГ-гестозу, деякі з них використовуються з 12-16 тижнів вагітності, а решта - є нефункційноздатною та відбиває здебільшого гетерогенність популяційних досліджень, які можливо порівняти по «чутливості» та «специфічності», що характеризують їх, і є значущими критеріями вірогідності отримання кінцевого діагностичного результату Чутливість уявляє співвідношення числа позитивних результатів до загально» кількості хворих, а специфічність - співвідношення числа негативних результатів до кількості хворих без даного захворювання. N.E. Fallis і H.G. Langford показали, що для першоваптних жінок з «токсемією» у \\\ триместрі притаманно підвищення артеріального тиску (AT) з ранніх термінів вагітності [12]. J.M. Moutquin з співавторами [14] здійснив обстеження біля 1000 вагітних, яким регулярно з 9-12 неділі вагітності вимірювали AT, було встановлено, що вагітні, у яких у пізньому періоді розвивався НПГ-гестоз, мали більш високий середній систоличний та діастоличний тиск у І триместрі, у порівнянні з вагітними, у котрих не було відзначено ознак гіпертензії. В праці Е.М. Page, R. Cristianson відзначено, що при 90 мм рт ст чутливість по відношенню до розвитку НПГгестозу коливається між 8 і 82 % (у середньому 63 %), а специфічність складає приблизно 87 %, при діастоличному AT біля 85 мм ртст - чутливість збільшується у середньому до 67%, а специфічність дорівнює 79% [15] Як свідчать роботи вказаних авторів, зростання AT у І і II триместрах мало важливе значення в прогнозуванні ппертензивних ускладнень вагітності Але прогнозування НПГ-гестозу по ЗМІНІ значення AT у другому триместрі ненадійно бо характеризується помітним зниженням показників між 14 та 22 неділями вагітності [7] Деяке підвищення значень чутливості та специфічності досягнуто за способом прогнозування, що передбачав визначення реакції на анпотензин-ІІ Наприклад, N F Gant з співавторами встановив що першоваптні, у яких розвинувся НПГгестоз мали підвищену чутливість до анпотензину-ІІ у 28-32 тижні вагітності Так, при дозі 8 мкг/кГ/хвил, тест мав чутливість 75 % та специфічність 87 % [13] Але відносно тривала інфузія анпотензину-ІІ (60-90 хвилин), технічні складнощі розрахунка дози, інформують про те, що даний метод не може бути рекомендованим, як скринінговий тест в рутинній пренатальній діагностиці Цей спосіб діагностики може бути корисним лише в дослідженнях, що стосуються ідентифікації груп жінок з високим або низьким ризиком розвитку НПГ-гестозу [10] М Н Rodnques з співавторами запропонував досліджувати сечу на наявність мікроальбуміну та визначати співвідношення кальцію до креатиніну При цьому ПТ розвивався у 83 % жінок з високою мікроальбумінією (11 мкг/мл) та малим значенням співвідношення кальцій/креатинін (біля 0,04 і менше) [16] Тест «кальцій/креатинін» мав чутливість 70 %, специфічність - 95 %, що декілька краще за попередні результати Проте, багатьма вченими було доказано, що позитивної кореляції між ппокальційурією та розвитком НПГ-гестозу не існує [17] За аналогією заявником були вивчені діагностичні дані, що отримувалися за контролем сивороточної сечової кислоти, фібронектину, як плазменого глікопротеїну, та деяких біохімічних показників крові тощо Визначена чутливість по двом першим тестам складала 42 і 87 %, а специфічність близько 81 і 93 %, ВІДПОВІДНО [10,11] Поглиблення аналізу останніх результатів показало, що використання запропонованих спо К = 1,65 х 1 СДС НА сдс НАм + 1,39х де К - коефіцієнт ризику НПГ, СДСНА - середнє СДС ниркових артерій (правої та лівої), СДСНАН - нормальне СДС ниркових артерій, СДСМА - середнє СДС маткових артерій (правої та лівої). СДСМАН - нормальне СДС маткових артерій, СДСдл - середнє СДС артерій пуповини (правої та лівої"), СДСАГЫ - нормальне СДС артерій пуповини, собів є недоцільним По-перше, вони характеризуються ще не зовсім вірогідними показниками, по-друге, - трудоємнютю, нестабільністю результатів, по третє, - підлягають вживанню лише на ступені першоваптності а діагностичні заходи, що пов'язані з аналізом біохімічних показників крові супроводжуються травматичністю, у зв'язку з забором крові на аналіз Заявник вважає, що загальною причиною отримання не досить значного технічного результату у ВІДОМИХ способах тестування, є низькі рівні значень чутливості та специфічності Найбільш приближеним до технічної суттєвості об'єкта, про який йдеться, й результату, що досягається, по максимальній КІЛЬКОСТІ суттєвих прикмет є спосіб прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом, включаючий допплерометрію швидкості кровообігу у маткових артеріях і артеріях пуповини та визначення коефіцієнту ризику розвитку НПГ-гестозу [9] Допплерометрія на сучасному рівні розвитку техніки є найбільш прогресуючим діагностичним засобом і набула розповсюдження завдяки високої точності та вірогідності отримання діагностичних показників, їх стабільності, характеризується простотою, оперативністю, надійністю даних, атравматичністю здійснення, може бути використаною для здійснення скринінгових тестів в рутинній пренатальній діагностиці за відсутністю недоліків, що притаманні вище розглянутим методам, тощо Але допплерометрія лише маткових артерій і артерій пуповини недостатньо точно визначає виникнення НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом і надає низьку чутливість при високій специфічності оціночних критеріїв, що стримує підвищення точності прогнозу В основу вдосконалення відомого способу прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом поставлена задача шляхом піднесення чутливості та специфічності підвищити точність прогнозу Означений технічний результат при здійсненні винаходу досягається тим, що у відомому способі прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом, включаючому допплерометрію кровообігу маткових артерій, артерій пуповини та визначення коефіцієнту ризику розвитку НПГ-гестозу, особливість полягає в тому, що додатково здійснюють допплерометрію ниркового кровоб»гу, а коефіцієнт ризику розвитку ПНГ- гестозу визначають за допомогою математичної моделі СДС Ш СДС МАн + 0,51х 1 СДС СДС лп АПн та при ВІДПОВІДНОСТІ значення коефіцієнту 0,000,14 прогнозують незначний ризик, 0,14-0,30 - підвищений ризик, 0,30 та вище - високий ризик виникнення НПГ-гестозу Причинно-наслідковий зв'язок сукупності заявлених відзнак з зазначеним вище технічним результатом полягає у тому, що показники допплерометрм ниркового кровообігу забезпечують високу чутливість, але низьку специфічність, а показники маткового та пуповинного кровообігу, як вже 35142 підкреслено, - низьку чутливість та високу специфічність Використання показників цих груп дає суттєве покращення результатів прогнозування у відношенні обох параметрів, а саме, підвищує точність прогнозу Для досягнення означеного технічного результату заявник використав ультразвуковий апарат складного сканування "Combizon-250" (Австрія) обладнаний дуплексним імпульсним допплеровським блоком "Doppler-ЗОО" також є можливість використання аналогічної ультразвукової апаратури КІЛЬКІСНИЙ І ЯКІСНИЙ аналіз доплеровських спектрограм здійснювався за рекомендаціями Л Б Маркіна та співавт ,1993 [1] При цьому заявником були застосовані 3 основних показника систоло-діастоличне співвідношення (СДС) ниркових, маткових та пуловинних артерій, як такі, що кзють найсильніший зв'язок з розвитком НПГ-гестозу (таблиця 1) По-перше (по тетрахоричному показнику зв'язку (Т)) визначено що результати комплексної допплерометрн ниркових, маткових артерій та артерій пуповини мають сильний зв'язок з виникненням НПГ-гестозу для результатів зміни пульсаційного індексу ПІ (Т=0 47), для зміни індексу резистентності IP (Т=0,42), для зміни СДС (Т=0,49), для зниження мінімальної швидкості (Т=0,30), для зниження об'ємної швидкості (Т=0 ЗО), для підвищення СДС в маткових артеріях (Т=0 89), для підвищення СДС в артеріях пуповини (Т= 0,73), всі коефіцієнти вірогідні Отже, сукупність заявлених відзнак є істотною, бо має причинно-наслідковий зв'язок з технічним результатом, що заявляється Додатковими перевагами винаходу, що пропонується, над відомими об'єктами аналогічного функціонального призначення є зменшення витрат коштів і часу на проведення комплексного допплерометричного дослідження кровообігу в ниркових, маткових артеріях та артеріях пуповини, на стандартні клініко-лабораторні дослідження при гестаційному пієлонефриті ВІДОМОСТІ, ЩО підтверджують можливість досягнення означеного технічного результату, полягають у наступному Суттєвість винаходу ілюструється оціночною карткою розвитку ускладнень перебігу вагітності і пологів при пієлонефриті у вагітних - фіг 1, графічними матеріалами на яких надані взаємозв'язок СДС ниркових артерій та ускладнення вагітності НПГ-гестозом - фіг 2, взаємозв'язок СДС маткових артерій та ускладнення вагітності НПГ-гестозом фіг 3, взаємозв'язок СДС артерій пуповини та ускладнення вагітності - фіг 4, взаємозв'язок коефіцієнту ризику та реальними частотами розвитку НПГ-гестозом - фіг 5 Для експериментальної перевірки технічного результату, що заявляється, у якості первинного матеріалу використовувались результати КЛІНІКОлабораторного обстеження 145 вагітних, а також історії їх пологів 107 підконтрольних осіб мали пієлонефрит під час вагітності, а 38 були здоровими Із-за великої КІЛЬКОСТІ первинного матеріалу і складності обчислення даних прогнозування проводилось з використанням ЕОМ за допомогою програми, написаної для цієї задачи на Visual Basic з використанням можливостей Microsoft Excel 97 Програма має декілька складових частин блок накопичування первинного матеріалу (навчаюча виборка), блок аналізу ваг симптомів, та блок прогнозування Вона реалізована з використанням стандартного інтерфейсу Windows 95 і виводить результати прогнозування на монітор або принтер Для дослідження і формалізації перебігу та виходів вагітності та пологів у жінок, здорових або хворих на пієлонефрит, була розроблена картка, що містить основні анамнестичні, КЛІНІЧНІ дані, а також дані додаткового дослідження (фіг 1) В якості чинників ризику оцінювалося 70 анамнестичних КЛІНІЧНИХ показників, а також дані допплерометричного дослідження Так як статистична картка призначена переважно для широкого використання в КЛІНІЧНІЙ практиці для зручності практичних лікарів більшість параметрів була надана у вигляді варіантів ВІДПОВІДІ на певні питання Таким чином, всі ВХІДНІ параметри були по суті непараметричними 3 іншого боку, виходи вагітності теж є непараметричними даними (окрім оцінки стану плоду за шкалою Апгар) Внаслідок цього, для оцінки зв'язку між чинниками ризику і виходами використовувались непараметричні критерії зв'язку Вплив чинників ризику на ГІПОКСІЮ плоду і, внаслідок цього - на стан новонародженого, що визначається за шкалою Апгар, оцінювався по середнім значенням балу оцінки новонароджених за цією шкалою серед КЛІНІЧНИХ випадків з наявністю даного чинника ризику та без нього Для виявлення прогностично» значеності факторів ризику та симптомів гестаційного пієлонефриту використовувались непараметричні критерії зв'язку коефіцієнти асоціації (гА) \ спряженості (К) Для оцінки зв'язку між якісними критеріями, кожний з яких може приймати тільки 2 значення (так або ні), застосовувався коефіцієнт асоціації (гд), або тетрахоричний показник зв'язку, що обчислювався за формулою ad-bc де а, Ь, с, d - ВІДПОВІДНО КІЛЬКІСТЬ випадків типу Значення коефіцієнту асоціації визначалася з використанням критерію к 2 Нульова гіпотеза про те, що генеральний показник коефіцієнту асоціації дорівнює нулю, відхилялась якщо к 2 * п гд* пе= ревищував або дорівнював критичному значенню к 2 ^ для прийнятого рівня значимості а=0,95 й числа ступенів свободи п Для оцінки зв'язку між параметрами, що мають 3 та більше градацій, застосовувався коефіцієнт взаємної спряженості (поліхоричний показник зв'язку), у модифікації Чупрова А А [2] Коефіцієнт взаємної спряженості (К) обчислювався за формулою К -• * де Пх, л у - чисельність груп в рядках та стовбцях багатопольної таблиці (тобто КІЛЬКІСТЬ градацій, які приймає дана якісна величина), 35142 - величина, що обчислюється за форму лою 2 <p = V / 2 1 (2) де fxy - частоти в клітинах многопольної кореляційної таблиці, Efx і I f y - сума частот по рядкам і стовбцям тієї ж таблиці Оцінка значимості коефіцієнту спряженості (К), як і коефіцієнту асоціації (гд), здійснювалась за допомогою критерію к 2 Нульова гіпотеза вважалась спростованою, якщо к*ф =N p2 досягала критичного значення к2»» для прийнятого рівня значимості а=0,95 і числа ступенів свободи N= =(пх-1)(пу-1)[1] Результати аналізу значимості факторів ризику та симптомів наведені у таблиці 1 Для характеристики ефективності прогнозування використовувались величини чутливість (відношення дійсно позитивних результатів до загальної КІЛЬКОСТІ ускладнень), специфічність (відношення дійсно негативних результатів до загального числа ваптних без розвитку ускладнень), відсоток вірних прогнозів (співпадаючий прогноз та реальні ускладнення) Ефективним прогнозування вважалось, якщо чутливість та специфічність дорівнювала або перевищувала 70%, (вважаючи дію факторів, що не можуть бути оцінені) Для прогнозування НПГ-гестозу за даними комплексної допплерометрп ниркового, маткового та пуповинного кровообігу виконувався ряд послідовних дій Визначався взаємозв'язок долплерометричних індексів (СДС) з виникненням НПГгестозу Так як нормальні значення результатів допплерометрп змінюються з терміном ваптності, то для оцінки їх впливу доцільно використовувати не самі значення цих індексів, а їх співвідношення до верхньої межі норми, при цьому слід вживати значення СДС ниркових артерій за даними Храмової Л С [6, 5], а значення СДС для маткових та пуповинних артерій - за даними Стрижакова А Н , Буніна А Т , Медведева М В , [4], (таблиця 2) Для визначення впливу змін допплерометричних індексів на вірогідність ускладнення ваптності НПГ-гестозу досліджуєма група ранжирувалася по значенням відношення цих індексів до їх норми з шагом 0,1 та визначалися частоти виникнення НПГ-гестозу для кожного значення цього відношення При визначенні впливу змін СДС ниркових артерій у більшості пацієнтів його відношення до нормального значення коливалося в межах від 0,8 до 1,4 Вірогідність розвитку НПГ у залеж К = 1,65 х 1 СДС НА СДС НАи + 1,39х де К - коефіцієнт ризику виникнення НПГ, СДСНА - середнє СДС ниркових артерій (правої та лівої), СДСНАН - нормальне СДС ниркових артерій, ності від цього відношення надано на фіг 2 СДС маткових артерій коливалося сильніше, у більшості пацієнтів відношення до норми дорівнювало 0,71,7 Вірогідність розвитку НПГ у залежності від змін СДС маткових артерій представлено на фіг З Відношення СДС артерій пуповини до його нормального значення знаходилося в межах 0,7-1,5 Вірогідність розвитку НПГ-гестозу надана на фіг 4 Як свідчать фіг 2-4, зміни допплерометричних індексів суттєво впливають на виникнення НПГ-гестозу При цьому найменша вірогідність розвитку НПГ-гестозу відмічається у ваптних, значення індексів котрих наближається до норми При їх збільшенні або зменшенні ризик розвитку НПГ-гестозу збільшується Слід відзначити, що для СДС ниркових та маткових артерій ризик розвитку НПГ-гестозу при підвищенні його вище норми зростає майже ЛІНІЙНО, а для артерій пуповини навіть незначне підвищення його вище норми (на 10%) визначає високий ризик розвитку НПГ-гестозу, що при подальшому підвищенні СДС вже не збільшується Таким чином, залежність вірогідності розвитку НПГ-гестозу від змін допплерометричних показників має нелінійний вигляд Але, якщо взяти замість відношення цих показників до норми модуль відхилення цих показників від норми, існує можливість наближення цієї залежності до лінійної Для кількісної оцінки ступеню впливу допплерометричних показників на вірогідність виникнення НПГ-гестозу заявником розраховані коефіцієнти кореляції Пірсона між значеннями абсолютного процентного відхилення цих показників від норми та частотами розвитку НПГ у ваптних за таким відхиленням Крайні значення відхилення, що мали декілька вагітних, не враховувалися Коефіці€нти кореляції дорівнювали 0,89 для ниркових, 0,86 для маткових та 0,76 для пуповинних артерій, що вказує на сильний позитивний зв'язок змін допплерометричних індексів з вірогідністю розвитку НПГ та інформує про ефективне наближення цієї залежності до лінійної Всі коефіцієнти вірогідні на рівні р0,01 Значення коефіцієнту для- СДС артерій пуповини було меншим, що пов'язано з більш високим відхиленням кривої залежності від прямої (фіг 4) На основі одержаних індексів розраховані коефіцієнти лінійної регресії, що дорівнюють 1,65 для СДС ниркових, 1,39 для СДС маткових та 0,51 для СДС пуповинних артерій Таким чином, множення значення абсолютного відхилення допплерометричних показників до їх нормальних значень на ці коефіцієнти прямо пропорційне вірогідності розвитку гестозу у групі, що досліджувалася, а ризик розвитку НПГ-гестозу можливо оцінити за допомогою наступної математичної моделі СДС ш + 0,51 х СДС МАн СДС АП СДС АПн СДСМА - середнє СДС маткових артерій (правої та лівої), СДСМАН - нормальне СДС маткових артерій, ^СДСАП - середнє СДС артерій пуповини (правої та лівої). 35142 СДСдпн - нормальне СДС артерій пуповини Для визначення критичного значення розробленого коефіцієнта, а також для перевірки його прогностичного значення експериментальні дані (допплерометричні обстеження 85 вагітних з визначенням коефіцієнту, ризику виникнення НПГ-гестозу і результати прогнозування) були обговорені з фахівцями Коефіцієнт кореляції між значенням коефіцієнту ризику та ризиком розвитку гестозу склав 0,94 Залежність реальних частот розвитку гестозу при ранжируванні досліджуємо групи за значенням обчисленого індексу проілюстровано на фіг 6 Межі ранжирування були обрані так, що у кожній градації знаходилося достатнє число випадків Проаналізувавши зростання частоти розвитку гестозу вагітних зі зростанням цього коефіцієнту, було встановлено рівним 0,14 його критичне значення для ризику розвитку гестозу, що перевищує 40% При цьому чутливість методу дорівнює 80% Градації ризику розвитку НПГ за пропозицією заявника мають наступні значення значення коефіцієнту 0,00-0,14 - ризик незначний (до 40%), значення коефіцієнту 0,14-0,30 - ризик підвищений (40-80%), значення коефіцієнту 0,30 та вище - ризик високий ( 80 %) Таким чином, чутливість даного методу дорівнює 80%, обчислена специфічність - 76%, вірогідність безпомилкового прогнозу в досліджуємій групі - 78% К = 1,65 х 1 сдс СДС НА 1,39х і НАм При порівнянні запронованого об'єкта аі способом прогнозування, запропонованим D I Arduini та співавторами, що містить обстеження вагітних групи ризику до розвитку пізнього токсикозу та визначення резистентності у матково-плацентарних судинах [9], виділяються більш значна чутливість (на 16 4%) та специфічність*(на 8,2%), що інформує про наявність загальної ЦІННОСТІ запропонованого способу Слід відзначити, що зниження специфічності методу призводить до підвищення випадків пперпрогнозування, що не має такого значення, як значне зниження ппопрогнозування • Приклад 1 Першоваптна Р Діагноз вагітність 27 тижнів Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровообігу в обох маткових артеріях Допплерометричні показники СДС правої маткової артерії - 1,79, СДС лівої маткової артерії - 1,81 Середнє значення дорівнює 1,80 (нормальне значення -1,81) - Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох артеріях пуповини Допплерометричні показники СДС правої артерії пуповини - 3,1, СДС лівої артерії пуповини - 3,2 Середнє значення - 3,15 (нормальне значення 3,20) Проведене допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в ниркових артеріях Допплерометричні показники права нирка СДС - 2,15, ліва нирка СДС - 2,18 Середнє значення - 2,165 (нормальне значення - 2,20) Визначили коефіцієнт ризику сдс СДС Ш МАн + 0,51х 1 СДС СДС лп АПм ЇО1.65-11-2,165/2,21+1,39-11 - 1,8/1,81| + 0,51-| 1 -3,15/3,2} = 0,0573 Висновок ризик виникнення НПГ-гестозу незначний Приклад 2 Першоваптна М Діагноз вагітність 23 тижні, гестаційний пієлонефрит Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровообігу в обох маткових артеріях Допплерометричні показники СДС правої маткової артерії -1,90, СДС лівої маткової артерП - 1,92 Середнє значення дорівнює 1,91 (нормальне значення -1,91). Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох артеріях пуповини К = 1,65 х 1 СДС СДС НА + 1,39х НАм Допплерометричні показники СДС право» артерії пуповини - 3,40, СДС лівої артерії пуповини - 3,40 Середнє значення - 3,40 (нормальне значення 3,50) Проведене допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в ниркових артертх Допплерометричні показники права нирка СДС - 2,50, ліва нирка - СДС - 2,8 Середнє значення - 2,65 (нормальне значення - 2,20) Визначили коефіцієнт ризику СДС ш + 0,51 х 1 - СДС лп СДС МАн СДС АПн К=1,65*| 1- 2,65/2,2J + 1.39-11 - 1,85/1,91| + 0.51-J 1 - 3,4/3,5J - 0,33 Висновок ризик виникнення НПГ - високий Приклад 3.Першоваптна У Діагноз вагітність 22 тижні, гестаційний пієлонефрит Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох маткових артеріях Допплерометричні показники СДС правої матково» артерії - 2,00, СДС лівої маткової артерії - 1,97. Середнє значення дорівнює 1,985 (нормальне значення - 1,95) Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох артеріях пуповини Допплерометричні показники СДС правої артерії пуповини - 3,70, СДС лівої артерії пуповини - 3,60 Середнє значення - 3,65 (нормальне значення - 3,70) 35142 Iі якушерекю щніщі I кесарежнй розтин Мяса плоду др2»0 2501-3000 30Q1-4000 4001.5000 Більш 5000 Лсфяксія плоду ні легка сі ушш важка ступінь Мертвояароджвши Крсввідтеча в післяпологовому ранньому перяоді Ручне обстеженні посхіду, сгіяож порожнини матки Тривалість молотів так/ні так/ні так/т до 3-х годин 5-11 годин понад 11 годин Перебіг теперішню! вшіїмхлі Тим июа 1-1 поливний вагітності так/ні Нефрологи flpwi, аяміігі н еклампсії таяЛп Додаток маси я вагітність 10 такМ И IS більш 15 Анадізк додаткового обстеженні Апаш крові Гвмоіяобін 100-125 Леджицнія меньшіОО до 10000 більш 10000 СОЕ ЗОмм/годнн більш 30 ші/w дни Аналіз сечі Білож ні до 0,033 0,034-1,0 більше 1,0 Леяюцнпі 3-8. 9-14. більше 14 Пряввдезса вага 1015-1020 нижче 1015 КардЬструмсярафії плоду (оціночна шхавж за ГМСавельєвою) Базааиш ЧСС, уд/хвяо 100або180 100-120 або 160-180 120-160 Варяабешлісп ЧСХ: частота осцюгацій зв ] хжт 3 від З д о б б ампдпуда ОСЦДДЩИЯ за 1 хкно 5 або синусоїдальна від 5 до 9 або більше 25 відбдо25 ЗмшнЧСС йКЦШврйЦЦ відсутні • 35142 децелерацВ Анапи сечі по Нечепореяко Лейкоцити Кбкробмчввдо періодичні спорадичні ігіз ц і л и м , вариабельна яв, варнвбевьяв відсутні, ротні 2000-4000 бшш4000 0-1000 6ІПШІ000 до 100000 1ЮЯВД100000 Біохішчю досвідв ешна крою Оюквт Білої МІМІ яіавяпвям 45^3 шашшжСЗ Азот с т о т н и Бішрубш ріст 1.5-30,* щлвмвмш БвпосЬ с&ашещяакыасть Фаоря ЦробаР«б«рпі Клубочшова фівирям Квнгоцвм рмбсорбщж щтеутяя шясупа 85-1» шяимаа85 до 984 шюа»за9вН Гориояи ішщвятя Пмацмггаряяйоапогея яормв Бстріол норм» зянжчвяш Д а т доппвсрсмвірВ ниркового кровообігу ПІ еде Мін швидкість О б м м т швхдисп 1,03-1,15 жнще 1,15 0.5 вище 0.5 2.1-2.2 вище 2,2 32-36 нижче 32 500-1000 ВИЩІ 1000 нижче 500 Дані долпяероиетрА матового кршооПгу СТ 16-19 20-22 23-25 26-28 2.8 вище 2.8 1.95 вище 1.95 1.91 вище 1,91 1.83 вище 1,83 35142 1.78 ппцв 1.78 1.73 вище 1,73 1.68 жящ» 1.68 1.67 кпце 1,67 29-31 32-34 35-37 38-41 Д М до ирометрД жровоЯгу иріериї пуіншяки ст 16-19 4,4 жшце 4,4 3.7 ппцв 3,7 3,4 кнщвЗ.4 3.1 вяшеЗ.1 2.8 вище 2»8 20-22 23-25 26-28 29-31 32-34 2,5 35-37 вшпе 2,3 2.4 вище 2,4 38-41 2,1 вище 2,1 Дай уяьтровутмі томографе тафок Ювыйсптярак 1 Обсяг 2 Біліше 250см 1 Меньше 250 см* Сі ру*і уривл ікдмс Х).б 0.6 Наївнісіь иагодсяічннд утворень m/ni Даш упьтразвувпвоі томографе плоду БПР нормн норма < норми Стелю норми норма < норми Пящсятж Нажвякпвяст ТЯК/ЯІ те/ні бягктоводдв маяоводдж норма Вода Вродмвяі дорожи рмаамжу Вяснмкк Лікар ФІГ. 1 10 35142 0.16 1.25 0.16 1 05 1.16 Зміні СДС у •Ідяошениі до норми 1.Э5 Фіг. 2 1 09 і 08 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.7 O.8S 0.05 1.05 1 15 1.25 1.35 Зміна СДС у відношенні до яормн Фіг. З 0.7 ОН 0.И 10 .В 11 .» 1.» 1.М Зміни ОДС у відношенні до норми Фіг 4 11 1.5 1.7 35142 OOffi QGBOCS OQSOffi QC8Q11 QtWt3 QGOt7 Q17Q2 Q2Q3 0304 ФІГ. 5 Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, вул. Гагаріна, 101 (03122)3-72-89 (03122)2-57-03 12 0405 Q&1 УКРАЇНА (19) UA (11)35142 (із) А (51) 6А61В5/00 МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ ОПИС ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ ДО ДЕКЛАРАЦІЙНОГО ПАТЕНТУ НА ВИНАХІД видається під відповідальність власника патенту (54) СПОСІБ ПРОГНОЗУВАННЯ НПГ-ГЕСТОЗУ У ЖІНОК З ГЕСТАЦІИНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ (21)99084749 (22)20.08.1999 (24) 15.03.2001 (46) 15.03 2001, Бюл. № 2, 2001 р. (72) Пономаренко Ігор Анатолійович, Потапов Валентин Олександрович, Воронін Корнелій Валентинович (73) ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ К = 1,65 х 1 сдс НА сдс НЛн 1,39х (57) Спосіб прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом, включаючий допплерометрію кровообігу маткових і артерій пуповини •та визначення коефіцієнту ризику розвитку НПГгестозу, який відрізняється тим, що додатково здійснюють допплерометрію ниркового кровообігу, а коефіцієнт ризику НПГ-гестозу визначають за допомогою математичної моделі: СДС, СДСМАн + 0,51 х 1 сдс АП сдс АПн де К - коефіцієнт ризику НПГ; СДСНА - середнє СДС ниркових артерій (правої та лівої); СДСНАН - нормальне СДС ниркових артерій; . СДСМА. - середнє СДС маткових артерій (правої та лівої); СДСМАН - нормальне СДС маткових артерій, СДСАП - середнє СДС артерій пуповини (правої та лівої); СДСдпн - нормальне СДС артерій пуповини та при відповідності значення коефіцієнту 0,000,14 прогнозують незначний ризик, 0,14-0,30 - підвищений ризик, 0,30 та вище - високий ризик виникнення НПГ-гестозу. Винахід відноситься до медицини, а саме до діагностики, і може бути використаним в акушерстві та гінекології'. НПГ-гестоз (набряки, протеїнурія, гіпертензія - гестоз) є одним з найбільш загрозливих ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, займаючи значне місце в структурі материнської та перинатально!' патологи та смертності. У теперішній час НПГ-гестоз виникає у 6-12% здорових вагітних та у 20 - 40% вагітних, які мають екстрагенітальну патологію. Поряд із цим, встановлено, що й при сприятливому перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок з НПГ-гестозом відстежувались остаточні ураження органів і систем матері та плоду Можливість боротьби з даним ускладненням у більшості випадків залежить від розробки нових і удосконалення існуючих способів ранньої діагностики захворювання, профілактики та ефективності лікування в критичні терміни, тобто в період переходу від норми до патології. Існує понад 100 клінічних, біохімічних, функціональних, біофізичних тестів для прогнозування НПГ-гестозу, деякі з них використовуються з 12-16 тижнів вагітності, а решта - є нефункційноздатною та відбиває здебільшого гетерогенність популяційних досліджень, які можливо порівняти по «чутливості» та «специфічності», що характеризують їх, і є значущими критеріями вірогідності отримання кінцевого діагностичного результату Чутливість уявляє співвідношення числа позитивних результатів до загальної кількості хворих, а специфічність - співвідношення числа негативних результатів до кількості хворих без даного захворювання. N.E. Fallis і H.G. Langford показали, що для першоваптних жінок з «токсемією» у МІ триместрі притаманно підвищення артеріального тиску (AT) з ранніх термінів вагітності [12]. J.M. Moutquin з співавторами [14] здійснив обстеження біля 1000 вагітних, яким регулярно з 9-12 неділі вагітності вимірювали AT, було встановлено, що вагітні, у яких у пізньому періоді розвивався НПГ-гестоз, мали більш високий середній систоличний та діастоличний тиск у І триместрі, у порівнянні з вагітними, у котрих не було відзначено ознак гіпертензії. В праці Е.М. Page, R. Cristianson відзначено, що при C M ю со 90 мм рт ст чутливість по відношенню до розвитку НПГгестозу коливається між 8 і 82 % (у середньому 63 %), а специфічність складає приблизно 87 %, при діастоличному AT біля 85 мм ртст - чутливість збільшується у середньому до 67%, а специфічність дорівнює 79% [15] Як свідчать роботи вказаних авторів, зростання AT у І і II триместрах мало важливе значення в прогнозуванні ппертензивних ускладнень вагітності Але прогнозування НПГ-гестозу по ЗМІНІ значення AT у другому триместрі ненадійно бо характеризується помітним зниженням показників між 14 та 22 неділями вагітності [7] Деяке підвищення значень чутливості та специфічності досягнуто за способом прогнозування, що передбачав визначення реакції на анпотензин-ІІ Наприклад, N F Gant з співавторами встановив що першоваптні, у яких розвинувся НПГгестоз мали підвищену чутливість до анпотензину-ІІ у 28-32 тижні вагітності Так, при дозі 8 мкг/кГ/хвил, тест мав чутливість 75 % та специфічність 87 % [13] Але відносно тривала інфузія анпотензину-ІІ (60-90 хвилин), технічні складнощі розрахунка дози, інформують про те, що даний метод не може бути рекомендованим, як скринінговий тест в рутинній пренатальній діагностиці Цей спосіб діагностики може бути корисним лише в дослідженнях, що стосуються ідентифікації груп жінок з високим або низьким ризиком розвитку НПГ-гестозу [10] М Н Rodnques з співавторами запропонував досліджувати сечу на наявність мікроальбуміну та визначати співвідношення кальцію до креатиніну При цьому ПТ розвивався у 83 % жінок з високою мікроальбумінією (11 мкг/мл) та малим значенням співвідношення кальцій/креатинін (біля 0,04 і менше) [16] Тест «кальцій/креатинін» мав чутливість 70 %, специфічність - 95 %, що декілька краще за попередні результати Проте, багатьма вченими було доказано, що позитивної кореляції між ппокальційурією та розвитком НПГ-гестозу не існує 117] За аналогією заявником були вивчені діагностичні дані, що отримувалися за контролем сивороточної сечової кислоти, фібронектину, як плазменого глікопротеїну, та деяких біохімічних показників крові тощо Визначена чутливість по двом першим тестам складала 42 і 87 %, а специфічність близько 81 і 93 %, ВІДПОВІДНО [10,11] Поглиблення аналізу останніх результатів показало, що використання запропонованих спо К = 1,65 х СДС НА СДС НАн собів є недоцільним По-перше, вони характеризуються ще не зовсім вірогідними показниками, по-друге, - трудоємністю, нестабільністю результатів, по третє, - підлягають вживанню лише на ступені першоваптності а діагностичні заходи, що пов'язані з аналізом біохімічних показників крові супроводжуються травматичнютю, у зв'язку з забором крові на аналіз Заявник вважає що загальною причиною отримання не досить значного технічного результату у відомих способах тестування, є низькі рівні значень чутливості та специфічності Найбільш приближеним до технічної суттєаості об'єкта, про який йдеться, й результату, що досягається, по максимальній КІЛЬКОСТІ суттєвих прикмет є спосіб прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом включаючий допплерометрію швидкості кровообігу у маткових артеріях і артеріях пуповини та визначення коефіцієнту ризику розвитку НПГ-гестозу [9] Допплерометрія на сучасному рівні розвитку техніки є найбільш прогресуючим діагностичним засобом і набула розповсюдження завдяки високої точності та вірогідності отримання діагностичних показників, їх стабільності, характеризується простотою, оперативністю, надійністю даних, атравматичністю здійснення, може бути використаною для здійснення скринінгових тестів в рутинній пренатальній діагностиці за відсутністю недоліків, що притаманні вище розглянутим методам, тощо Але допплерометрія лише маткових артерій і артерій пуповини недостатньо точно визначає виникнення НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом і надає низьку чутливість при високій специфічності оціночних критеріїв, що стримує підвищення точності прогнозу В основу вдосконалення відомого способу прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом поставлена задача шляхом піднесення чутливості та специфічності підвищити точність прогнозу Означений технічний результат при здійсненні винаходу досягається тим, що у відомому способі прогнозування НПГ-гестозу у жінок з гестаційним пієлонефритом, включаючому долплерометрію кровообігу маткових артерій, артерій пуповини та визначення коефіцієнту ризику розвитку НПГ-гестозу, особливість полягає в тому, що додатково здійснюють допплерометрію ниркового кровобігу, а коефіцієнт ризику розвитку ПНГ- гестозу визначають за допомогою математичної моделі СДС Ш + 1,39х 1 — де К - коефіцієнт ризику НПГ, СДСНА - середнє СДС ниркових артерій (правої та лівої"), СДСНАН - нормальне СДС ниркових артерій, СДСМА - середнє СДС маткових артерій (правої та лівої"), СДСМАН - нормальне СДС маткових артерій, СДСАП - середнє СДС артерій пуповини (правої та лівої), СДСАПМ - нормальне СДС артерій пуповини, СДС МЛя + 0,51 х 1 СДС АП СДС АЇТн та при ВІДПОВІДНОСТІ значення коефіцієнту 0,00 0,14 прогнозують незначний ризик, 0,14-0,30 - підвищений ризик, 0,30 та вище - високий ризик виникнення НПГ-гестозу Причинно-наслідковий зв'язок сукупності заявлених відзнак з зазначеним вище технічним результатом полягає у тому, що показники допплерометри ниркового кровообігу забезпечують високу чутливість, але низьку специфічність, а показники маткового та пуповинного кровообігу, як вже 35142 підкреслено, - низьку чутливість та високу специфічність Використання показників цих груп дає суттєве покращення результатів прогнозування у відношенні обох параметрів, а саме, підвищує точність прогнозу Для досягнення означеного технічного результату заявник використав ультразвуковий апарат складного сканування "Combizon-250" (Австрія), обладнаний дуплексним імпульсним допплеровським блоком "Doppler-ЗОО", також є можливість використання аналогічної ультразвукової апаратури КІЛЬКІСНИЙ І ЯКІСНИЙ аналіз доплеровських спектрограм здійснювався за рекомендаціями Л Б Маркіна та співавт ,1993 [1] При цьому заявником були застосовані 3 основних показника систоло-діастоличне співвідношення (СДС) ниркових, маткових та пуповинних артерій, як такі, що гають найсильніший зв'язок з розвитком НПГ-гестозу (таблиця 1) По-перше (по тетрахоричному показнику зв'язку (Т)) визначено що результати комплексної допплерометри ниркових, маткових артерій та артерій пуповини мають сильний зв'язок з виникненням НПГ-гестозу для результатів зміни пульсаційного індексу ПІ (Т=0,47), для зміни індексу резистентності IP (Т=0,42), для зміни СДС (Т=0,49), для зниження мінімальної швидкості (Т=0,30), для зниження об'ємної швидкості fr=0,30), для підвищення СДС в маткових артеріях (Т=0,89), для підвищення СДС в артеріях пуповини (Т= 0,73), всі коефіцієнти вірогідні Отже, сукупність заявлених відзнак є істотною, бо має причинно-наслідковий зв'язок з технічним результатом, що заявляється Додатковими перевагами винаходу, що пропонується, над відомими об'єктами аналогічного функціонального призначення є зменшення витрат коштів і часу на проведення комплексного допплерометричного дослідження кровообігу в ниркових, маткових артеріях та артеріях пуповини, на стандартні клініко-лабораторні дослідження при гестаційному пієлонефриті ВІДОМОСТІ, ЩО підтверджують можливість досягнення означеного технічного результату, полягають у наступному Суттєвість винаходу ілюструється оціночною карткою розвитку ускладнень перебігу вагітності і пологів при пієлонефриті у вагітних - фіг 1, графічними матеріалами, на яких надані взаємозв'язок СДС ниркових артерій та ускладнення вагітності НПГ-гестозом - фіг 2, взаємозв'язок СДС маткових артерій та ускладнення вагітності НПГ-гестозом фіг 3, взаємозв'язок СДС артерій пуповини та ускладнення вагітності - фіг 4, взаємозв'язок коефіцієнту ризику та реальними частотами розвитку НПГ-гестозом - фіг 5 Для експериментальної перевірки технічного результату, що заявляється, у якості первинного матеріалу використовувались результати КЛІНІКОлабораторного обстеження 145 вагітних, а також історії їх пологів 107 підконтрольних осіб мали пієлонефрит під час вагітності, а 38 були здоровими Із-за великої КІЛЬКОСТІ первинного матеріалу і складності обчислення даних прогнозування проводилось з використанням ЕОМ за допомогою програми, написаної для цієї задачи на Visual Basic з використанням можливостей Microsoft Excel 97 Програма має декілька складових частин блок накопичування первинного матеріалу (навчаюча виборка), блок аналізу ваг симптомів, та блок прогнозування Вона реалізована з використанням стандартного інтерфейсу Windows 95 і виводить результати прогнозування на монітор або принтер Для дослідження і формалізації перебігу та виходів вагітності та пологів у жінок, здорових або хворих на пієлонефрит, була розроблена картка, що містить основні анамнестичні, КЛІНІЧНІ дані, а також дані додаткового дослідження (фіг 1) В якості чинників ризику оцінювалося 70 анамнестичних КЛІНІЧНИХ показників, а також дані допплерометричного дослідження Так як статистична картка призначена переважно для широкого використання в КЛІНІЧНІЙ практиці, для зручності практичних лікарів більшість параметрів була надана у вигляді варіантів ВІДПОВІДІ на певні питання Таким чином, всі ВХІДНІ параметри були по суті непараметричними 3 іншого боку, виходи вагітності теж є непараметричними даними (окрім оцінки стану плоду за шкалою Апгар) Внаслідок цього, для оцінки зв'язку між чинниками ризику і виходами використовувались непараметричні критерії зв'язку Вплив чинників ризику на ГІПОКСІЮ плоду «, внаслідок цього - на стан новонародженого, що визначається за шкалою Апгар, оцінювався по середнім значенням балу оцінки новонароджених за цією шкалою серед КЛІНІЧНИХ випадків з наявністю даного чинника ризику та без нього Для виявлення прогностичної значеності факторів ризику та симптомів гестаційного пієлонефриту використовувались непараметричні критерії зв'язку коефіцієнти асоціації (гА) і спряженості (К) Для оцінки зв'язку між якісними критеріями, кожний з яких може приймати тільки 2 значення (так або ні), застосовувався коефіцієнт асоціації (гд), або тетрахоричний показник зв'язку, що обчислювався за формулою ad-bc де а, Ь, с, d - ВІДПОВІДНО КІЛЬКІСТЬ випадків типу Значення коефіцієнту асоціації визначалася з використанням критерію к2 Нульова гіпотеза про те, що генеральний показник коефіцієнту асоціації дорівнює нулю, відхилялась, якщо к 2 * ПГА* пе= ревищував або дорівнював критичному значенню к 2 ^ для прийнятого рівня значимості а=0,95 й числа ступенів свободи п Для оцінки зв'язку між параметрами, що мають 3 та більше градацій, застосовувався коефіцієнт взаємної спряженості (поліхоричний показник зв'язку), у модифікації Чупрова А А (2] Коефіцієнт взаємної спряженості (К) обчислювався за формулою де Пх, п у - чисельність груп в рядках та стовбцях багатопольної таблиці (тобто КІЛЬКІСТЬ градацій, які приймає дана якісна величина), 35142 Ф - величина, що обчислюється за формулою (2) де fxy - частоти в клітинах многопольної кореляційної таблиці, I f x і I f y - сума частот по рядкам і стовбцям тієї ж таблиці Оцінка значимості коефіцієнту спряженості (К), як і коефіцієнту асоціації (гд), здійснювалась за допомогою критерію к 2 Нульова гіпотеза вважалась спростованою, якщо к^ф =N ф2 досягала критичного значення к 2 ^ для прийнятого рівня значимості а=0,95 і числа ступенів свободи N= =(пх-1)(пу-1)[1] Результати аналізу значимості факторів ризику та симптомів наведені у таблиці 1 Для характеристики ефективності прогнозування використовувались величини чутливість (відношення дійсно позитивних результатів до загальної КІЛЬКОСТІ ускладнень), специфічність (відношення дійсно негативних результатів до загального числа ваптних без розвитку ускладнень), відсоток вірних прогнозів (співпадаючий прогноз та реальні ускладнення) Ефективним прогнозування вважалось, якщо чутливість та специфічність дорівнювала або перевищувала 70%, (вважаючи дію факторів, що не можуть бути оцінені) Для прогнозування НПГ-гестозу за даними комплексної допплерометрп ниркового, маткового та пуповинного кровообігу виконувався ряд послідовних дій Визначався взаємозв'язок допплерометричних індексів (СДС) з виникненням НПГгестозу Так як нормальні значення результатів допплерометрп змінюються з терміном вагітності, то для оцтки їх впливу доцільно використовувати не самі значення цих індексів, а їх співвідношення до верхньої межі норми, при цьому слід вживати значення СДС ниркових артерій за даними Храмової Л С [б, 5], а значення СДС для маткових та пуповинних артерій - за даними Стрижакова А Н , Бунїна А Т , Медведева М В , [4], (таблиця 2) Для визначення впливу змін допплерометричних індексів на вірогідність ускладнення вагітності НПГ-гестозу досліджуєма група ранжирувалася по значенням відношення цих індексів до їх норми з шагом 0,1 та визначалися частоти виникнення НПГ-гестозу для кожного значення цього відношення При визначенні впливу змін СДС ниркових артерій у більшості пацієнтів його відношення до нормального значення коливалося в межах від 0,8 до 1,4 Вірогідність розвитку НПГ у залеж К = 1,65 х 1 СДС НА СДС НАм ності від цього відношення надано на фіг 2 СДС маткових артерій коливалося сильніше, у більшості пацієнтів відношення до норми дорівнювало 0,71,7 Вірогідність розвитку НПГ у залежності від змін СДС маткових артерій представлено на фіг З Відношення СДС артерій пуповини до його нормального значення знаходилося в межах 0,7-1,5 Вірогідність розвитку НПГ-гестозу надана на фіг 4 Як свідчать фіг 2-4, зміни допплерометричних індексів суттєво впливають на виникнення НПГ-гестозу При цьому найменша вірогідність розвитку НПГ-гестозу відмічається у вагітних, значення індексів котрих наближається до норми При їх збільшенні або зменшенні ризик розвитку НПГ-гестозу збільшується Слід відзначити, що для СДС ниркових та маткових артерій ризик розвитку НПГ-гестозу при підвищенні його вище норми зростає майже ЛІНІЙНО, а для артерій пуповини навіть незначне підвищення його вище норми (на 10%) визначає високий ризик розвитку НПГ-гестозу, що при подальшому підвищенні СДС вже не збільшується Таким чином, залежність вірогідності розвитку НПГ-гестозу від змін допплерометричних показників має нелінійний вигляд Але, якщо взяти замість відношення цих показників до норми модуль відхилення цих показників від норми, існує можливість наближення цієї залежності до лінійної Для кількісної оцінки ступеню впливу допплерометричних показників на вірогідність виникнення НПГ-гестозу заявником розраховані коефіцієнти кореляції Пірсона між значеннями абсолютного процентного відхилення цих показників від норми та частотами розвитку НПГ у вагітних за таким відхиленням Крайні значення відхилення, що мали декілька вагітних, не враховувалися Коефіцієнти кореляції дорівнювали 0,89 для ниркових. 0,86 для маткових та 0,76 для пуповинних артерій, що вказує на сильний позитивний зв'язок змін допплерометричних індексів з вірогідністю розвитку НПГ та інформує про ефективне наближення цієї залежності до лінійної Всі коефіцієнти вірогідні на рівні р 80 %). Таким чином, чутливість даного методу дорівнює 80%, обчислена специфічність - 76%, вірогідність безпомилкового прогнозу в досліджуємій групі - 78%. К = 1,65 х СДС НА сдс НАн 1,39х і При порівнянні запронованого об'єкта зі способом прогнозування, запропонованим D.I. Arduini та співавторами, що містить обстеження вагітних групи ризику до розвитку пізнього токсикозу та визначення резистентності у матково-плацентарних судинах [9], виділяються більш значна чутливість (на 16,4%) та специфічність'(на 8,2%), що інформує про наявність загальної цінності запропонованого способу Слід відзначити, що зниження специфічності методу призводить до підвищення випадків гіперпрогнозування, що не має такого значення, як значне зниження ппопрогнозування. • Приклад 1 Першовагітна Р. Діагноз: вагітність 27 тижнів Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровообігу в обох маткових артеріях. Допплерометричні показники СДС правої маткової артерії - 1,79, СДС лівої маткової артерії - 1,81. Середнє значення дорівнює 1,80 (нормальне значення -1,81). - Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох артеріях пуповини. Допплерометричні показники. СДС правої артерії пуповини - 3,1, СДС лівої артерії пуповини - 3,2. Середнє значення - 3,15 (нормальне значення 3,20). Проведене допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в ниркових артеріях Допплерометричні показники: права нирка СДС - 2,15; ліва нирка СДС - 2,18 Середнє значення - 2,165 (нормальне значення - 2,20). Визначили коефіцієнт ризику сдс, СДС 4-0,51 х 1 МАн сдс АП СДС АПм К>1,65И 1-2,165/2,21+ 1,39-| 1 - 1,8/1,811 + 0,51 11 -3,15/3,2| = 0,0573 Висновок: ризик виникнення НПГ-гестозу незначний Приклад 2. Першовагітна М. Діагноз: вагітність 23 тижні, гестаційний пієлонефрит. Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровообігу в обох маткових артеріях. Допплерометричні показники: СДС правої маткової артерії -1,90; СДС лівої маткової артерії - 1,92 Середнє значення дорівнює 1,91 (нормальне значення -1,91). Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох артеріях пуповини. К = 1,65 х СДС НА сдс НАн + 1,39х Допплерометричні показники' СДС правої артерії пуповини - 3,40, СДС лівої артерії пуповини - 3,40. Середнє значення - 3,40 (нормальне значення 3,50). Проведене допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в ниркових артеріях Допплерометричні показники- права нирка СДС - 2,50; ліва нирка - СДС - 2,8 Середнє значення - 2,65 (нормальне значення - 2,20). Визначили коефіцієнт ризику: сдс ш СДС МЛм + 0,51 х СДС АП СДС АПн К>1,65*| 1-2,65/2,2|+1,39| 1 - 1,85/1,911 + 0,51 j 1 - 3,4/3,5| = 0,33 Висновок: ризик виникнення НПГ - високий. Приклад 3. Першовагітна У. Діагноз: вагітність 22 тижні, гестаційний пієлонефрит. Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох маткових артеріях. Допплерометричні показники: СДС правої маткової артерії - 2,00, СДС лівої маткової артерії - 1,97. Середнє значення дорівнює 1,985 (нормальне значення - 1,95). Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох артеріях пуповини. Допплерометричні показники: СДС правої артерії пуповини - 3,70; СДС лівої артерії пуповини - 3,60. Середнє значення - 3,65 (нормальне значення - 3,70). 35142 Проведене допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в ниркових артеріях Допплерометричні показники права нирка СДС - 2,80, лі 1,65 х 1 СДС сдс НА ва нирка • СДС - 2,7 Середнє значення*- 2,75 (нормальне значення - 2,20) Визначили коефіцієнт ризику сдс сдс 1,39 х 1 — НАи Ш МЛм + 0,51 х СДС АП сдс ЛПн К=1,65-| Ь 2,75/2,21 + 1,39-f 1 - 1,985/1.95| + 0,51 |1 - 3,65/3,7| = 0,443 Висновок ризик виникнення НПГ-гестозу високий Приклад 4 Першоваптна В Діагноз вагітність 30 тижнів гестаційний пієлонефрит, двобічний гідронефроз Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох маткових артеріях Допплерометричні показники СДС правої маткової артерії - 1,90, СДС лівої маткової артерії - 1,85 Середнє значення дорівнює 1,875 (нормальне значення - 1,78) К = 1,65 х 1 СДС НА СДС НАя 1,39х Проведено допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в обох артеріях пуповини Доппле рометричні показники СДС правої артерії пуповини 3,10, СДС лівої артерії пуповини - 3,20 Середнє значення - 3,15 (нормальне значення - 2,80) Проведене допплерометричне обстеження швидкості кровобігу в ниркових артеріях Допплерометричні показники права нирка СДС - 2,90, ліва нирка - СДС - 2,70 Середнє значення - 2,80 (нормальне значення - 2,20) Визначимо коефіцієнт ризику сдс сдс Ш МЛм сдс сдс + 0,51 х 1 — АП АПн К=1,65*| 1 -2,8/2,2 j + 1,39| 1 - 1,875/1,78| + 0,51| 1 -3,15/2,8) = 0,588 Висновок ризик виникнення НПГ-гестозу є високим Таким чином, комплексне допплерометричне дослідження кровобігу в ниркових маткових артеріях та артеріях пуповини є неінвазивним, високоінформативним та швидким методом протозування виникнення НПГ-гестозу (чутливість - 80% специфічність - 76%) Впровадження даного способа діагностики в клінічну практику допоможе запобігти виникненню НПГ гестозу у вагітних з гестаційним пієлонефритом за допомогою сучасної медикаментозної терапм та знизити собівартість обстеження Звичайно вихід ваптносп та полопв значною мірою залежить і від факторів, що не могли враховуватися наперед - кінцева вага плоду, положення його, ведення та перебіг полопв, механічна асфіксія Враховуючи це, результати протозування здаються досить задовільними На думку заявника винахід надасть можливість оцінити імовірність виникнення ускладнень гестаційного пієлонефриту з більшою точністю, що, певно допоможе знизити материнську і перинатальну смертність Слід, викладені вище ВІДОМОСТІ свідчать про можливість здійснення способу з отриманням важливого технічного результату, що заявляється Джерела інформації 1 Біофізичний моніторінг плода / Л Б Маркін Б Н Венцковский К В Воронін та ін - Львів Світ 1993 -68 с 2 Лакин Г Ф Биометрия Учеб пособие для биол спец вузов - 4-е изд , перераб и доп // М «Высшая школа», 1990 -352 с ил 3 Минцер О П , Угаров Б Н Власов В В Методы обработки медицинской информации - Киев Вища школа Головное издательство, 1982 160 с 4 Стрижаков А Н , Бунин А Т Медведев М В Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике -М Медицина 1990 -239 с 5 Стрижаков А Н , Храмова Л С Роль динамической эхографии почек при неосложненном течении беременности // Акушерство и гинекология - 1993 -№5 -С 54-58 6 Храмова Л С Особенности почечной гемодинамики у женщин при неосложненной беременности по данным допплерометрии // Акушерство и гинекология -1991 -№ 2 - С 40-43 7 Шехтман М М Экстрагенитальная патология и беременность -Л Медицина 1987 -296с 8 Шехтман М М , Ерохина Т Б Некоторые методы прогнозирования позднего токсикоза у беременных // Акушерство и гинекология -1996 - №6 -С 3-6 9 Arduini D , Rizzo G , Romanmi C Mancuso S // Europ J Obstet Gynec Reprod Biol - 1987 Vol 26, №4 - P 335-341 10 Conde-Agudelo A, Lede R Behzan j // Obstet and Gynec Suvey -1994 -Vol 49, №5 -P 210-222 11 Enksen J О , Hansen P К , Broks V et al // Actaobstet Gynec Scand -1987 -Vol 66 -P 25-28 12 Fallis N E , Langford H G // Amer J Obstet Gynec -1963 -Vol 87 №1 - P 123-125 13 Gant N F, Dale G L , Chand S et al // J Clin Invest -1973 -Vol 52 -P 2682 - 2687 •14Moutqum J M , Ramville C, Giroux L et al //Ibid -1985 -Vol 151 №2 -P 191-196 15 Page E M , Cnstianson R // Amer J Obstet Gynec -1976 -Vol 126 №7 -P 821-828 16 Rodnques M H , Masaki D I Mestman J et al //Amer J Obstet Gynec -1988 -Vol 159 №6 P 1452-1455 17 Roelofsen J M T , Berkey G M et al // Europ J Obstet Gynec Reprod Biol -1988 Vol 27 - P 227-229 35142 Оціночна картка ризижу розвитку ускладняю перебігу вагітності те попотів № Ф.Ш. .199.. •сторшя пороба №. Рік Адреса Так Період вагітності і ж м у й д е ш * обстеженні 13-27 тижнів 29-321 я я ні і 33-36 тижнів 37-41 тижнів Пклжполопмй котрої» Анамнез Вік до 20 21-25 26-30 31-35 36-40 41 та вище Хвороба Боткіш тавМ РСВМШЯЗІ Порок серщ ливорювшиш щнгшиднш зшяхт Гюівргонічнн хвороба Цукровій діабет Захворюванні коря яаднярмліід Пиелонефрит Сечокам'яна хвороба тжЛю так/п такУМ такАп такУМ так/М Інші захворвяаякі нирок, овчяявіднпл iii^i/d» Акушерсипй вившім Пологів не було одні ДВОЄ більше двох Самовільний .аборт Час, тар минув гаслі останньої вагітності так/ні до 2-х років 2-4 роки більш 4-х Особливості останньої вагітності, що аакіячикасі налогами тоЕвснкоз 1-І пояовянн вагітності токсикоз 2 4 полишиш вш і іносп Загроза перерви вагітності погроза перерви вагітності так/ні Особливості останніх пологів Пологи Слабкість пологової діяльності Нефропатії в пологах Прспгиямттгії. гклампгії Кроввідеча в пологах Подоговнрішвянж своєчасні передчасні загрямнні так/ні так/ю такЛгі так/ні самовільні полоти Ш 35142 I I акушерські щнпщ кесарошй розтин AOZVX) Меса плоду 2301-3000 30Q1-4000 4001-5000 Більш 5000 Асфиксіс плоду m легка ступінь важка ступінь Мертвояяроджвняі так/ні Кроввідтеча » ігісатаожяшому ранньому период» так/ні Ручне обстеженні, посжіду, сгіяокпоуо ялини м а т и так/ні Тривалість пологів до 3-х годин 5-11 годин понад 11 годин Перебіг теперішньої вагітжкті Токсикоз 1-1 половини вагітності тав/Ні Нефропатія тажЛгі ripAffv-TOMTfHf тгштжпгі* Додаток маси за вагітність так/ні 10 11 15 більш 15 Лнвлізн додаткового обстеженні А я а ш крові Гемоглобін 100-125 меньш 100 Лейдициія д о 10000 більш 10000 СОЕ ЗОмм/годяи більш 30 мм/го дня Аналіз сечі Білож ні до 0,033 0,034-1,0 більше 1,0 Лейюцнхн 3-8. 9-14. бІЛЬШе 14 Прявед е н а вага 1015-1020 нижче 1015 Кардіострумшрафіі плоду (оцЬючна пооша за ГМ .Саваамаою) БазашлаЧСС, уд/хвил 180 100-120 або 160-180 120-160 Варяабельяість ЧСС частота осцюсщій зш 1 хвяж 6 а м л ш т у д а о с ц п і ц н й з а 1 хвяв 5 або синусоїдальна від 5 до 9 або більше 25 від6до25 Зміна ЧСС акцелерацВ відсутні * 35142 періодичні спорсдичні пізні фішши, вяряябеяига дяцвяерщВ ШЭН1 ВфОТНОЧВСШ, ВВрИЯббЖЫП відсутні, ротні Аяюпз сечі по Нечепоренко 2О0МО00 б і л е 4000 Лейкоцит 0-1000 О м 1000 до 100000 паяц іооооо Мікробне число Біохшічяе досаЦдавн цкж Онпт •OfM Біяок 0.6 нориі норма норми норма