Спосіб диференційної діагностики бронхолегеневих ускладнень при гострій респіраторній вірусній інфекції у дітей

Изобретение относится к медицине, в частности к детской инфектологии, и может быть использовано в дифференциальной диагностике бронхолегочных осложнений респираторных вирусных ин фекций. Известен традиционный способ дифференциальной диагностики бронхолегочных осложнений острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) по клинико-рентгенологическим изменениям [1]. Согласно этому способу, дифференциальная диагностика бронхолегочных осложнений ОРВИ у детей основывается на наличии комплекса клинико-рентгенологических признаков бронхита или пневмонии с учетом гематологических изменений в динамике наблюдения за больным. Так, наличие диффузных влажных хрипов разного калибра, выслушивающихся над легочной поверхностью грудной клетки, сочетающихся с одышкой и кашлем при отсутствии четких симптомов интоксикации и воспалительной реакции периферической крови, рентгенологически - деформации сосудистого рисунка и признаков нарушения бронхиальной проходимости при отсутствии воспалительных очаговых теней подтверждают диагноз острого бронхита. В диагностике пневмонии решающее значение имеют симптомы интоксикации, особенно нарастающие на фоне уменьшения катаральных явлений, очаговые физикальные данные: ослабленное дыхание, стойко локализованные крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы в определенном участке легкого, воспалительная реакция периферической крови и очаговые тени воспалительного характера на рентгенограмме. Однако этот способ недостаточно точен и растянут во времени, ибо для постановки окончательного диагноза требуется продолжительное (7-9 дней) динамическое наблюдение за больным. Недостаточная информативность способа обусловлена неспецифичностью клинико-лабораторных показателей и особенностями рентгенограммы на разных стадиях развития процесса в легких. Неточность способа наиболее выражена в начальной стадии развития пневмонии и у больных раннего возраста, когда на рентгеновском снимке очаговые тени, характерные для пневмонии и являющиеся основным критерием диагностики, не определяются. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа дифференциальной диагностики бронхолегочных осложнений острой респираторной вирусной инфекции у детей, путем определения уровня олигопептидов средней молекулярной массы (ОСМ) и расчета диагностического показателя возможность дифференциации бронхолегочных осложнений ОРВИ. Поставленная задача решается тем, что в способе дифференциальной диагностики бронхолегочных осложнений острой респираторной вирусной инфекции у детей путем клинико-рентгенологических исследований и определения изменений согласно изобретению дополнительно определяют уровень олигопептидов средней молекулярной массы в сыворотке крови в период между 5-ми и 9-ми сутками от начала острой респираторной вирусной инфекции при сохраняющемся кашле, затем определяют произведение разности показателей уровней этих олигопептидов у данного больного и у здоровых детей, и если полученное произведение разности показателей равно или больше 9 - диагностирую пневмонию, а при показателе меньше 9 - бронхит. Изобретательский уровень достигается неочевидностью возможности использования произведения разности показателей уровней ОСМ у больного и здоровых детей для дифференциальной диагностики бронхолегочных осложнений ОРВИ. Способ осуществляется следующим образом. Из вены больного ОРВИ в период между 5-9 днями от начала болезни при подозрении на бронхолегочное осложнение берут кровь в количестве 2,0 мл, определяют в ней уровень ОСМ по методу Н.И.Габриэлян и др. ("Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях" М., 1985, 18 с.) и высчитывают произведение разности уровней ОСМ по формуле 100×(П-0,3), где Π - концентрация ОСМ в данном случае; 0,3 - верхняя граница нормы ОСМ у здоровых детей; 100 - произвольный коэффициент для удобства расчета. Если полученное произведение разности показателей больше 9 - диагностируют пневмонию, а при показателе меньше 9 - бронхит, В табл. 1 представлены данные динамики вышеописанного показателя у 111 больных ОРВИ детей 1-7 лет с уче том клинической формы болезни: у 79 больных ОРВИ, осложненной бронхитом или пневмонией и у 32 больных неосложненными формами ОРВИ. Как видно из табл. 1, произведение разности уровней ОСМ в крови в остром периоде (до 4-го дня заболевания включительно) достоверно не отличалось при осложненной и неосложненной формах ОРВИ. С 5-го дня болезни наблюдались достоверные различия определяемого показателя как при осложненных и неосложненных ОРВИ, так и при различных осложнениях; бронхите и пневмонии. В клинике способ дифференциальной диагностике апробирован у 76 больных ОРВИ детей, в том числе: с неосложненными формами заболевания (у 23 больных) и осложенными бронхитом (у 22), пневмонией (у 31 больного). Критерием правильности дифференциальной диагностики осложнений ОРВИ предлагаемым способом и прототипом служила динамика развития заболевания. Сравнительная характеристика предлагаемого способа дифференциальной диагностики и прототипа представлена в табл. 2. Данные по известному способу (прототипу) взяты из литературных источников. Как видно из табл. 2, разность эффективности дифференциальной диагностики предлагаемым способом и прототипом равна 30,7%, т.е. на 52,0% (в 1,5 раза) точнее известного способа. Предлагаемым тестом можно также снизить гипердиагностику пневмоний на 18,7%, гиподиагностику - на 12,0%, ускорить на 1.6 дня выявление характера осложнений ОРВИ у детей. Пример 1. Больной С, № истории болезни 96. Поступил на 2-й день от начала ОРВИ с жалобами на высокую температуру тела, общую слабость, частый сухой кашель. На основании клинических симптомов и определения иммунофлоресцентным методом в смывах из носоглотки антигена гриппа А диагностировано: Грипп А, среднетяжелая форма. Однако кашель, вялость, периоральный цианоз удерживались у больного 5 дней, а в легких определялось ослабленное дыхание и двустороннее притупление перкуторного звука ниже углов лопаток. На основании комплекса клинических симптомов на 5-й день от начала заболевания заподозрено пневмонию. Уровень ОСМ в тот же день оказался 0,48 усл.ед., а произведение разности уровней ОСМ - 18,0, что свидетельствовало о пневмонии, в то время, как на рентгенограмме, сделанной тогда же, признаков пневмонии не обнаружено. Рентгенологическая картина в виде расширения корней легких и двустороннего усиления легочного рисунка, больше справа, послужила причиной ошибочной диагностики бронхита, так как на снимке, сделанном через 4 дня (на 9-й день болезни), обнаружены мелкие очаговые тени в нижней правой доле легкого, характерные для пневмонии. Таким образом, пневмония у данного больного не сопровождалась характерной клинической картиной (локальными изменениями в легких, крепитацией) и ранними рентгенологическими изменениями, что привело к ошибочной диагностике острого бронхита. Специфической оказалась лишь повторная рентгенологическая картина, в то время, как произведение разности уровней ОСМ уже при первом обследовании составило 16,0 и соответствовало диагнозу пневмонии. Ранняя диагностика пневмонии по' предлагаемому тесту послужила бы основанием для назначения адекватной терапии. Пример 2. Больной Е., № истории болезни 5034, возраст - 6 лет. На 5-й день ОРВИ на фоне уменьшения катаральных явлений при удерживающейся интоксикации заподозрено пневмонию. На рентгеновском снимке, сделанном в тот же день, выявлены мелкие (2-4 мм) очаговые тени, убывающие в размерах к периферии на фоне усиленного сосудистого рисунка и расширенных корней легких. В гемограмме -лейкоцитоз - 14,9 ·109/π, сдвиг формули влево: ю - 1, п - 22, с - 61, л - 14, м - 2; СОЭ - 7 мм/час. Поставлен диагноз пневмонии, осложнившей ОРВИ. Диагноз однако оказался ошибочным, так как в процессе наблюдения за больным не обнаружено характерной для пневмонии локальной симптоматики, гемограмма нормализовалась через 2 дня, очаговые тени в легких не определялись уже через 4 дня на повторной рентгенограмме. К 9-му дню от начала заболевания общее состояние больного стало удовлетворительным. Уровень же ОСМ на 5-е сутки ОРВИ оказался 0,35 усл.ед., показатель произведение разности уровней ОСМ - 5,0, что свидетельствовало о наличии бронхита, а не пневмонии. Правильность данного заключения подтвердилась дальнейшим благоприятным течением процесса. Причиной ошибочной диагностики пневмонии в данном случае послужили: рентгенологическая картина с очаговыми тенями невоспалительного характера, отражавшими, очевидно, гемодинамические изменения в легких, а также показатели гемограммы (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), явившиеся реакцией кровотворной системы в ответ на токсико-метаболические нарушения, связанные с вирусной инфекцией. Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики бронхита и пневмонии в данном случае способствовал правильной постановке диагноза и исключил применение необоснованной амтибиотикотерапии. Предлагаемый способ дифференциальной диагностики бронхолегочных осложнений ОРВИ достоверно превосходит прототип по точности на 52,0%, по срокам постановки диагноза - на 1,6 дня, способствуя выявлению пневмонии на ранней доклинической стадии ее развития и назначению своевременной адекватной терапии. Предлагаемый способ позволяет исключить ошибочный диагноз пневмонии в случаях, когда у больного сохраняются явления вирусного инфекционного токсикоза в сочетании с бронхитом, что дает возможность избежать необоснованной антибиотикотерапии. Он информативнее обычных клинических анализов: нейтрофилез наблюдается у 20-40% больных при пневмонии, а изменение предлагаемого теста - у 87,0-90,0% детей. Кроме того, способ технически прост, не требует дорогостоящих дефицитных реактивов и расширяет возможности дифференциальной диагностики бронхолегочных осложнений ОРВИ у детей.