Спосіб інтенсивної хіміотерапії хворих деструктивним туберкульозом легень

Винахід відноситься до медицини, а саме до фтизіатрії і може бути застосований для лікування хворих дестр уктивним туберкульозом легень. В останні роки удосконалення хіміотерапії хворих деструктивним туберкульозом легень провадиться головним чином за рахунок інтенсифікації режимів хіміотерапії і скорочення строків лікування - з 12 і більше місяців до 9 і навіть до 6 місяців. Інтенсифікація хіміотерапії здійснюється за рахунок застовування на протязі перших 2 місяців лікування не 3 - х (як було раніш), а 4 протитуберкульозних препаратів з числа найбільш ефективних - ізоніазида, рифампіцина, піразинаміда, стрептоміцина або етамбутола. Але застосування такого методу при скороченні загальних строків хіміотерапії до 6 місяців не запобігає досить частого виникнення рецидивів бацилярного і деструктивного туберкульозу - до 5 12% випадків. Відомий спосіб інтенсивної короткострокової хіміотерапії хворих дестр уктивним туберкульозом легень (Brompton Hospital, London. Controlled clinical trial rof 4 short-course regimens of chemotherapy (three 6-month and one 8-month) for pulmonary tuberculisis: Final report // Tubercle, 1986, vol.67, N1, r.5 - 15), передбачаючий на протязі перших 2 місяців лікуванні щоденна застосування 4 протитуберкульозних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду і стрептоміцину, а на протязі наступних 4 місяців щоденне застосування 2 препаратів, а саме ізоніазиду і піразинаміду. Однак при цьому способі, незважаючи на дуже високі безпосередні результати (99 - 100% абацилювання), віддалені результати були значно гіршими - загальна частота бацилярних рецидивів туберкульозу досягала 8% за 2,5 роки після закінчення 6-місячної хіміотерапії. Але при загальних строках лікування в 9 місяців і використанні початкового 2-місячного інтенсивного етапу хіміотерапії досягаються високі і стійкі результати. Частота рецидивів не перевершує 1 - 3%. Як прототип вибраний спосіб інтенсивної хіміотерапії деструктивного туберкульозу легень (Baba H., Shinkai A., Izuchi R., Azuma Y. Long-term results of short course chemotherapy for pulmonary tuberculosis // Kekkaku, 1987, vol.62, N10, p.911 520), передбачаючий на протязі перших 2 місяців лікування щоденне застосування 4 протитуберкульозних препаратів ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду і етамбутолу, а на протязі наступних 7 місяців щоденне або через день застосування 3 препаратів, а саме ізоніазиду, рифампіцину і піразинаміду. Частота абацилювання досягала 99 - 100%, а частота рецидивів за 3 - 5 років спостережень не перевершувала 1%. До недоліків роботи слід віднести перш за все відносну тривалість основного курсу хіміотерапії, що потребує значних економічних витрат, значної кількості протитуберкульозних препаратів, збільшує можливість виникнення побічних явищ тощо. В основу винаходу поставлено завдання удосконалення способу інтенсивної хіміотерапії хворих дестр уктивним туберкульозом легень, в якому шляхом застосування комбінації із 4 - 6 протитуберкульозних препаратів на протязі перших 3 - 5 місяців лікування досягається бактеріцидний, стерилізуючий ефект, а тим самим стійке абацилювання і значна рентгенологічна динаміка, що забезпечує значне скорочення (до 6 - 7 місяців) загальних строків лікування хворих деструктивним туберкульозом легень без збільшення частоти рецидивів. Поставлене завдання вирішується тим, що у відомому способі інтенсивної хіміотерапії хворих деструктивним туберкульозом легень, який включає використання 4 протитуберкульозних препаратів, відповідно винаходу, ці ліки застосовують на протязі перших 3 - 5 місяців лікування, причому використовують комбінації не тільки з 4 - х, а крім того з 5 - 6 препаратів. Спосіб здійснюють таким чином. Для лікування хворих з вперше виявленим деструктивним туберкульозом легень, а також з рецидивами деструктивного туберкульозу на протязі перших 3 - 5 місяців застосовують в різних комбінаціях від 4 до 6 протитуберкульозних препаратів із числа найбільш ефективних, таких як ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин, етамбутол, етіонамід та ін. Препарати призначають або тільки щоденно (4-компонентні сполучення), або одночасно щоденно і інтермітуюче - через день, 2 - 3 рази на тиждень (4 - 6-компонентні комбінації). При цьому за один день хворі одержують не більше 4 препаратів. Ліки застосовують рівномірно на протязі доби - ранком, вдень і увечері, в загальноприйнятій добовій дозі, яка вводиться в 1 прийом. Після 3 - 5 місяців інтенсивної хіміотерапії, при якій було досягнуто припинення бактеріовиділення і значна рентгенологічна динаміка, інтенсивність лікування зменшується шляхом переходу на меншу кількість (до 3 - 2) протитуберкульозних препаратів, а також шляхом переходу на інтермітуючий прийом більшості або всіх використуємих в цей період ліків. Менш інтенсивний етап хіміотерапії триває від 1 - 2 до 3 4 місяців з тим, щоб загальна тривалість всього курсу хіміотерапії складала 6 - 7 місяців. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1. Хвора Д., 23 років, поступила 05.08.1992р. до фтизіатричного відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології через місяць після родів з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхньої долі лівої легені в фазі розпаду і обсіменіння БК (+). Лікування проводилося по запропонованому способу: на протязі 4 місяців застосовувалися комбінації із 4 - 5 протитуберкульозних препаратів. Так, на протязі перших 2,5 місяців хвора щоденно приймала ізоніазид в дозі 0,45г, рифампіцин 0,45г і стрептоміцин 1,0г, а також через день - етамбутол 1,2г. В наступні 2 місяці застосовувалися ізоніазид (щоденно по 0,45г), рифампіцин (через день - по непарним в дозі 0,6г), етамбутол (через день - по парним в дозі 1,6г), піразинамід (через день по парним в дозі 1,5г) і канаміцин (2 рази на тиждень по 0,75г). Такий режим хіміотерапії привів до дуже швидкого і повного зникнення всіх проявів туберкульозного процесу, в тому числі вже через 2 місяці - до зникнення мікобактерій туберкульозу в харкотинні, повного розсмоктування дуже значних інфільтративних і м'яковогнищевих утворень, а також кількох порожнин розпаду у лівої легені. Після виписки із клініки хвора ще на протязі 2 місяців амбулаторно одержувала через день ізоніазид (0,45г) і рифампіцин (0,6г), завершила лікування на початку лютого 1993р. Таким чином, загальна тривалість всього курсу хіміотерапії становила 6 місяців. На протязі наступних 2 років констатована відсутність яких-небудь загострень або рецидивів туберкульозу, вилікування від цього захворювання. Приклад 2. Хвора Т., 29 років, поступила 11.01.1994р. до фтизіатрічного відділення Інституту з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені в фазі розпаду, правосторонній ексудативний плевріт БК (+). Лікування провадилося по запропонованому способу: на протязі 5 місяців застосовувалися сполучення із 5 препаратів. Так, на протязі перших 3 місяців хвора щоденно приймала ізоніазід в дозі 0,45г і стрептоміцин 1г, через день, по парним рифампіцін 0,6г і етамбутол 1,4г, а по непарним піразинамід 1,5г. В наступні 2 місяці використовувалися щоденно ізоніазид 0,45г, через день, по парним - рифампіцин 0,6г, по непарним піразинамід 2,0г, 3 рази на тиждень - стрептоміцин 1,0г і 2 рази на тиждень - етамбутол 1,4г. Ще 1 місяць хвора одержувала ізоніазид, стрептоміцин, рифампіцин і етамбутол через день або 2 - 3 рази на тиждень. Такий режим привів до зникнення клінічних симптомів хвороби, бактеріовиділення 1 плеврального ексудату вже через 1 місяць, повного розсмоктування інфільтративних і м'яковогнищевих утворень в правій легені і через 6 місяців - до повного зникнення кількох порожнин розпаду. Після виписки із відділення хвора ще 1 місяць амбулаторно одержувала ізоніазид (3 рази на тиждень по 0,45г), етамбутол (2 рази на тиждень по 1,6г) і піразинамід (2 рази на тиждень по 2,0г), завершила лікування в серпні 1994р. Таким чином, загальна тривалість всього курсу хіміотерапії становила 7 місяців. На протязі наступного року (тобто до теперішнього часу) загострень туберкульозу не відмічалося, в верхній долі лівої легені визначаються лише мінімальні залишкові зміни (фіброзні рубці). Приклад 3. Хворий К., поступив 15.06.94 до фтизіатрічного відділення Інституту з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхньої долі лівої легені в фазі розпаду БК (-). Лікування провадилося по запропонованому способу: на протязі перших 3 місяців лікування застосовувалися комбінації із 4 5 протитуберкульозних препаратів. Так, в перші 1,5 місяці щоденно застосовувалися ізоніазид в дозі 0,45г, рифампіцин 0,45г і стрептоміцин 1,0г, через день - етамбутол 1,8г (по парним) і піразинамід 1,75г (по непарним). В наступні 1,5 місяці хворий щоденно отримував ізоніазид 0,45г і рифампіцин 0,45г, через день - етамбутол 1,2г (по парним) і піразинамід 1,75г (по непарним). За цей період повністю зникли клінічні симптоми туберкульозу, повністю розсмоктувались інфільтративні зміни і зникли порожнини розпаду у верхній долі лівої легені. В наступні 1,5 місяці застосовувалися щоденно ізоніазид 0,45г і через день - рифампіцин 0,6г (по парним) і піразинамід 1,75г (по непарним). Після виписки із відділення ще 1,5 місяці хворий приймав в амбулаторних умовах через день ізоніазид 0,45г і піразинамід 1,5г. Таким чином, загальна тривалість всього курсу хіміотерапії, який був завершений в грудні 1994p., становила 6 місяців. В наступні 8 місяців спостережень, впритул до теперішнього часу, загострень туберкульозу не відмічалося, залишалося повне клінікорентгенологічне благополуччя. Приклад 4. Хвора Б., поступила 11.07.90 у фтизіатричне відділення Інституту з діагнозом фіброзно-кавернозний туберкульоз нижньої долі лівої легені в фазі інфільтрації і обсіменіння, стан після резекції верхньої долі лівої легені БК (+), пневмосклероз. Лікування провадилося по запропонованому способу: на протязі 4 місяців застосовувалися комбінації із 6 протитуберкульозних препаратів. Так, в перші 3 місяці хвора щоденно приймала протіонамід в дозі 0,5г і флориміцин 1г, через день, по парним рифампіцин 0,6г, по непарним - ізоніазид внутрівенно 5мл 10% розчину, два рази на тиждень - етамбутол 2,4г і піразинамід 2,5г. В наступний місяць застосовувалася в основному ця ж комбінація, лише замість флориміцину вводився щоденно або через день канаміцин по 1г, а рифампіцин в дозі 0,6г приймався 2 рази на тиждень. Такий режим привів через 4 місяці до зникнення клінічних симптомів туберкульозу, припиненню бактеріовиділення, значному розсмоктуванню інфільтративно-м'яковогнищевих утворень і значній регресії і кистозній трансформації великої каверни в нижній долі лівої легені. Переносимість інтенсивної хіміотерапії була задовільною. Після виписки із відділення хвора ще 2,5 місяці в амбулаторних умовах приймала інтермітуюче протіонамід 0,5г і канаміцин 1г (через день) і рифампіцин 0,6г та ізоніазид 0,75г (2 рази на тиждень), завершила лікування в кінці січня 1991р. Загальна тривалість всього курсу хіміотерапії становила 6,5 місяців. На протязі наступних 4 років констатована відсутність загострень або рецидивів туберкульозу, повне зникнення порожнини в лівої легені. Запропонований спосіб інтенсивної хіміотерапії був застосований у 110 хворих з вперше виявленим деструктивним туберкульозом легень і з рецидивами деструктивного туберкульозу. Безпосередні результати були високими бактеріовиділення припинилось в 99,1% випадків, в середньому за 1,28 ± 0,08міс., каверни загоїлись в 95,5% випадків, в середньому за 4,26 ± 0,18міс., різко виражені побічні реакції спостерігались лише у 6,4% хворих і швидко зникали. Середні строки стаціонарного лікування склали 4,43 ± 0,19міс., а всього курсу хіміотерапії - 6,61 ± 0,27міс. Віддалені результати (на протязі 1 - 3 років після закінчення 6 - 7-місячної хіміотерапії) були також високими і характеризувались стійкістю досягнутих результатів або їх подальшим покращенням. Рецидиви бацилярного або деструктивного туберкульозу спостерігались лише у 2 хворих (1,8). Між тим при лікуванні 100 хворих з аналогічним процесом по способу-прототипу, при якому інтенсивні режими хіміотерапії із 4 препаратів застосовувалися лише на протязі перших 2 місяців, а загальна тривалість всього курсу хіміотерапії досягала 9 - 10 місяців, абацилювання було досягнуто в 97,9% випадків, в середньому за 1,47 ± 0,10міс., загоєння порожнин розпаду - в 94,0%, в середньому за 5,46 ± 0,25міс. Середні строки стаціонарного лікування досягли 5,64 ± 0,26міс., а всього курсу хіміотерапії - 9,75 ± 0,41міс. Різко виражені побічні реакції від хіміотерапії спостерігались у 7,0% хворих. В віддаленому періоді рецидиви бактеріовиділення і (або) деструктивного туберкульозу відмічені у 3 хворих (3,0%). Таким чином, запропонований спосіб лікування хворих дестр уктивним туберкульозом легень по всім показникам має перевагу перед вищеозначеним, при цьому він дозволяє скоротити строки загоєння каверн і стаціонарного лікування на 1,2 місяці (P < 0,001), а загальні строки всього курсу хіміотерапії - більш як на 3 місяці (P < 0,001), забезпечуючи при цьому високі віддалені результати. Це пояснюється посиленням антибактеріальної дії впроваджених інтенсивних режимів, головним чином за рахунок збільшення тривалості їх використання на початковому (основному) етапі лікування. Спосіб рекомендується до широкого впровадження в протитуберкульозних стаціонарах і диспансерах.