Спосіб корекції причин невдалого лікування целіакії

Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, точніше гастроентерології, і сприяє покращанню лікування целіакії шляхом виявлення та оцінки причин невдалого лікування. Целіакія (глютенова ентеропатія) - хронічне захворювання тонкої кишки, яке виникає у генетично скомпрометованих осіб у наслідок повної харчової непереносимості продуктів, які містять у своєму складі глютен (протеїн пшениці, жита, ячменю та вівса). Ураження тонкої кишки характеризується типовою гіперрегенераторною атрофією слизової оболонки, що призводить до розвитку діареї та порушення всмоктування (мальабсорбції). Нещодавно целіакію вважали край рідкісною патологією, яка уражує переважно дітей та має типові клінічні ознаки - хронічну діарею з порушенням всмоктування нутрієнтів, з втратою ваги, відставанням у фізичному розвитку. Завдяки впровадженню у 1980-1990-хх pp. методів специфічної лабораторної діагностики, погляди на поширеність захворювання та актуальність проблеми для сучасної медицини кардинально змінилися. На сьогоднішній день целіакію розглядають як найчасте захворювання тонкої кишки, яке уражує приблизно 1% усієї популяції. [1]. Враховуючи таку частоту ураження, до проблеми діагностики та лікування целіакії привертається особлива увага представників сучасної медицини. Результатом відсутності адекватного, специфічного лікування глютенової ентеропатії стають зниження якості та тривалості життя пацієнтів, приєднання тяжких ускладнень - аутоімунних, злоякісних новоутворень, і у першу чергу - лімфом [2]. Єдиним загальноприйнятим методом лікування хворих на целіакію є спеціальна безглютенова дієта, яка базується на повній відмові від споживання продуктів, які містять у своєму складі білок глютен протягом усього життя [3]. Метою безглютенової дієти, в якій повністю відсутній глютен та його похідні, є досягнення повної клініколабораторної ремісії, у період якої стан здоров’я хворого оцінюється, який такий, що є практично здоровим. До продуктів, споживання яких категорично заборонено, належать: пшениця, жито, ячмінь та вівес. Особливої уваги слід приділяти продуктам, які вважаються найнебезпечнішими, оскільки містять у своєму складі так звані "приховані" джерела глютен, про які споживачі, навіть, не здогадуються. Так, глютен може виявлятися у продуктах харчування, які виготовляються промисловим шляхом, входити до складу харчових домішок, стабілізаторів, барвників, емульгаторів, деяких медикаментів (капсул), бути компонентом полівітамінних комплексів, зубних паст, жувальних гумок і т.і.. Глютен може потрапляти на стіл шляхом банального "забруднення" продуктів на прилавках магазинів, у тостерах, де знаходився звичайний хліб, міксерах, будь-якому кухонному посуді. [2]. Наш власний клінічний досвід лікування 128 пацієнтів хворих на целіакію свідчить про те, що усі хворі з діагностованою целіакію потребують призначення негайного лікування, яке веде до поступового (протягом шести - дванадцяти місяців) покращання загального стану пацієнта, його психоемоційного стану, зменшує виразність гастроентерологічних проявів як в тих осіб, які попередньо мали скарги з боку кишечнику так і тих, в яких домінувала позакишкова симптоматика («атиповий клінічний перебіг»). Критерієм успішного лікування целіакії є досягнення повної клініко-лабораторної ремісії, яка виражається відсутністю скарг з боку шлунково-кишкового тракту (нормалізація стільцю, відсутність больового синдрому, метеоризму, при тяжкому перебізі - зникнення проявів гіпопротеінемії - набряків, асциту), зменшення аж до повної нормалізації симптоматики з боку інших органів, які були задіяні у патологічному процесі; нормалізація лабораторних показників - перш за все - концентрації в крові специфічних біомаркерів целіакії - антитіл до гліадину (АГ А) (у нормі нижче, ніж 15ОД/мл) та тканинної трансглутамінази (тТГА)(нижче, ніж 12Од/мл). Поступово встановлюється структура слизової оболонки тонкої кишки - відновлюються ворсини, зменшуються крипти). Нажаль, не у всіх випадках вдається досягти повної ремісії. Тому кожен випадок персистенції симптоматики та - або відсутність повної нормалізації АГА та тТГ А - протягом шести - дванадцяти місяців від початку лікування, повинен розцінюватися, як випадок невдалого лікування та аналізуватися з метою встановлення та подальшої корекції причин останнього. Найближчим аналогом способу, що заявляється, є спосіб оцінки ефективності лікування целіакії [4], який передбачає через 6 місяців після початку лікування целіакії виконання кількісного визначення титру антигліалинових антитіл (АГА) в крові імуноферментним методом з метою оцінки ефективності лікування. Цей спосіб забезпечує етіотропне лікування целіакії, але спирається на недостатньої чутливий та специфічний біомаркер целіакії [5] та не враховує оцінку причин «невдалого» лікування. Технічний результат від впровадження корисної моделі, що заявляється, буде полягати у забезпеченні більш ефективного лікування целіакії шляхом використання більш точного біологічного маркеру целіакії - антитіл до тканинної трансглутамінази (ТТГА) у чі ткі строки після початку лікування; виявлення причин пролонгації захворювання (невдалого лікування) та їх корекції. В основу корисної моделі, що заявляється, покладено завдання покращання ефективності лікування целіакії. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі оцінки ефективності лікування целіакії, що передбачає дослідження крові, який відрізняється тим, що додатково оцінюють клінічний стан та в сироватці крові визначають титри специфічних біомаркерів целіакії - антитіл до гліадину та тканинної трансглутамінази, проводять обов'язковий перегляд причин невдалого лікування, а саме - раціону харчування з встановленням порушень дієти та/або виявленням джерел "прихованого" глютену, діагностують супутню патологію та призначають лікування. Спосіб здійснюється наступним чином: хворий на целіакію, якому було призначене специфічне лікування, через 6 та 12 місяців підлягає обов’язковому обстеженню лікаря, до якого входить: 1. аналіз динаміки клінічної симптоматики з боку шлунково-кишкового тракту (характер стільцю, больовий абдомінальний синдром, метеоризм, при тяжкому перебізі - прояви мальабсорбції (порушення всмоктування) та гіпопротеінемії - набряків, асциту), 2. оцінка клінічної динаміки з боку інших органів, які були задіяні у патологічному процесі; 3. аналіз динаміки лабораторних показників: а. нормалізації концентрації в крові антитіл до гліадину (АГА)нижче 15Од/мл та зниження титру тканинної трансглутамінази (тТГА) за 6 місяців на одну - дві третини від ви хідного рівня, b. нормалізації концентрації в крові антитіл до гліадину (АГ А) та нормалізація титру тканинної трансглутамінази (тТГА) за 12 місяців (нижче 12Од/мл), с. нормалізація показників крові - еритроцитів, гемоглобіну, печінкових проб - аспартатамінотрансферази та аланін амінотрансферази. 4. позитивна динаміка даних морфологічного аналізу слизової оболонки (СО) тонкої кишки (відновлення СО, ворсин, зменшення крипт аж до повної нормалізації) - за 12 місяців. Якщо у хворого у вказаний термін не нормалізуються вказані показники, лікування необхідно визнати невдалим та піддати пацієнта подальшому обстеженню з метою визначення основних причин останнього. Основними причинами невдалого лікування є: 1. повне або неповне відхилення від виконання лікарських призначень, або потрапляння до їжi глютену випадково ("прихований" глютен), що потребує перегляду усього раціону харчування з ретельним аналізом та виявленням; джерел «прихованого» глютену. 2. хворих з об’єктивною позитивною динамікою специфічних біомаркерів целіакії та збереженням клінічної симптоматики (діарейного синдрому) необхідно додатково обстежувати для визначення функціонального стану підшлункової залози, а саме - проводити аналіз калу на вміст еластази 1. За наявності зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози (ЗНПЗ) таким хворим призначається ферментна терапія з урахуванням ступеню тяжкості ЗНПЗ. Виявлення та корекція найбільш частих причин невдалого лікування целіакії дозволяє значно покращува ти ефективність лікування та досягати повної клініко-лабораторної ремісії у 98% пацієнтів. Ознаками, які відрізняють спосіб від попередніх є системність підходу, чіткий алгоритм, який спирається на більш точні лабораторні критерії, зв'язує між собою основні причини невдалого лікування та відкриває максимальні можливості для більш ефективного лікування захворювання на відміну від попередніх. За літературними даними, такий спосіб діагностики целіакії ще невідомий. Спосіб, що заявляється, здійснюється шляхом чіткого дотримування вищенаведених пунктів. Конкретні приклади застосування: Приклад №1 Хвора А., 24 років, була обстежена з приводу поліморфних скарг з боку шлунково-кишкового тракту (нелокалізований абдомінальний біль, хронічний діарейний синдром з поліфекалією, стеатореєю, виражений метеоризм, безпліддя, з анамнезу - частий анемічний синдром (залізодефіцитна анемія) нез’ясованого генезу), загальну слабкість, швидку втому, підвищен у дратівливість. З анамнезу - 5 років у шлюбі. Гінекологічно здорова, але усі спроби завагітніти були невдалими. Проведені 4 курси гінекологічного лікування результатів не дали. На момент огляду - жінка астенічної статури, підшкірна клітковина розвинута незадовільно, шкіра та видимі слизові оболонки бліді, при аускультації вислуховуються систолічний шум над верхівкою серця та над судинами шиї, живіт при пальпації здутий, пальпуються петлі кишечнику, які бурчать, деякі ділянки болісні та спазмовані, печінка не збільшена, ділянка підшлункової залози без змін. За даними серологічного аналізу (позитивні титри АГА, ТТГ А) та характерних морфологічних ознак у біоптатах слизової оболонки (CO) тонкої кишки хворій діагностовано целіакію та призначена безглютенова дієта. За 6 та 12 місяців хвора відмічала деяке покращання загального стану, покращання характеристик стільцю - він став не таким частим та рідким, зменшилося здуття живота. З боку лабораторних даним спостерігалося деяке (на 45% зниження АГА та незначна динаміка (зниження на 15%) тТГА), зменшення атрофічних змін з боку CO тонкої кишки. Лікування оцінене, як невдале, у зв’язку з чим нами був проведений ретельний аналіз усього раціону харчування, оскільки отримані дані свідчили або про порушення хворою дієти або потраплянням до кишечнику «прихованого» глютену. У результаті аналізу вдалося встановити, що хвора іноді (у свято) дозволяла собі їсти кондитерські вироби. Корекція харчування дозволила за 6 місяців досягти повної ремісії - нормалізації клініко-лабораторного стану. Ще за 15 місяців вона вперше завагітніла, далі народила здорову дитину. Висновок - лікування успішне. Приклад №2 Хворий Д., 19 років, звернувся зі скаргами на порушення стільцю (кашкоподібний стілець 4-5 разів на добу, стеаторея), яке виникло в нього приблизно 5 років тому після перенесеного за словами хворого «харчового отруєння». Після обстеження (позитивний титр ТТГА, ділянки атрофії СО тонкої кишки у біоптаті) була верифікована целіакія та призначене лікування. Проводилося планове обстеження пацієнта за 6 та 12 місяців від початку лікування. Клінічно спостерігалося порушення стільцю (зберігався кашкоподібний стілець 1-2 рази на добу, стеаторея) при повній нормалізації титрів ТТГА та даних морфологічного аналізу. Аналіз концентрації фекальної еластази 1 у калі виявив наявність помірної ЗНПЗ. Призначення курсового лікування поліферментними препаратами призвело до повної нормалізації стільцю та загального стану пацієнта. Висновок - лікування успішне. За останні 3 роки у клініці кафедри факультетської терапії №1 НМУ імені О.О. Богомольця під наглядом знаходилося 128 хворих на целіакію. Усім призначалася безглютенова дієта з подальшою оцінкою клініколабораторної динаміки захворювання через 6 та 12 місяців лікування. 19% усіх хворих, які лікуються від целіакії, порушують дієту свідомо, або споживають «прихований» глютен, у 18% виявляється ЗПНЗ середнього ступеню важкості. Таким чином, нами доведена користь запропонованого способу корекції причин невдалого лікування целіакії. Ретельний аналіз причин невдалого лікування сприяє їх вчасному виявленню та корекції, значному покращанню результатів лікування та прогнозу захворювання в цілому. Таким чином, спосіб корекції причин невдалого лікування целіакії, що заявляється, забезпечує покращання ефективності лікування, сприяє покращанню якості та збільшенню тривалості життя й є фактором профілактики розвитку тяжких ускладнень. Література: 1. Celiac disease. WGO- OMGE: Practice guidelines// World Gastroenterology News - Vol.10- Issue-, 2005.- Suppl.1 - P.1-8 2. Передерій В.Г., Губська О.Ю., Перекрестова О.А. С учасні підходи до діагностики, лікування та харчування хворих на целіакію. - К.,2005 - 32с. 3. Парфенов А.И., Кр умс Л.М. Современная концепция целиакии // РМЖ, 2004. -вып.2. - С.32-37 4. Передерій В.Г., Ткач С.М., Перекрестова О.А. Спосіб оцінки ефективності лікування целіакії // Патент України №6394А, бюлетень "Промислова Власність". - 2004р. - с.3-4 5. О.Ю. Губська Порівняльний аналіз діагностичної цінності специфічнх біомаркерів целіакії // Медична хімія.2006 - Т.8 - №1 - С.50-52