Спосіб діагностики тяжкості перебігу позалікарняних пневмоній у дітей

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до дитячої анестезіології та інтенсивної терапії і може бути використана для діагностики тяжкості позалікарняних пневмоній. Гострі позалікарняні пневмонії (ПП) залишаються одним з досить розповсюджених захворювань дитячого віку. Актуальність даної проблеми обумовлена не тільки високим рівнем захворюваності, але й істотною летальністю від пневмонії в немовлят і дітей раннього віку. Актуальними в даний час є проблеми діагностики і лікування дітей з важкими формами ПП, яких госпіталізують у відділення анестезіології й інтенсивної терапії. Варто відзначити, що, незважаючи на величезну кількість публікацій останніх років у вітчизняній і закордонній літературі питанням діагностики і лікування ПП у дітей, проблемі організації медичної допомоги при важких ПП, що найчастіше і є причиною летальності, приділяється порівняно невелика увага. В даний час у педіатрії практично відсутні чітко розроблені критерії ваги захворювання, критерії несприятливого прогнозу, відсутні диференціальні показання до госпіталізації в лікувальні установи різного рівня і диференційована стратегія терапії. Для діагностики ПП у даний час використовують різноманітні лабораторні тести в сполученні з клінічною оцінкою стану дитини. Відомим є спосіб прогнозування тяжкості перебігу і результату різних інфекційних захворювань у дітей, зокрема, і з вірусно-бактеріальними респіраторними інфекціями [М.А. Георгиянц «Угрозометрическая диагностика детской инфектологии. -Харків, 1997.]. Усім дітям виконують клінічний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули крові, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), проводиться розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), співвідношення кількості лімфоцитів і нейтрофілів (ЛІН), лімфоцитів і сегментів (ЛІС). Підрахунок лейкоцитів проводиться в камері Горяєва. Лейкоцитарна формула (відсоткове співвідношення різних видів лейкоцитів) досліджують в мазку крові, пофарбованому методом Романовського - Гімзи. На підставі отриманих результатів розраховують лейкоцитарний індекс інтоксикації за формулою Кальф-Каліфа: ((С+2П+3Ю+4Мі)х(Пл+1)) / ((Мо+Лі) х (Е+1)), де С - сегментоядерні нейрофіли, П - паличкоядерні, Ю - юні, Мі мієлоцити, Пл - плазаматичні клітини, Мо – моноцити, Лі - лімфоцити, Е - еозинофіли. Однак за допомогою представленого клінічного методу дослідження можна вірогідно прогнозувати результат хвороби лише в 52±6% випадків. Невизначеність прогнозу за показниками клінічного аналізу крові відзначається в 44±6% спостережень. Також за допомогою даного способу дослідження за загальною кількістю лейкоцитів у крові, зрушенню лейкоцитарної формули можна судити лише про наявність запального процесу в організмі. Жоден із приведених вище показників не може бути використаним для визначення показань до переведення дитини на ШВЛ. Іншим критерієм для оцінки тяжкості стану дитини із синдромом системної запальної відповіді (ССЗВ), викликаною гострою позалікарняною пневмонією, є кількість тромбоцитів у крові [Ю.Ф. Исакова, Н.В. Белобородова. Сепсис у детей." Москва, 2001 рік]. Зниження кількості тромбоцитів нижче 100х109/л є поганою прогностичною ознакою. Зазначений спосіб обраний за прототип. Підрахунок кількості тромбоцитів здійснюється методом Фоніо. Краплю крові змішують із краплею 14% сірчанокислого магнію (2:10). Препарат офарблюють методом Романовського - Гімзи протягом 2-3 годин. Далі проводиться підрахунок тромбоцитів під мікроскопом. Наявність у дитини критерію ССЗВ (зниження кількості тромбоцитів) лише вказує на системний характер відповіді організму на який-небудь патологічний процес, не є ще підставою для встановлення остаточного діагнозу, а тим більше, не визначає показання до проведення респіраторної підтримки. Жодне з цих досліджень не є специфічним як для прогнозування та діагностики ваги перебігу захворювання, показань до проведення респіраторної підтримки. У зв'язку з труднощами прогнозування, діагностики перебігу і результату позалікарняних пневмоній у дітей нами була почата спроба оцінити внесок у прогноз захворювання змін морфометричних показників клітин периферичної крові (сегментоядерних нейтрофілів). В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики тяжкості перебігу позалікарняних пневмоній у дітей, в якому за рахунок застосування морфометричних методів дослідження нейтрофільних лейкоцитів досягається можливість виявити істотні і достовірні зміни ультраструктури цих клітинних елементів крові, що залишаються «за кадром» при візуальному аналізі крові. Поставлена задача вирішується в способі діагностики тяжкості перебігу позалікарняних пневмоній у дітей, що здійснюють шляхом дослідження показників крові, згідно з корисною моделлю, здійснюють морфометричне дослідження сегментоядерних нейтрофілів і визначають їх площу, периметр клітини і ядра з наступним обчисленням ядерно-цитоплазматичного співвідношення, при збільшенні параметрів клітини діагностують активність патологічного процесу, погіршення стану дитини, визначають необхідність перебування в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії. При дослідженні СЯН у хворих виявлені структурні зміни в клітинах можна розцінити як зниження їхніх функціональних можливостей, у результаті чого і з'являється можливість розмноження мікроорганізмів у крові хворих поліморфноядерних нейтрофілів (СЯН) у патогенезі різних захворювань, а також при адаптивних реакціях організму. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Кількісна морфометрія зображень кліток у поле зору мікроскопа, розроблена Г.Г. Автандиловим (19731990p.), є найбільш загальноприйнятою сучасною методикою дослідження цитологічних і гістологічних препаратів [Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии. М.: 1996. - 256с.]. Мазки крові офарблюють за методикою Романовського - Гімзи. Вивчення і фотографування мікропрепаратів проводять на мікроскопі Olympus BX-41. За допомогою програми Olympus DP-Soft (Version 3:1) проводять відеомікроскопічну морфометрію препаратів крові в 20 випадково обраних полях зору. Клітини СЯН їхні ядра приймають за правильні кулеподібні утворення. Проводять ручний режим виміру - користувач за допомогою мишки обводить на зображенні необхідну клітину, а програма автоматично вимірює всі необхідні ознаки для даної клітини. Проводять визначення площі, периметра клітки і ядра сегментоядерних нейтрофілів з наступним обчисленням ядерно-цитоплазматичного співвідношення (ЯЦС). Для обчислення ЯЦС використовують формулу: У ядра/Vцитопл азми=d3/(D3-d3), де: D - середній діаметр клітини, d - середній діаметр ядра. Норма - 2736,7±529,7 ріс2, периметр сегмента - 113,08±6,6 ріс, площа ядра - 1016,28±99 ріс2, ЯЦС 0,37±0,004. Збільшення параметрів клітини свідчить про активність патологічного процесу, ваги стану дитини, необхідності перебування в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Клінічний приклад №1. Хворий А., 7міс., надійшов до лікарні на 4-й день хвороби. Скарги при надходженні на підвищення температури тіла до 38,5°С, кашель, нежить, задишку, блювоту, рідке випорожнення, напад судом. Стан при надходженні важкий, що було обумовлено дихальною недостатністю II ступеня, інтоксикацією, ексикозом. Температура тіла 38,2°С. У свідомості. Різко неспокійний, негативний до навколишнього. Шкіра і видимі слизуваті бліді, сухі. Періоральний ціаноз. Частий, непродуктивний кашель. Виражена задишка за участю в акті подиху додаткової дихальної мускулатури, роздуванням крил носа. Чутні дистанційні хрипи. ЧД 68/хв. У легенях перкуторно праворуч вгорі і ліворуч у базальному відділі легень - притуплення. Аускультативно - в легенях твердий подих, вислухуються сухі і різнокаліберні вологі хрипи, що дзижчать. Тони серця ритмічні, приглушені, та хікардія. ЧСС 178/хв. AT 90/40мм.рт.ст. Живі т роздутий, пальпації доступний. Печінка +2см нижче краю реберної дуги. Випорожнення рідкі, зелені. Сечовипускання не порушене. За даними рентгенографії органів грудної клітки в дитини виявлена двостороння, праворуч верхнєдольова, ліворуч - осередкова пневмонія. У клінічному дослідженні крові виявлена анемія - Нb 79г/л, зниження кількості еритроцитів – 3х1012/л, лейкоцитоз 13,7х109/л з паличкоядерним зрушенням уліво - 17%, збільшення відсотка сегментоядерних нейтрофілів до 65%, лімфопенія - 16%, моноцитопенія - 2%, прискорена ШОЕ. ЛІН склав 0,19, а ЛІС - 0,11. Дані показники виявилися значно нижче норми. ЛІІ значно перевищував нормальні значення - 5,5. При оцінці показників центральної гемодинаміки виявлене зниження ударного обсягу серця (УО), насосна функція лівого шлуночка в нормі. Хвилинний обсяг серця в нормі. Діагностований патологічний нормодинамічний режим гемодинаміки за рахунок тахікардії. При дослідженні газообміну, системи транспорту кисню в хворого виявлена гіпоксемія, підвищення артеріоальвеолярного градієнта, збільшення споживання й утилізації кисню тканинами. При дослідженні (кислотно-лужного стану) КЛС у дитини діагностований респіраторний алкалоз, частково компенсований метаболічним ацидозом. Вага стану по шкалі SOFA склала 2 бали. Зроблене морфометричне дослідження сегментоядерних нейтрофілів (СЯН). Результат - площа сегмента склала 4761,0 ріс2, периметр сегмента -246,2 ріс, площа ядра - 1302 ріс2, ЯЦС - 0,37. Норма - 2736,7±529,7 ріс2, периметр сегмента - 113,08±6,6 ріс, площа ядра - 1016,28±99 ріс2, ЯЦС - 0,37±0,004. Таким чином, усі морфометричні показники виявилися вірогідно вище норми, крім ЯЦС. Збільшення параметрів клітини свідчило про активність патологічного процесу, ваги стану дитини, необхідності перебування в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Клінічний приклад №2. Хворий В., 5міс., надійшов у відділення анестезіології та інтенсивної терапії на 2-й день хвороби. Скарги при надходженні на підвищення температури тіла до 41°С, кашель, задишку, млявість, рідкі випорожнення, відмовлення від їжі. Стан при надходженні важкий, що обумовлено дихальною недостатністю ІІ-ІІІ ступеня, серцево-судинною недостатністю, інтоксикацією. У свідомості. Млявий. Монотонний тихий крик. Температура тіла 38,5°С. Шкірні покриви бліді. Періоральний ціаноз, акроціаноз. Перфузія нігтьових лож знижена. Мармуровість шкірних покривів. Видимі слизуваті бліді, вологі. Виражена задишка за участю в акті подиху додаткової дихальної мускулатури, роздуванням крил носа. Подих «протяжний». ЧД 74/хв. Перкуторно над легенями з двох сторін у базальних відділах - притуплення. Аускультативно в ле генях із дво х сторін вислухується достаток дрібнопузирчастих вологих хрипів, крепітація. Тони серця приглушені. Синусова тахікардія. ЧСС 185/хв. AT 85/40мм.рт.ст. Живіт роздутий, відзначається гурчання по ходу петель кишечнику. Випорожнення зелені зі слизом, рідкі. Не мочився. Зроблено рентгенографію органів грудної порожнини - двостороння осередкова пневмонія. При клінічному дослідженні крові виявлене зниження кількості еритроцитів - 3,7х1012/л, лейкоцитоз 18,5х109/л, паличкоядерне зрушення вліво - 32%, зниження процентного вмісту лімфоцитів - 27%, анеозинофілія, підвищена ШОЕ - 27мм/ч. ЛІІ був високим - 3,23. ЛІН - 0,18, а ЛІС - 0,75, що було достовірно нижче нормальних показників. При оцінці показників центральної гемодинаміки в дитини виявлене зниження ударного обсягу серця, кінцеводіастолічного розміру й обсягу лівого шлуночка, зниження насосної функції лівого шлуночка, зниження хвилинного обсягу серця, серцевого індексу. Діагностований гіподинамічний режим гемодинаміки. При дослідженні газообміну, системи транспорту кисню в хворого виявлена гіпоксемія, гіперкапнія, зниження насичення крові киснем до 80%, підвищення артеріо-альвеолярного градієнта, зниження коефіцієнта оксигенації, підвищення фракції шунта, зниження доставки, споживання й утилізації кисню тканинами. При дослідженні КЛС у хворого діагностований декомпенсований респіраторний ацидоз. Вага стану по шкалі SOFA склала 7 балів. Зроблене морфометричне дослідження СЯН. Результат - площа сегмента склала 965,4 ріс2 , периметр сегмента - 314,5 ріс, площа ядра - 2982 ріс2, ЯЦС - 0,45. Норма - 2736,7±529,7 ріс2, периметр сегмента 113,08±6,6 ріс, площа ядра - 1016,28±99 ріс2, ЯЦС - 0,37±0,004. Таким чином, усі морфометричні показники виявилися вірогідно вище норми. Значне збільшення параметрів клітини свідчило про виражену активність патологічного процесу, ваги стану ди тини, необхідності перебування в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії, проведенні респіраторної підтримки. При порівнянні клінічних показників периферичної крові, а також індексів (ЛІІ, ЛІС, ЛІН) у хворого А. і хворого В. виявлена подібна спрямованість змін у червоній і білій крові, що визначало наявність у дітей важкої бактеріальної інфекції. Таким чином, при морфометричному дослідженні сегментоядерних нейтрофілів периферичної крові виявлено, що в дітей з важкими ПП відбуваються значні зміни в структурі клітини. Виявлено достовірні розходження морфометричних показників клітин периферичної крові в порівнянні з нормою. При цьому ступінь змін залежав від вихідної ваги стану ди тини. Так, найбільш виражені зміни, а саме збільшення площі клітини, периметра клітини, площі ядра, а також ЯЦС при надходженні у відділення анестезіології та інтенсивної терапії спостерігалися в хворого В., з більш високою оцінкою за шкалою SOFA, що вимагала проведення респіраторної підтримки. Менш виражені зміни морфометричних показників відзначалися в хворого А., що не вимагало проведення ІВЛ, однак вони також вірогідно відрізнялися від показників контрольної групи. Отримані дані вказують на більш виражену активність патологічного процесу в хворого,що вимагало проведення респіраторної підтримки, на несприятливий прогноз перебігу захворювання. Проведені дослідження підтверджують, що характер морфометричних змін у сегментоядерних нейтрофілах периферичної крові залежить від вихідної ваги стану хворого і може бути використаний як спосіб діагностики тяжкості перебігу позалікарняної пневмонії в дітей.