Процес лікування хронічної серцевої недостатності у хворих зі зниженою масою тіла

Процес лікування хронічної серцевої недостатності у хворих зі зниженою масою тіла, що полягає в призначенні базової терапії, який відрізняється тим, що після досягнення стану компенсації хворим додатково призначають лікарський засіб, що блокує активацію процесу катаболізму, як лікарський засіб призначають ліпофільний ßадреноблокатор у ефективній терапевтичній дозі, при цьому на початку лікування та через рік проводять визначення рівня жирової маси тіла. (19) (21) u200602670 (22) 13.03.2006 (24) 15.08.2006 (46) 01.08.2006, Бюл. №8, 2006р. (72) Рудик Юрій Степанович, Пивовар Сергій Миколайович, Опарін Олександр Леонідович (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ТЕРАПІЇ ІМ. Л.Т. МАЛОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ", Рудик Юрій Степанович, Пивовар Сергій Миколайович, Опарін Олександр Леонідович 3 C07D471/04+237B+221B, Заявка №US20000593582 20000613, Опубліковано: 200110-23, Заявник: Pfizer (US), Автор: Lefker Вruсе A., Ragan John A., Carpino Philip А., Назва: Спосіб підвищення секреції соматотропніа] шляхом призначення на тлі базової терапії лікарських сполук, що стимулюють продукцію ендогенного соматотропіна. В результаті даного лікування відзначається підвищення толерантності до фізичного навантаження та збільшення маси тіла. Недоліком відомого рішення є коштовність способу та відсутність даних щодо підвищення виживання хворих на хронічну серцеву недостатність. Відомий також спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність зі зниженою масою тіла [Патент № WO0059530, МПК: А61К38/17; А61К38/19, Заявка № WO2000US08161, Опубліковано: 12.10.00, Заявник: IMMUNEX CORP (US), Автор: Hayes Fann (US), Назва: Спосіб лікування хронічної серцевої недостатності, ЕР 1165116 (WO0059530)], який полягає у призначенні базової терапії та додатково в пероральному призначенні хворим в якості лікарського засобу антитіл до розчинних рецепторів фактору некрозу пухлин (ФНП). В результаті даного лікування відзначається підвищення фракції викиду лівого шлуночка, толерантності до фізичного навантаження та збільшення маси тіла. Недоліком відомого способу є його коштовність. Крім цього, другий недолік зумовлений тим, що враховуючи відомі представлення щодо патогенезу синдрому та накоплений досвід лікування патологічних станів, що супроводжуються підвищеним рівнем цитокинів (сепсис, ревматоїдний артрит та інш.) при призначенні моноклональних антитіл до розчинних рецепторів ФНП- , можливо було б очікувати ефект від їх застосування при синдромі серцевої кахексії. Але є дані (підтверджені в рандомізованних дослідженнях, таки як RENEWAL (2002) та ATTACH (2003)) щодо підвищення смертності хворих на хронічну серцеву недостатність в групі активного лікування, незважаючи на вплив на ключову ланку патогенезу втрати маси тіла при серцевій недостатність - активацію системи прозапальних цитокінів. Задачею корисної моделі є розробка такої патогенетичної медикаментозної терапії ХСН у хворих зі зниженою масою тіла, яка б забезпечувала гальмування та подальшу реверсію синдрому серцевої кахексії (збільшення жирової маси тіла). Задачу вирішують у процесі лікування хронічної серцевої недостатності у хворих зі зниженою масою тіла, який полягає в призначенні базової терапії. Відмінними, у порівнянні з прототипом, ознаками є те, що: - після досягнення стану компенсації, хворим додатково призначають лікарський засіб, що блокує активацію процесу катаболізму; - у якості лікарського засобу призначають ліпофільний -адрено-блокатор у ефективній терапевтичній дозі. 16752 4 - при цьому на початку лікування та через рік проводять визначення рівня жирової маси тіла. Вибір у якості лікарського засобу ліпофільного -адрено-блокатора та додаткове його призначення на тлі базової терапії обумовлено тим, що : У зсуві співвідношення "катаболізм/анаболізм" в сторону переваги катаболізму (гіперметаболізм) та розвитку серцевої кахексії ключову роль відіграє активації нейрогуморальної осі, переважання катаболічних гормонів над рівнем анаболічних, підвищений вміст прозапальних цитокінів, що активують апоптоз клітин [Berry С., Clark A.L. Catabolism in chronic heart failure // European Heart Journal. - 2000. - Vol. 21. - P. 521-532.]. За сучасними уявленнями більшість вчених вважає, що необхідним є застосування вже відомих лікарських засобів для лікування хронічної серцевої недостатності, що блокують нейрогуморальні ланки патогенезу захворювання [Berry С., Clark A.L. Catabolism in chronic heart failure // European Heart Journal. - 2000. - Vol. 21. -P. 521-532]. Застосування даного препарату, згідно до даних багатоцентрового дослідження CIBIS-II (1999), чинить достовірний позитивний вплив щодо прогнозу хворих, а саме підвищує виживання хворих на ХСН зі зниженою масою тіла. За власними даними оригінальних досліджень, у порівнянні з відомим рівнем знань, доведено, що розроблена терапевтична тактика патогенетичного лікування ХСН у хворих зі зниженою масою тіла завдяки блокування активації процесу катаболізму забезпечує гальмування та подальшу реверсію синдрому серцевої кахексії (збільшення жирової маси тіла). Дослідження за запропонованою корисною моделлю були проведені у відділі клінічної фармакології та фармакотерапії ДУ "Інститут терапії ім.Л.Т.Малої АМН України". У клінічне дослідження було залучено 54 хворих на хронічну серцеву недостатність I-IV ФК за NYHA (22 пацієнти мали надлишковий трофологічний статус (ТС), 21 - нормальні параметри ТС та 11 - зі зниженим ТС), котрі на фоні базисної терапії приймали ліпофільний -адрено-блокаторбісопролол (бісопролол-ратіофарм, виробництва ФФ Ratiopharm, Німеччина чи Конкор®, бісопролол, виробництва ФК Nikomed, Австрія). Група контролю (плацебо) сформована не була, зважаючи на те, що в даний час, згідно до міжнародних рекомендацій, при відсутності протипоказань ßблокатори повинні бути призначенні усім хворим на хронічну серцеву недостатність. Математичну обробку даних здійснено на ПК з використанням статистичної програми «Statistica 6.0». Вірогідність різниць оцінювали за t-критерієм Ст’юдента. Ступінь відтворюванності корисної моделі -95-97%. Запропоновану корисну модель здійснюють у такій послідовності: 1. Після встановлення діагнозу хронічної серцевої недостатності за загальноприйнятими критеріями хворим призначають традиційну базову терапію. 2. Згідно корисної моделі, після досягнення стану компенсації, хворим додатково призначають лікарський засіб, що блокує активацію процесу 5 16752 катаболізму, визначивши показання та протипоказання до його призначення шляхом збору даних анамнезу, фізикального та об'єктивного (ЕКГ) обстежень. 3. У якості лікарського засобу призначають ліпофільний ß1-адрено-блокатор бісопролол у ефективній терапевтичній дозі (з поступовим титруванням препарату до максимально переносимої дози). 4. На початку лікування та через рік проводять визначення рівня жирової маси тіла [Стандарты обследования больного с хронической сердечной недостаточности со сниженной массой // Сердечная недостаточность. - 2001. -№3, Том.2. (web site)]. Можливість здійснення корисної моделі підтверджується прикладом. Приклад 1 Хворий Т., 54 роки, історія хвороби №867. Хворіє хронічною серцевою недостатністю на протязі 3 років після перенесеного гострого Qпозитивного інфаркту міокарда передньої стінки. Терапію приймав нерегулярно. За останній рік відзначає значуще зниження фізичного навантаження, приступи ядухи в нічний час, набряки на ногах. Пацієнт відзначає прогресивне зниження маси тіла (7кг за останній рік). Хворий був госпіталізований до клініки ДУ "Інституту терапії ім.Л.Т.Малої АМН України". Після обстеження хворого, виключення інших, ніж серцева недостатність причин втрати маси тіла, було встановлено діагноз: ІХС: стабільна стенокардія напруги - III ФК, післяінфарктний кардіосклероз (2003p), CH - 2б ст. зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка, лівосторонній гідроторакс, синдром серцевої кахексії. Комп’ютерна верстка О. Клюкін 6 Була призначена традиційна терапія: дігоксин, ІАПФ, спіронолактон, симвастатин, аспірин, фуросемід, нітрати, гідрохлортіазид. Згідно корисної моделі Після стабілізування стану хворого (усунення набрякового синдрому) та досягнення мінімальної дози фуросеміду, було призначено бісопролол в дозі 1,25мг - 1 раз на добу з подальшим підвищенням дози (на поза-шпитальному етапі під наглядом лікаря-кардіолога) згідно до загальноприйнятої титраційної схеми. Передчасно були визначені показання та протипоказання щодо призначення препарату. Через рік пацієнт прийшов до клініки Інституту терапії, де був повторно обстежений. Хворий регулярно приймав ліки (ІАПФ, дігоксин, гідрохлортіазид, спіронолактон, симвастатин, нітрати, аспірин). Доза бісопролола становила 7,5мг/добу. Стан хворого був задовільним. У порівнянні з даними, отриманими на період госпіталізації, відзначалося: підвищення дистанції 6-хв тесту з ходьбою (на 70м), величини фракції викиду лівого шлуночка (на 7,9%), жирової маси тіла (на 880г). Набряковий синдром не рецидивував, подальшої втрати маси тіла не спостерігалось. Висновок. Додаткове призначення ліпофільного ß1-адрено-блокатору-бісопрололу на тлі базової терапії завдяки блокування активації процесу катаболізму у хворих на ХСН призвело до підвищення рівня жирової маси тіла (на 0,98±0,05кг, р