Спосіб визначення механізму утворення посттравматичних кохлеарних невритів

Корисна модель відноситься до судової медицини і може бути використаною для визначення механізму утворення посттравматичного кохлеарного невриту внаслідок дії механічних факторів. Посттравматичний кохлеарний неврит внаслідок дії механічних факторів - це захворювання слухового аналізатора яке виникає внаслідок впливу травмуючого предмету в ділянку голови й обумовлено ураженням слухових шляхів починаючи від сенсорних клітин завитка й закінчуючи центральним відділом слухового аналізатора в корі великих півкуль головного мозку. Механізм утворення ушкодження - це складний процес взаємодії травмуючого фактору з поверхнею тіла людини, організму в цілому, що призводить до розвитку ушкоджень з наступним розвитком патологічних змін, і залежить від властивостей травмуючого предмету та стану організму, і відбувається під впливом умов навколишнього середовища [Правила судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень (наказ МОЗ України №6 від 17 січня 1995р.)]. При судово-медичному визначенні механізму утворення посттравматичного кохлеарного невриту на практиці, визначають утворився він внаслідок черепно-мозкової травми, чи від локальної дії тупого твердого предмета в ділянку вуха [Федорова О.Ф. Типы повреждений структур уха в зависимости от характера травмы // Вестник отоларингологии - 1998. - №1. - С.53-55]. Відомі способи визначення механізму утворення посттравматичних кохлеарних невритів спрямовані на встановлення видимих ушкоджень на голові (саден, синців, ран) що вказують на місце та ділянку дії сили, отоскопічне дослідження структур середнього вуха (виявлення посттравматичної перфорації барабанної перетинки, порушення цілісності слухових кісточок), дослідження слуху мовою, тональною пороговою аудіометрією, що дозволяє визначити сторону ураження, приблизно з урахуванням характеру аудіометричної кривої визначити локалізацію патологічного процесу в завитку, слуховому нерві, у центральному відділі слухового аналізатора. Так при наявності ушкоджень в області вушної раковини, або ушкодженні барабанної перетинки при отоскопії, встановленому посттравматичному кохлеаневриті при дослідженні слуху мовою й тональною пороговою аудіометрією, характер аудіометричної кривої не виключає локалізацію процесу в завитку, наявності ознак черепно-мозкової травми, судово-медичний експерт у своєму висновку вказує, що цей неврит утворився від локального впливу в ділянку вуха предмета, що травмує. При цьому по ступені тяжкості тілесних ушкоджень посттравматичний кохлеарний неврит оцінюють окремо. При відсутності видимих ушкоджень в ділянці вушної раковини але наявності їх в інших ділянках голови, відсутності отоскопічно підтвердженого ушкодження барабанної перетинки, встановленому посттравматичному кохлеарному невриті дослідженням слуху мовою й тональною пороговою аудіометрією, характер аудіометричної кривої не виключає локалізацію процесу в центральному відділі слухового аналізатора, наявності ознак черепно-мозкової травми, судово-медичний експерт у своєму висновку вказує, що цей неврит є ускладненням черепно-мозкової травми, і оцінює по ступені тяжкості тілесних ушкоджень черепно-мозкову травму й посттравматичний кохлеарний неврит як одне ушкодження [Правила судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень(наказ МОЗ України №6 від 17 січня 1995р.)]. Основним недоліком цього методу є не точність, тому що при відсутності видимих ушкоджень на голові, ушкоджень із боку середнього вуха, складно точно встановити локалізацію травматичного ураження слухового аналізатора. У зв'язку з вище зазначеним в основу корисної моделі покладене підвищення точності судово-медичної діагностики при визначенні механізму утворення посттравматичного кохлеарного неврита. Задачу покладену в основу корисної моделі вирішують тим, що у відомому способі визначення механізму утворення посттравматичних кохлеарних невритів що включає зовнішнє дослідження, отоскопію, дослідження слуху мовою, тональну порогову аудіометрію, відповідно до корисної моделі додатково виконують надпорогову тональну аудіометрію, мовну аудіометрію, імпедансометрію, калоричну та обертальну пробу. І якщо при зовнішньому огляді встановлені, або відсутні видимі ушкодження на вушній раковині, або скроневій ділянці голови; при отоскопічному дослідженні є або відсутні ушкодження з боку барабанної перетинки; при проведенні дослідження слуху мовою, і тональною пороговою аудіометрією встановлений посттравматичний кохлеарний неврит, при проведенні надпорогової тональної аудіометрії з використанням тону в 20дБ над порогом сприйняття, диференціальний поріг зміни сили звуку становить менш 0,8дБ; при проведенні мовної аудіометрії розбірливість мови не порушена; при проведенні імпедансометрії отоакустичні рефлекси знижені пропорційно зниженню слуху; при проведенні калоричної та обертальної проби є ознаки пригнічення або збудження лабіринту на стороні кохлеаневрита, то значить він утворився від локального впливу в ділянку вуха. А якщо при зовнішньому огляді встановлені, або відсутні видимі ушкодження на вушній раковині, або скроневій ділянці голови; при отоскопічному дослідженні відсутні ушкодження з боку барабанної перетинки; при проведенні дослідження слуху мовою, і тональною пороговою аудіометрією встановлений посттравматичний кохлеарний неврит; при проведенні тональної надпорогової аудіометрії над порогом сприйняття в 20дБ, диференціальний поріг зміни сили звуку становить більше 0,8дБ; при проведенні мовної аудіометрії є порушення розбірливості мови; при проведенні імпедансометрії відсутні іпсілатеральний і контрлатеральний отоакустичні рефлекси на стороні ураження; при проведенні калоричної та обертальної проби є ознаки поразки центрального відділу вестибулярного аналізатора, ознаки ураження лабіринтів відсутні, то значить він утворився внаслідок черепно-мозкової травми. Технічний ефект корисної моделі, що полягає в підвищенні точності визначення механізму посттравматичного кохлеарного неврита, обумовлений тим, що надпорогова тональна й мовна аудіометрія дозволяє визначити рівень ураження слухового аналізатора, імпедансометрія дозволяє оцінити стан слухового аналізатора на рівні стовбура головного мозку, калорична та обертальна проба дозволяє судити про характер і рівень ураження вестибулярного аналізатора, що розташовується в безпосередній близькості із слуховим. Таким чином враховуємо всі патогенетичні ланки травматичної хвороби. Спосіб виконують таким чином: Встановлюють видимі ушкодження на голові постраждалого (садна, синці, рани). Проводять отоскопію за допомогою вушної лійки, при проведенні якої виявляють перфорацію барабанної перетинки, ушкодження слухових кісточок; дослідження слуху мовою, що включає дослідження шепітною і розмовною мовою кожного вуха окремо. Дослідження шепітної мовою проводять на видиху. Якщо потерпілий не чує вголос названого слова, дослідник наближається до нього на один крок і повторює те ж слово доти, поки потерпілий не почує його й не повторить уголос. Потім таким же чином досліджують слух розмовною мовою. З'ясувавши стан слуху одного вуха, досліджують інше; тональну порогового аудіометрію проводять аудіометром, що дозволяє визначати повітряну й кісткову провідність. Для виміру повітряної провідності використають навушник і знаходять поріг чутності в децибелах для кожної частоти. Для виміру кісткової провідності використають вібратор, що прикладають до соскоподібного відростка. Звичайно передбачений набір частот - 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 й 8000Гц. Стимулом є чистий тон. Порогом вважається найменша інтенсивність звуку, сприймана потерпілим в 50% пред'явлень. Дані дослідження слуху аудіометром наносять на сітку, у якій по вертикалі відзначають ступінь гучності (силу звуку), а по горизонталі - частоту тону в герцах. При дослідженні слуху на сітці відзначають поріг чутності для кожного тону крапкою. Потім крапки, що відповідають порогам чутності в децибелах для кожного тону, з'єднують із одержанням кривої - аудіограми. Криву сприйняття звуків через повітря позначають суцільною лінією, а через кістку - пунктирної. При проведенні надпорогової тональної аудіометрії досліджують диференціальний поріг сприйняття інтенсивності сили звуку по методу Люшер на тональному аудіометрі. Спочатку визначається слуховий поріг до тонів в 500, 2000Гц. Потім інтенсивність звуку збільшується на 20дБ над порогом. За допомогою наявного в тональному аудіометрі модулятора інтенсивності звуку останню змінюють на величину - від 0,2 до 6дБ, доти поки потерпілий не відзначить різницю в зміні інтенсивності сили звуку. Мовна аудіометрія, проводиться за допомогою мовного аудіометра, яким визначають середньоарифметичну величину зниження слуху по сприйняттю мови, порушення розбірливості мови; імпедансометрія проводиться за допомогою імпедансометра, що вимірює акустичний імпеданс у системі внутрішнього вуха (слухових кісточок, барабанної перетинки), отоакустичні рефлекси шляхом виміру рефлекторних скорочень внутрівушних м'язів у відповідь на дію стимулів різної інтенсивності й частоти. При проведенні калоричної проби зрошують барабанну перетинку через зовнішній слуховий прохід, холодною водою. Потерпілого попереджають, що вода прохолодна. Наконечник балона з надягнутої на нього м'якою гумовою трубкою довжиною 3-4см обережно неглибоко вводять у зовнішній слуховий прохід, після чого стискають, з таким розрахунком щоб влити 60см3 протягом 10 секунд. Голова постраждалого трохи відкинута назад. У той момент, коли починають уливання води, включають секундомір, відзначають момент появи рефлекторного ністагму і його тривалість. Для додання дослідженням кількісного характеру вимірюють поріг роздратування, і тривалість самої реакції. Поріг роздратування визначають величиною схованого періоду реакції або кількістю використаної в досліді води за умови, що температура останньої та спосіб її введення в слуховий прохід однакові. Якщо тривалість ністагму менше 60 секунд, це вказує на зниження збудливості, якщо тривалість ністагму перевищує 120 секунд, це вказує на підвищення збудливості. Вестибулярну пробу проводять із застосуванням крісла, що легко обертається в одній площині. Під час обертання очі в потерпілого закриті. По зупинці спостерігають постобертальний ністагм, і записують час, тривалість його по секундоміру, що включають в момент зупинки стільця й, що виключають в момент припинення ністагму. І якщо при зовнішньому огляді встановлені, або відсутні видимі ушкодження на вушній раковині, або скроневій ділянці голови; при отоскопічному дослідженні є або відсутні ушкодження з боку барабанної перетинки; при проведенні дослідження слуху мовою, і тональною порогового аудіометрією встановлений посттравматичний кохлеарний неврит, при проведенні надпорогової тональної аудіометрії, диференціальний поріг зміни сили звуку становить менш 0,8дБ; при проведенні мовної аудіометрії розбірливість мови не порушена; при проведенні імпедансометрії отоакустичні рефлекси знижені пропорційно зниженню слуху; при проведенні калоричної та обертальної проби є ознаки пригничення або збудження лабіринту на стороні кохлеаневрита, то значить він що утворився від локального впливу в ділянку вуха. А якщо при зовнішньому огляді встановлені, або відсутні видимі ушкодження на вушній раковині, або скроневій ділянці голови; при отоскопічному дослідженні відсутні ушкодження з боку барабанної перетинки; при проведенні дослідження слуху мовою, і тональною порогового аудіометрією встановлений посттравматичний кохлеарний неврит; при проведенні тональної надпорогової аудіометрії диференціальний поріг зміни сили звуку становить більше 0,8дБ; при проведенні мовної аудіометрії є порушення розбірливості мови; при проведенні імпедансометрії відсутні іпсілатеральний і контрлатеральний отоакустичні рефлекси на стороні ураження; при проведенні калоричної та обертальної проби є ознаки ураження центрального відділу вестибулярного аналізатора, ознаки ураження лабіринтів відсутні, то значить він утворився внаслідок черепно-мозкової травми. Ефективність способу демонструють наступні приклади: Приклад 1 Громадянка В. звернулася по напрямку судово-слідчих органів для проходження судово-медичного обстеження. Як було з'ясовано в ході обстеження була побита двома громадянами. При цьому гр-ка К. наносила удари кулаком в обличчя й ліву скроневу ділянку потім штовхнула її в результаті чого гр-ка В. упала на асфальт, потім гр-н Г. після того як вона піднялася штовхнув у груді, у результаті чого гр-ка В. знову впала й ударилася головою. Потім гр-ка К. ударила скляною пляшкою по голові. Гр-ка В. перебувала на стаціонарному лікуванні з діагнозом: закрита черепно-мозкова травма струс головного мозку. Посттравматичний лівобічний кохлеаневрит. Синці на голові. При проведенні огляду в стаціонарі ЛОР-лікарем було встановлено: при отоскопії праворуч і ліворуч барабанні перетинки втягнені, рухливість збережена, контури чіткі. При огляді сурдологом шепітна мова праворуч 6м, розмовна мова 6м, ліворуч шепітна мова 1м, розмовна мова 6м. При проведенні тональної порогової аудіометрії ліворуч крива кістковопроведених тонів має пологий характер, підвищення порогів сприйняття переважно на частотах 2000-8000Гц. Крива повітрянопроведених тонів має куполоподібний вигляд, підвищення порогів сприйняття в на 20-60дБ на частотах по всієї тон шкалі. З урахуванням зазначених даних судово-медичний висновок: На підставі даних судово-медичного обстеження гр-ки В., з урахуванням даних з наданої медичної документації, у неї мали місце закрита черепно-мозкова травма у вигляді синців на голові, струсу головного мозку, ускладнена розвитком лівобічного посттравматичного кохлеарного неврита. Це ушкодження утворилося від дії тупого твердого предмета в ділянку голови й могло бути отримане в строк зазначений гр-кою В. По ступені тяжкості - це ушкодження середнього ступеня тяжкості що викликало тривалий розлад здоров'я понад 3-х тижнів (більш, ніж 21 день). Постраждала спрямована до сурдолога із вказівкою необхідного переліку досліджень для уточнення характеру ушкодження. При проведенні досліду Люшера дослідження тоном в 20дБ над порогом сприйняття: праворуч диференціальний поріг зміни інтенсивності сприйняття сили звуку на частоті 500Гц - 0,8дБ, на частоті 2000Гц 0,8дБ, ліворуч - диференціальний поріг зміни інтенсивності сприйняття сили звуку на частоті 500Гц - 0,8дБ, на частоті 2000Гц - 0,6дБ. При проведенні мовної аудіометрії розбірливість мови не порушена. При проведенні імпедансометрії, отоакустичні рефлекси на стороні ураження знижені пропорційно зниженню слуху. При проведенні отоневрологічного дослідження за допомогою калоричної проби: праве вухо - горизонтальний ністагм у праву сторону, виникає через 20 секунд, тривалістю 81 секунд, середньорозгонистий; ліве вухо горизонтальний ністагм через 31 секунду й тривалістю 49 секунд, середньорозгонистий. При проведенні обертальної проби: праве вухо обертальний ністагм 1-2 ступеня дисгармонійний, ліве вухо - обертальний ністагм 1 ступеня, ослаблений. Таким чином вестибулярна збудливість лабіринтів асиметрична, за рахунок зниження збудливості ліворуч. З урахуванням проведених обстежень був складений наступний судово-медичний висновок: На підставі даних судово-медичного обстеження гр-ки В., з урахуванням даних з наданої медичної документації в неї мали місце закрита черепно-мозкова травма у вигляді синців на голові, струсу головного мозку; травма лівого вуха ускладнена розвитком лівобічного посттравматичного кохлеарного неврита. Ці ушкодження утворилися: травма лівого вухо від безпосередньої дії тупого твердого предмета в ділянку лівого вуха, а закрита черепно-мозкова травма від дії тупих твердих предметів в ділянку голови. Ці ушкодження могли бути отримані в строк зазначений гр-кою В. По ступені тяжкості - закрита черепно-мозкова у вигляді синців на голові, струсу головного мозку - це легкі тілесні ушкодження що спричинили за собою короткочасний розлад здоров'я, а травма лівого вуха ускладнена розвитком лівобічного посттравматичного кохлеарного неврита - це ушкодження середнього ступеня тяжкості що викликали тривалий розлад здоров'я понад 3-х тижнів (більш, ніж 21 день). Приклад 2 Громадянин Г. звернувся по напрямку судово-слідчих органів для проходження судово-медичної експертизи. Як було з'ясовано в ході експертизи побитий невідомим гр-м, що наносив удари руками й ногам по голові й тулубу. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом закрита черепно-мозкова травма струс головного мозку, перелом кісток носа й величної кістки ліворуч, лівобічний посттравматичний кохлеарний неврит. При проведенні огляду в стаціонарі ЛОР-лікарем було встановлено: при отоскопи праворуч і ліворуч барабанні перетинки без особливостей. При огляді сурдологом шепітна мова праворуч 6м, розмовна мова 6м, ліворуч шепітна мова 5м, розмовна мова 6м. При проведенні тональної порогової аудіометрії ліворуч крива кістковопроведених тонів має пологий характер, підвищення порогів сприйняття переважно на 20-40дБ на частотах 2000-8000Гц. Крива повітрянопроведених тонів має куполоподібний вигляд, підвищення порогів сприйняття на 20-45дБ на частотах 2000-8000Гц. З урахуванням зазначених даних судово-медичний висновок: На підставі даних судово-медичного обстеження гр-на Г., з урахуванням даних з наданої медичної документації в нього мали місце закрита черепно-мозкова травма у вигляді синців на голові, перелому кісток носа й величної кістки ліворуч, струсу головного мозку, травма лівого вуха у вигляді травматичного набряку в лівій скроневій ділянці, ускладнена розвитком лівобічного посттравматичного кохлеарного неврита. Ці ушкодження утворилися: травма лівого вухо від безпосередньої дії тупого твердого предмета в ділянку лівого вуха, а закрита черепно-мозкова травма від дії тупих твердих предметів в ділянку голови. Ці ушкодження могли бути отримані в строк зазначений гр-м Г. По ступені тяжкості закрита черепно-мозкова травма у вигляді синців на голові, перелому кісток носа й величної кістки ліворуч, струсу головного мозку - це легкі тілесні ушкодження що спричинили за собою короткочасний розлад здоров'я, а травма лівого вуха у вигляді травматичного набряку в лівій скроневій ділянці, ускладнена розвитком лівобічного посттравматичного кохлеарного неврита - це ушкодження середнього ступеня тяжкості що викликали тривалий розлад здоров'я понад 3-х тижні (більш, ніж 21 день). Для уточнення характеру ушкоджень потерпілий був спрямований до сурдолога із вказівкою необхідного переліку досліджень. При проведенні досліду Люшера дослідження тоном в 20дБ над порогом сприйняття: праворуч диференціальний поріг зміни інтенсивності сприйняття сили звуку на частоті 500Гц - 0,8дБ, на частоті 2000Гц 0,8дБ, ліворуч - диференціальний поріг зміни інтенсивності сприйняття сили звуку на частоті 500Гц - 0,8дБ, на частоті 2000Гц - 2,0дБ. При проведенні мовної аудіометрії маються ознаки порушення розбірливості мови. При проведенні імпедансометирії, отоакустичні іпсі- і контралатеральний рефлекси ліворуч відсутні. При проведенні отоневрологічного дослідження за допомогою калоричної проби: праве вухо - горизонтальний ністагм у праву сторону виникає через 45 секунд, тривалістю 61 секунд, мілкорозгонистий, дисрітмічний; ліве вухо горизонтальний ністагм через 47 секунд й тривалістю 63 секунди, мілкорозгонистий, дисритмічний, елементи тонічності. При проведенні обертальної проби: праве вухо - обертальний ністагм 1 ступеня гармонічний; ліве вухо обертальний ністагм 1 ступеня гармонічний. Ознаки поразки центральних відділів вестибулярного аналізатора. З урахуванням проведених досліджень був складений наступний судово-медичний висновок: На підставі даних судово-медичного обстеження гр-на Г., з урахуванням даних з наданої медичної документації в нього мали місце закрита черепно-мозкова травма у вигляді синців на голові, перелому кісток носа й величної кістки ліворуч, струсу головного мозку, ускладнена розвитком лівобічного посттравматичного кохлеарного неврита. Ці ушкодження утворилися від дії тупих твердих предметів в ділянку голови й могли бути отримані в строк зазначений гр-м Г. По ступені тяжкості закрита черепно-мозкова травма у вигляді синців на голові, перелому кісток носа й величної кістки ліворуч, струсу головного мозку, ускладнена розвитком лівобічного посттравматичного кохлеарного неврита - це ушкодження середнього ступеня тяжкості що викликали тривалий розлад здоров'я понад 3-х тижнів (більш, ніж 21 день).