Спосіб зовнішнього одночасного дренування внутрішньопечінкових жовчних проток і жовчного міхура

1. Спосіб зовнішнього одночасного дренування внутрішньопечінкових жовчних проток і жовчного міхура, що включає черезшкірне транспечінкове проведення дренажної трубки через гільзу маніпуляційного троакара у жовчний міхур під контролем лапароскопа, який відрізняє ться тим, що дренажну трубку із 3 29540 зовнішнього діаметру та вводять через внутрішній канал гільзи троакара до місця встановлення. Після видалення гільзи троакара та провідника трубка приймає початкову форму і обтуровує пункційний канал своїми стінками. Суттєвими недоліками способу є те, що даний спосіб дозволяє здійснювати відтік жовчі лише з жовчного міхура і не дозволяє здійснювати відтік жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток. Даний спосіб може використовува тися тільки при непрохідності дистальних відділів загальної жовчної протоки, але не може використовуватися при непрохідності супрадуоденальної частини загальної жовчної і загальної печінкової проток та при непрохідності жовчних проток у воротах печінки. В основу корисної моделі проставлено задачу: розробити такий спосіб зовнішнього одночасного дренування внутрішньопечінкових жовчних проток і жовчного міхура, який можна би використовувати для біліарної декомпресії при механічній жовтяниці з приводу непрохідності жовчних проток на кожному з трьох рівнів, згідно із класифікацією О.О. Шалімова і співавт. і при цьому, у випадках непрохідності жовчних проток вище місця об'єднання загальної печінкової і жовчоміхурової проток, була би можливість відтоку жовчі до дванадцятипалої кишки. Поставлена задача вирішується тим, що в способі зовнішнього одночасного дренування внутрішньопечінкових жовчних проток і жовчного міхура, який включає черезшкірне транспечінкове введення дренажної трубки з боковим отворами на її стінці через гільзу маніпуляційного троакара у жовчний міхур під контролем апарату ультразвукового дослідження і лапароскопу таким чином, щоб бокові отвори дренажу були розташовані тільки внутрішньопечінково та внутрішньожовчоміхурово і при цьому дренаж проведений через ту стінку жовчного міхура, яка прирощена до тканини печінки та здійснювалася би біліарна декомпресія завдяки відтоку жовчі по дренажній транспечінковій трубці як назовні, так і до жовчного міхура, а при розміщенні непрохідності у воротах печінки та накладанні затискача на зовнішню частину дренажної трубки із жовчного міхура по зовнішньопечінкових протоках до дванадцятипалої кишки і при цьому жовч та кров від маніпуляції потрапляла би до дренажної трубки, а не до черевної порожнини. Завдяки тому, що жовч із внутрішньопечінкових проток і жовчного міхура через бокові отвори потрапляє до порожнини дренажної трубки - здійснюється відтік жовчі або назовні, або до дванадцятипалої кишки. Суть корисної моделі пояснюється Фіг., де: 1 - печінка, 2 - внутрішньопечінкові жовчні протоки, 3 - жовчний міхур, 4 - шлунок, 5 - дванадцятипала кишка, 6 - обтур уюча п ухлина воріт печінки, 7 - зовнішньопечінкові жовчні протоки, 8 - бокова стінка черевної порожнини, 9 - апарат УЗД, 4 10 - дренажна трубка, 11 - лапароскоп, 12 - бокові отвори дренажної трубки, 13 - жовчоміхурова протока, 14 - затискач. Спосіб реалізується наступним чином (Фіг): після обробки операційного поля хворому з пустим або промитим шлунком 4 за допомогою апарату ультразвукового дослідження 9 виміряють необхідну довжину дренажної трубки 10, на стінці якої попередньо роблять бокові отвори 12, щоб після черезшкірного 8 транспечінкового 1 її установлення за допомогою гільзи маніпуляційного троакару усі бокові отвори 12 були розташовані тільки внутрішньопечінково 1 і внутрішньожовчоміхурово 3. Застосування лапароскопу 11, в поєднанні з використанням апарату ультразвукового дослідження 9, дозволяє безпомилково установлювати дренажну трубку 10 через печінку 1 і ту стінку жовчного міхура 3, що є прирощеною до тканини печінки 1 та безпомилково розташовувати бокові отвори дренажної трубки 12. Таке установлення дренажної трубки 10, коли бокові отвори 12 розташовують внутрішньопечінково 1 призводить до того, що жовч із внутрішньопечінкових проток 2 потрапляє до порожнини дренажної трубки 10, а звідти може потрапляти як назовні, так і до порожнини жовчного міхура 3. Це є особливо важливим у випадках, коли непрохідність жовчних проток обтуруюча пухлина 6 є у воротах печінки 1. У таких випадках, накладаючи затискач 14 на зовнішню частину дренажної трубки 10, ми досягаємо того, що жовч потрапляє до жовчного міхура 3, а потім, по жовчних протоках 7 - до дванадцятипалої кишки 5. Причому через бокові отвори у порожнину дренажної трубки, що установлені внутрішньопечінково, потрапляє також і кров від маніпуляції проведення дренажної трубки через тканини печінки, а не до черевної порожнини. Доказом ефективності даного способу, який був апробований в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД), можуть бути наведені нижче приклади. Приклад 1 Хворий Г., 56 років, історія хвороби №24461, поступив у клініку КМКЛШМД 01.08.2006р., через 26 діб з моменту появи скарг на наявність жовтяниці, шкіряне свербіння, загальну слабкість, загальний білірубін дорівнював 389,5мкмоль/л., прямий білірубін 298,2мкмоль/л., лужна фосфа таза 6158,8нмоль/с.л, аланінамінотрансфераза (АЛТ) - 3,14мкмоль/г.л., аспартат аміно трансфер аза (АСТ) 3,07ммоль/г.л. УЗД при поступленні: печінка збільшена, значно розширені внутрішньопечінкові протоки до рівня і більше рівня загальної печінкової протоки, холедох не візуалізується, жовчний міхур спалий і конкрементів не містить. Висновок УЗД: об'ємне утворення в зоні воріт печінки. Поставлений діагноз: рак воріт печінки T4N2M0. 03.11.2006р. виконано через шкірне транспечінкове проведення зовнішнього дренажу 5 29540 під контролем апарату УЗД із одночасним виконанням лапароскопії та біопсію і Патогістологічне дослідження матеріалу: холангіокарцинома. Після установки дренажу отримано майже "білу жовч", впродовж першої доби виділилося до 300мл жовчі з низькою концентрацією пігменту. У встановлений дренаж введено контрастну речовину (омнопак) - виконано черезпечінкову холецистохолангіографію: виповнилися розширені внутрішньопечінкові і дольові протоки, а в початковому відділі гепатікохоледоху виявився симптом "ампутації протоки", у той же час контраст з жовчного міхура через трубку потрапляв до дванадцятипалої кишки. Стан хворого поліпшувався, загальний білірубін дорівнював 67мкмоль/л, транспечінковий дренаж функціонував, а коли на його зовнішню частину наклали затискач, то уся жовч потрапляла до дванадцятипалої кишки. Це було підтверджено рентгенконтрасним дослідженням. На 9-ту добу, після встановлення дренажу, хворий був виписаний за проханням родичів, для подальшого його лікування за межами країни. Через 2,5 місяці хворий звернувся до клініки з проханням надати йому вдр уге витяг з історії хвороби. При цьому він мав витяг з історії захворювання на англійській мові, що свідчив про виконання йому у Ізраїлі лівобічної розширеної гемігепатектомії, яку було доповнено формуванням холангіоентероанастамозу з приводу холангіокарциноми. Стан хворого задовільний, скарги відсутні. Ще через 6 місяців хворого запрошено до клініки і виконано клінічні обстеження (УЗД, біохімічні дослідження) - патологію не знайдено. Стан хворого задовільний, скарги відсутні. Приклад 2 Хворий Б., 68 років, історія хвороби №25788, поступив у клініку КМКЛШМД 02.10.2006р. в ургентному порядку у важкому стані з діагнозом рак головки підшлункової залози T3N2M0, механічна жовтяниця. Загальний білірубін 372,6мкмоль/л., прямий білірубін 292,2мкмоль/г.л., лейкоцити 16,6×10л, діастаза сечі - 256од. Загальний стан хворого був настільки важким, що виконання операції було дуже ризикованим. У зв'язку з цим, на другу добу, хворому під контролем УЗД з одночасним виконанням лапароскопії встановлено черезшкірний транспечінковий дренаж запропонованим способом. Вже через добу по дренажу виділилося до 150мл жовчі з низькою концентрацією пігменту і покращилися лабораторні показники: загальний білірубін 294мкмоль/л., лейкоцити 12,3×10л., діастаза сечі 128од. На четверту добу, після дренування, загальний стан хворого суттєво покращився, по дренажу виділилося до 700мл жовчі з досить насиченою концентрацією пігменту, загальний білірубін - 68,7мкмоль/л., лейкоцити - 10,28×10л, діастаза сечі - 32од. На 8-му добу загальний стан хворого ще покращився, а лабораторні показники майже нормалізувалися. На 9-у добу хворому було 6 зроблено панкреатодуоденальну резекцію (перед виконанням цієї операції дренаж було видалено). Післяопераційний період був без ускладнень і на 22 добу хворий був виписаний у задовільному загальному стані. Через 6 місяців хворого запрошено до клініки і виконано клінічні обстеження (УЗД, біохімічні дослідження) - патології не знайдено. Стан хворого задовільний, скарги відсутні. Таким чином, запропонований спосіб зовнішнього одночасного дренування внутрішньопечінкових жовчних проток і жовчного міхура дозволяє одночасно дренувати: внутрішньопечінкові жовчні протоки і жовчний міхур задля біліарної декомпресії при механічній непрохідності жовчних проток, як позапечінкових так і у воротах печінки і, у випадках непрохідності жовчних проток вище місця з'єднання загальної печінкової і жовчоміхурової проток є можливість відтоку жовчі як назовні, так і до дванадцятипалої кишки. Даний спосіб можна використовувати як паліативну операцію для покрашення якості життя хворим, яким не можна виконати радикальну операцію, і як спосіб підготовки хворих до лапаротомії з метою виконання радикальної операції.