Спосіб оцінки ефективності лікування целіакії

Винахід, що заявляється, належить до області медицини, а саме клінічної гастроентерології та призначений для скрінінгової діагностики целіакії. Целіакія (нетропічна спру, глютенова ентеропатія, глютенова хвороба) - патологія тонкої кишки, обумовлена непереносимістью глютена - специфічного білку деяких злаків (пшениця, рож, ячмінь, овес), що характеризується запальними змінами в стінці тонкої кишки, атрофією ворсинок епітелію та гіпертрофією крипт. Спектр клінічних проявів при цьому захворюванні коливається від важкої форми з повною відсутністю засвоєння харчових продуктів до легких форм або дисрегуляторних імунних реакцій на гліадин, які до певного часу не мають клінічних проявів. [2, 6] Уявлення про поширеність цього захворювання останнім часом значно змінились. Так згідно ним целіакія зустрічається з частотою приблизно 1:2б6, хоча звісно є певні коливання. Також змінились уявлення про вік найбільш притаманний захворюванню. Якщо раніше целіакію вважали хворобою переважно немовлят та дітей молодшого віку, то за даними останніх скрінінгових досліджень було встановлено що найбільшу частку пацієнтів з глютеновою ентеропатією становлять люди у віці 30-50 років. Але відомо, що лише третина з них мають виразні клінічні прояви й активно звертаються за допомогою. [4, 6] Не дивлячись на часто легкий й навіть часом не помітний для пацієнта перебіг захворювання наслідками відсутності своєчасної діагностики та, відповідно, лікування - дотримання строгої довічної аглютенової дієти - є значне збільшення розвитку гастроінтестинальних лимфом, розвиток у ранньому віці остеопорозу, рефракторної анемії та багато іншого. Але епідеміологічні дослідження показали, що ефективне лікування - дотримання строгої дієти на фоні якої відбувається повна нормалізація слизової оболонки та нормалізація рівнів серологічних маркерів, вже на протязі 5 років зменшує ризик розвитку онкологічної патології до загально популяційного рівня. [5] Таким чином питання про діагностичні методи зручні як для рутинного дослідження так й для скрінінгу та для контролю ефективності лікування слід вважати актуальним завданням клінічної медицини. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється є - морфологічне підтвердження характерних змін у стінці тонкої кишки, до яких відноситься атрофія ворсинок слизової оболонки кишки, гіпертрофія крипт, збільшення кількості між епітеліальних лімфоцитів і підвищення їх мітотичного індексу (більше 0,2%), посилення лімфоплазмоцитарної інфільтрації особистої пластинки слизової оболонки [1]. Для оцінки відповідних морфологічних змін попередньо виконується гастродуоденоскопія, біопсійний матеріал обов'язково береться з низхідного відділу дванадцятипалої кишки, тканина забарвлюється гематоксиліном та еозином. Для проведення контролю ефективності лікування повторна біопсія проводиться через рік після встановлення діагнозу та дотримання строгої аглютенової дієти. У випадку правильного діагнозу та ефективного лікування повинне спостерігатись повне відновлення структури слизової оболонки. [3] Поряд з цим по рекомендаціям багатьох дослідників остаточно достовірним діагноз целіакії вважається після проведення так званої провокаційної дієти, яка включає продукти що містять гліадин, та повторного проведення гістологічного дослідження - виникнення типових морфологічних змін після попереднього відновлення на фоні лікування. Очевидно що цей спосіб має певні недоліки - по перше це інвазивний метод, що потребує проведення ендоскопічного дослідження з біопсією у чітко відповідному місці, що значно підвищує собівартість дослідження та робить його вкрай неприємним для хворого. По друге це значне обмеження пов'язане з термінами за якими можливо проводити дослідження для отримання достовірних результатів - бажаний термін для контрольної біопсії - один рік, що не дозволяє оцінити ефективність лікування на початкових стадіях. Завданням винаходу, що заявляється, є забезпечення чутливого та специфічного неінвазивного методу ранньої оцінки ефективності лікування целіакії, уникнення проведення ендоскопічного дослідження, коштовного та дуже неприємного для пацієнта дослідження. Поставлене завдання вирішується шляхом того, що у відомому способі оцінки ефективності лікування целіакії, що включає проведення ентеробіопсії, згідно винаходу що заявляється, додатково виконують кількісне визначення антигліадинових антитіл класу Ig A в крові пацієнта методом іммуноферментного аналізу на різних етапах лікування пацієнта (до призначення дієти та через 6 місяців), при рівні IgA нижче 25U/мл лікування вважають ефективним. Спосіб оцінки ефективності лікування целіакії, який заявляється, виконується за наступною схемою: 1. Клінічна оцінка стану пацієнта, що дозволяє проводити відбір осіб для проведення серологічного дослідження крові - визначення рівнів циркулюючих у крові антигліадинових антитіл (АГ А) Ig A та IgG. 2. Забір крові та безпосереднє проведення іммуноферментного аналізу: полістиринові ячейки покриваються очищеним a - гліадином; сироватка для дослідження інкубується у ячейки. При наявності АГА відбувається їх зв'язування з a - гліадином. Після промивки кролячих Ig проти сироватки людини кон'югують з додаванням пероксидази, отриманої з хрена. Після другої інкубації незв'язані кон'югати видаляються шляхом промивання. При додаванні субстрата-фермента утворюється забарвлення ячейки у блакитний колір, якщо у ячейці присутні АГ А. Після цього додається IN сульфуронова кислота для зупинки ферментної реакції та абсорбції стандартів. Далі контрольні та дослідні ячейки досліджуються спектрофотометричне при довжині хвилі 450nm. 3. Пацієнту у якого концентрація іммуноглобулінів (IgA та IgG) перевищувала 25U/мл проводилась гастродуоденоскопія з біопсією, результати якої повинні підтвердити наявність глютенової ентеропатії. 4. Після встановлення діагнозу на основі даних морфологічного та серологічного дослідження пацієнту рекомендується лікування у вигляді дотримання строгої довічної аглютенової дієти. 5. Безпосередній контроль проводиться шляхом оцінки клінічної ремісії та визначення рівня антигліадинових антитіл класу IgA через 6 місяців після початку лікування. 6. Позитивним ефект лікування вважається у випадку зниження рівня IgA нижче 25 U/мл або більше ніж на дві третини від вихідного рівня. Таким чином спосіб оцінки ефективності лікування хворих на целіакію, що заявляється, полягає в проведенні дворазового визначення рівня IgA, перше - при встановленні діагнозу й для визначення вихідного рівня циркулюючих антитіл, друге через 6 місяців для встановлення його зміни на фоні дотримання аглютенової дієти. Лікування за способом, що заявляється, вважається ефективним у випадку зниження рівня IgA нижче 25U/мл або більше ніж на дві третини від вихідного рівня. Винахід що заявляється дозволяє покращити контроль лікування целіакії й проводити його у більш ранні сроки, робить необов'язковим проведення інвазивного методу дослідження - ентеробіопсії, що де що знижує економічні втрати пов'язані з обстеженням і робить дослідження більш приємним для хворого. Даний спосіб оцінки ефективності лікування хворих на целіакію ілюструється прикладами. Приклад 1. Хвора М., 33 років звернулась на кафедру факультетської терапії №1 НМУ 12.12.2002 року зі скаргами на поноси до 10 разів на добу, постійне зниження маси тіла, слабкість. Хворіє з підліткового віку. Не одноразово проходила обстеження та лікування в різних медичних закладах, без суттєвого клінічного результату. З анамнезу відомо що бабуся все життя страждала на подібну симптоматику й вмерла від пухлини тонкої кишки. У хворої була запідозрена целіакія. При проведенні серологічного дослідження рівень IgA становив 85,2U/мл. При гістологічному дослідженні біоптату тонкої кишки виявлені субтотальна атрофія кишкових ворсинок, гіперплазія кишкових крипт та виражена лімфоцитарна інфільтрація кишкового епітелію. На основі даних клінічного, серологічного та гістологічного обстеження був встановлений діагноз целіакія. Пацієнтці була рекомендована аглютенова дієта. Через 2 місяці клінічно самопочуття значно покращилось, повністю нормалізувався стілець. При проведенні повторного серологічного дослідження через 6 місяців рівень IgA становив 23,7U/мл. За клінічними даними та результатами визначення АГА лікування хворої вважається ефективним, пацієнтці рекомендовано дотримуватись аглютенової дієти довічно. Приклад 1. Хвора Г., 67 років звернулась на кафедру факультетської терапії №1 НМУ 05.01.2003 року зі скаргами на проноси до 3 разів на день, загальну слабкість, втрату ваги на 6кг за останній рік, на протязі якого й спостерігається ця симптоматика. Протягом 8 років страждає на герпетиформний дерматит, традиційне лікування малоефективне. Попередній діагноз: Целіакія. Дерматит Дюринга. При проведенні серологічного дослідження рівень IgA становив 258,1U/мл, рівень IgG 63,9U/мл. При гістологічному дослідженні біоптату з низхідного відділу дванадцятипалої кишки виявлені субтотальна атрофія кишкових ворсинок та виражена лімфоцитарна інфільтрація кишкового епітелію. Таким чином на основі Даних клінічного, серологічного та гістологічного обстеження попередній діагноз був підтверджений. Пацієнтці була рекомендована аглютенова дієта. Через 3 місяці пацієнтка відмітила значне покращення самопочуття, стабілізувалась вага, значно зменшились прояви При проведенні повторного серологічного дослідження через 6 місяців рівень IgA становив 15,5U/мл та IgG 42,8U/мл. За клінічними даними та результатами визначення АГА лікування хворої вважається ефективним, пацієнтці рекомендовано дотримуватись аглютенової дієти довічно. Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на целіакію, що заявляється у даному винаході був використаний на кафедрі факультетської терапії №1 НМУ ім.О.О. Богомольця. Шляхом проведення серологічного дослідження було обстежено 143 пацієнта, у 21 з них було виявлено збільшення титру АГ А: у 13 лише Ig A, у 8IgG, одночасне збільшення титрів IgA та IgG спостерігалось у 7 пацієнтів. Після підтвердження целіакії шляхом гістологічної оцінки біопсійного матеріалу всім пацієнтам була призначена аглютенова дієта. На момент заявления винаходу контроль ефективності лікування було проведено 10 пацієнтам з вихідними високими рівнями IgA. Двум з цих пацієнтів була проведена повторна ентеробіопсія. В ході спостереження та ведення хворих були отримані наступні результати: двоє з десяти пацієнтів повністю відмовились дотримуватись аглютенової дієти, тому повторне серологічне дослідження через півроку не показало суттєвої зміни рівня АГА. Троє з 10 пацієнтів дотримувались дієти на протязі 3-4 місяців до клінічної ремісії, після чого відмічали епізодичне вживання продуктів, що містять гліадин, результати повторного визначення рівня АГА через півроку показали значне зниження титрів IgA (більше ніж на дві третини), що можна інтерпретувати як недостатньо ефективне лікування. 5 з десяти пацієнтів повністю виконували лікарські рекомендації. Через півроку спостерігалась повна нормалізація рівнів титрів IgA, двом пацієнтам з них через 12 місяців була проведена повторна ентеробіопсія, що виявила повну нормалізацію стану слизової оболонки тонкої кишки. Таким чином це ще раз довело користь запропонованого способу оцінки ефективності лікування хворих на целіакію, що дозволяє проводити ранній контроль лікування й дозволяє не проводити з цього поводу етеробіопсію. Література: 1. Ар уін Л.І., Купллер Л.Л., Ісаков В.А. "Мор фологическая диагностика болезней желудка и кишечника." - М.: Триада - X, 1998. - 484с. 2. Передерни В.Г., Ткач С.М., Перекрестова Е.А. Диагностическая ценность определения антиглиадиновых антител при целиакии // Сучасна гастроентерологія. 2003р №2. С.7-11. 3. Alessio Fasano, Carlo Catassi Current approaches to diagnosis and treatment of coeliac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120:638-651. 4. Dickey W, Hughes D. Prevalence of coeliac disease and its endoscopic markers among patients having routine upper gastrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol 1999; 94:2182-6. 5. Holmes G., Prior P., Lene М. Et al. Malignancy in coeliac disease -Effect of gluten free diet// Сиі. - 1989. - Vоl.30.№3. - р.333-338. 6. Paul J. Ciclitira AGA technical review on celiac sprue. Gastroenterology 2001; 120 - Number 6.