Спосіб профілактики розвитку післяопераційних спайок у жінок з трубним безпліддям

Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, а саме гінекології, і призначена для профілактики післяопераційних спайок у жінок з трубним безпліддям. Однією з найпоширеніших і, в той же час, найбільш складних для корекції форм безпліддя є безпліддя трубного генезу [1, 2]. В Україні трубно-перитонеальний фактор виявляють у 25-60% жінок з безпліддям [3,4]. Головними причинами трубного безпліддя є перенесені запальні процеси органів малого тазу, внутрішньоматкові маніпуляції, ендометріоз та операції на органах малого тазу і черевної порожнини. Все це може призводити до запальних змін, утворення спайок у малому тазу та супроводжується порушенням прохідності і функціональної спроможності маткових труб. Спайковий процес у малому тазу, який відіграє суттєву роль у розвитку трубного безпліддя, супроводжується не тільки анатомічними, але й функціональними змінами органів малого тазу і є причиною поліорганних порушень, зокрема хронічного больового синдрому, диспареунії, дисменореї, порушень функції кишечнику та сечової системи. Хоча в останнє десятиріччя проводяться численні дослідження стосовно етіопатогенетичних аспектів спайкоутворення, що виступає однією з головних причин безпліддя, профілактика та лікування даної патології залишаються однією з невирішених проблем в хірургії та гінекології. Частота трубного безпліддя, як і раніше, є високою. Патологію маткових труб діагностують практично у половини пацієнток, які звертаються з приводу безпліддя. З метою профілактики формування спайок були запропоновані та апробовані численні лікарські засоби, які розрізняються механізмом дії, способом застосування та ефективністю. Так, відомі способи профілактики післяопераційних спайок включають застосування різноманітних фізіотерапевтичних методів у післяопераційному періоді, зокрема електрофорезу з колагеназою на передню черевну стінку [5], введення гіалуронідази методом електрофорезу [6]. Недоліком цих способів є те, що вони недостатньо ефективні щодо профілактики спайкового процесу. Відомі також способи профілактики післяопераційних спайок з використанням ферментних препаратів, а саме застосування у післяопераційному періоді ректальних супозиторіїв, які містять стрептокіназу та стрептодорназу; кортикостероїдів [7]; купренілу (Д-пеніциламіну) по 1 таблетці (250мг) двічі на добу протягом місяця [8]. Незважаючи на тривале використання даних способів профілактики післяопераційних спайок, частота виникнення післяопераційних спайок перевищує 50% у перший рік після операції і до тепер залишається однією з провідних причин трубного безпліддя [9]. Крім того, відомі способи профілактики спайкоутворення з використанням у до- та післяопераційному періоді препарату берлітіон ( a -ліполевої кислоти) по 300 ОД на добу внутрішньовенно крапельно протягом 5-7 діб [10]. Цей спосіб не знайшов широкого застосування через те, що його використання не привело до суттєвого зниження частоти рецидивів післяопераційних спайок. Отже, незважаючи на широкий спектр консервативних лікувальних засобів, які застосовуються для профілактики та лікування спайкоутворення, їх використання не призвело до зменшення числа хворих на спайкову хворобу. Також не спостерігається і значного зниження частоти трубного безпліддя. В свою чергу, хірургічне втручання з метою роз'єднання перитонеальних та міжорганних спайок призводить до ще більшої травматизації очеревини та повторного утворення спайок, які до того ж є більш щільними та грубими ніж спайки, що виникли de novo [11]. А враховуючи той факт, що післяопераційні спайки в 20-40% випадків виступають в якості провідної причини безпліддя, стає зрозумілою гостра необхідність поглибленого вивчення даної проблеми [9]. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб профілактики утворення післяопераційних спайок у жінок з трубним безпліддям, який включає застосування лапароскопічних операцій [12]. Впровадження у клінічну практику сучасних лапароскопічних технологій, що характеризуються малою травматичністю, доброю візуалізацією операційного поля, низькою частотою післяопераційних ускладнень, сприятливим перебігом післяопераційного періоду, швидкою реабілітацією, добрим косметичним ефектом, сприяло зменшенню утворення післяопераційних спайок. Однак, незважаючи на застосування лапарос-копічної техніки, частота післяопераційних спайок все ще залишається високою і складає за даними різних авторів від 20 до 60% та продовжує виступати в якості провідної причини безпліддя [13, 14]. Однією з причин високої частоти післяопераційних спайок є відсутність надійних медикаментозних засобів, які здатні блокувати формування спайок у післяопераційному періоді. В основу корисної моделі поставлена задача підвищення ефективності профілактики післяопераційних спайок у жінок з трубним безпліддям із застосуванням лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції та інтра- і післяопераційних заходів профілактики спайкоутворення шляхом додаткового інтраопераційного введення протиспайкового бар'єрного засобу у вигляді гелю, який наноситься на десерозовані поверхні органів та очеревину в місцях роз'єднання спайок. Технічним результатом є зменшення частоти післяопераційних спайок, швидке відновлення фізіологічних функцій організму в післяопераційному періоді, збільшення частоти настання спонтанної маткової вагітності. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі профілактики післяопераційних спайок у жінок з трубним безпліддям, який включає застосування лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції та інтра- і післяопераційних заходів профілактики спайкоутворення, згідно корисної моделі, додатково інтраопераційно на десерозовані поверхні органів та очеревину наносять протиспайковий бар'єрний засіб у вигляді гелю на основі карбоксиметилцелюлози. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є використання під час лапароскопічної реконструктивнопластичної операції з приводу трубного безпліддя протиспайкового гелю, який наносять на десерозовані поверхні органів та очеревину в місцях роз'єднання спайок. Спосіб базується на тому, що основними патогенетичними ланками формування післяопераційних спайок є пошкодження очеревини та формування сполучної тканини між листками ушкодженої очеревини. Лапароскопічна технологія зводить до мінімуму хірургічну травматизацію тканин, дає можливість спрогнозувати місця утворення післяопераційних спайок під час гінекологічних реконструктивно-пластичних операцій, що дозволяє прицільно застосувати антиадгезивний бар'єрний гель. Гель на основі карбоксиметилцелюлози діє як штучний тимчасовий бар'єр між ушкодженими серозними поверхнями, забезпечуючи їх ефективне розмежування на час загоювання, а потім розсмоктується. Позитивним результатом є зменшення частоти утворення післяопераційних спайок та збільшення частоти настання спонтанної маткової вагітності у жінок з трубним безпліддям. За відомими літературними даними такий спосіб профілактики післяопераційних спайок у жінок з трубним безпліддям невідомий. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Пацієнткам з трубним безпліддям проводять лапароскопічну реконструктивно-пластичну операцію за стандартною методикою. Інтраопераційно вводять протиспайковий гель на основі карбоксиметилцелюлози "Лінтекс-Мезогель", який рівномірно тонким шаром за допомогою шприцу розподіляють на десерозованих поверхнях органів та очеревині в місцях роз'єднання спайок. Кількість гелю, що вводиться, визначають індивідуально в залежності від площі десерозованих поверхонь органів та очеревини. Патогенетично обґрунтоване застосування антиадгезивного бар'єрного засобу на основі карбоксиметилцелюлози перешкоджає зближенню та злипанню травмованих поверхонь органів та парієтальної очеревини протягом всього часу, найбільш критичного для спайкоутворення (перші 5 діб). Гелева форма препарату дозволяє уникнути повторних введень, не викликає механічного пошкодження, перешкоджаючи розвитку асептичного запалення очеревини. До того ж, протиспайковий гель характеризується високою біологічною інертністю, ефективний в присутності крові, ексудату, не слугує поживним середовищем для мікроорганізмів, не інкапсулюється та є зручним у використанні. У післяопераційний період призначають ранню активацію хворих. Антибіотикопрофілактика полягає у триразовому введенні терапевтичної дози антибіотика широкого спектру дії внутрішньовенно крапельно - один раз безпосередньо під час операції та двічі у ранній післяопераційний період. При необхідності антибактеріальну терапію продовжують шляхом парентерального та перорального введення антибіотика в залежності від інфекційного фактору. Враховуючи той факт, що післяопераційний парез кишечнику є однією із важливих ланок формування фіброзних зрощень, з метою стимуляції перистальтики в цей період призначають прозерин 0,5% 1,0мл та церукал 2,0мл внутрішньом'язово. Приклад конкретного використання Хвора Ф., 36 років, медична карта №224. Клінічний діагноз: Безпліддя II трубного генезу. Тазові перитонеальні спайки. У зв'язку з трубним безпліддям здійснена лікувально-діагностична лапароскопія. Інтраопераційно був виявлений III ступінь спайкового процесу за класифікацією J. Hulka (1978). Проведений двобічній гістеросальпінгооваріооментолізіс, двобічна сальпінгонеостомія та хромогідротубація - обидві маткові труби прохідні. З метою профілактики післяопераційних спайок інтраопераційно на десерозовані поверхні яєчників, маткових труб, кишечнику та очеревину в місцях роз'єднання спайок було нанесено протиспайковий гель на основі карбоксиметилцелюлози "Лінтекс-Мезогель". У післяопераційному періоді призначена рання активація хворої, антибіотикопрофілактика, яка полягала у триразовому введенні цефтриаксону 1,0 внутрішньовенно крапельно безпосередньо під час операції та двічі у ранній післяопераційний період та стимуляція перистальтики кишечнику шляхом внутрішньом'язового введення прозерину 0,5% 1,0мл та церукалу 2,0мл. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Протягом 2 місяців призначалась контрацепція. Через 2 місяці після операції пацієнтці була призначена контрольна лапа-роскопія. Під час ревізії органів черевної порожнини та малого тазу були виявлені мінімальні плоскі перитубарні спайки зліва, проведений адгезіосальпінго-лізіс. При хромогідротубації - обидві маткові труби прохідні. Поверхню лівої маткової труби та парієнтальної очеревини в ділянці роз'єднання спайок було оброблено протиспайковим гелем "Лінтекс-Мезогель" за вищенаведеною методикою. Після цього пацієнтці було рекомендовано планування вагітності. При спостереженні протягом 12міс післяопераційного періоду пацієнтка не пред'являла скарг, характерних для наявності спайкового процесу. При УЗД в динаміці не було виявлено непрямих ознак спайкового процесу. Маткова вагітність наступила через 7міс після лапароскопії. На базі Клініки жіночих хвороб 16 пацієнткам з трубним безпліддям з метою відновлення репродуктивної функції були проведені лапароскопічні реконструктивно-пластичної операції з інтраопераційним введенням протиспайкового гелю на основі карбоксиметилцелюлози "Лінтекс-Мезогель". Групу порівняння склали 16 пацієнток, яким була проведена лікувально-діагностична лапароскопія з приводу трубного безпліддя без використання протиспайкового гелю. Ці дві групи були співставні за ступенем спайкового процесу та вираженістю анатомо-функціональних змін маткових труб. Протягом 12 місяців спостереження у 15 жінок (93,8%), яким профілактика післяопераційних спайок проводилась з інтраопераційним застосуванням протиспайкового гелю, не було виявлено ознак, характерних для спайкового процесу. У 1 жінки (6,2%), у якої інтраопераційно було діагностовано III ступінь спайкового процесу з наявністю спайок між петлями кишечнику, у післяопераційному періоді відмічалися здуття живота та дискомфорт при прийнятті їжі, больовий синдром у нижній ділянці живота. У 9 жінок (56,2%) спонтанна маткова вагітність наступила протягом 12 місяців спостереження. Слід додати, що при застосуванні антиадгезивного бар'єрного гелю "Лінтекс-Мезогель" побічних ефектів не спостерігалось. У групі порівняння за 12 місяців післяопераційного періоду ознаки спай-кового процесу спостерігались у 5 жінок (31,2%). Протягом 12 місяців спостереження маткова вагітність настала у 6 (37,5%). Таким чином, запропонований спосіб, який базується на додатковому введенні під час лапароскопічної реконструктивно-пластичної операції з приводу трубного безпліддя протиспайкового бар'єрного засобу у вигляді гелю, є ефективним, безпечним способом профілактики післяопераційних спайок у жінок з трубним безпліддям та дозволяє підвищити частоту настання маткової вагітності. Антиадгезивний бар'єрний гель на основі карбоксиметилнелюлози не чинить загальнотоксичної, алергізуючої і місцевої подразнюючої дії та відповідає основним вимогам до протиспайкових засобів. Джерела інформації: 1. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В. А. и др. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2004. -№5. -С.26-29. 2. Perloe M. et al. Diagnostic methods for tubal infertility. - 2004. - P. 1-4. 3. Іванюта Л.І., Ракша I.I., Іванюта CO. та ін. Ендоскопічна хірургія в лікуванні неплідності у жінок // Шпитальна хірургія. - Тернопіль, 2003. - №2. - С.107-108. 4. Чеботарьова М.О. Рання діагностика та профілактика спайкового процесу після гінекологічних операцій: Автореф. дис... канд. мед. наук : 14.01.01/ Автореф. дис... канд. мед. наук : 14.01.01. - О., 2007. - 19с. 5. Пат. №2093166 RU, МПК 7 СІ 6764 U. Способ лечения рецидивных послеоперационных спаек в органах брюшной полости / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов.-Заяв. 20.04.2005.; Опубл. 15.05. 2005. 6. Кулаков В.И. и соавт. Влияние электрофореза гиалуронидазы на образование послеоперационных спаек // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1995. - №12. - С.589-591. 7. Рич X. Лапароскопические операции разделения спаек // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Пантори, 2002. - С.231-253. 8. Пат. № 57205 UA, МПК А61В17/42 А61Р15/00. Спосіб лікування перитонеальних спайок жіночого тазу / В.В.Сімрок, М.О. Єрьоменко -№и200601537; Заяв. 22.01.2002; Опубл. 16.06.2003. 9. Lower A.M., Hawthorn R.J.S., Clark D. et al. Adhesion-related readmissions following gynaecological laparoscopy or laparotomy in Scotland // Human Reproduction. - 2004. - Vol. 19-№8.-P. 1877-1885. 10. Пат. №6764 UA, МПК A61B17/00 A61K31/185 A61K35/00 . Спосіб комплексного лікування спайкової хвороби / B.C. Вансович, М.Ю. Ничитайло -№и20041109389; Заяв. 15.11.2004; Опубл. 16.05.2005. 11. van der Krabben A.A., Dijkstra F.R., Niluwenhuijzen M. et al. Morbidity and mortality of inadvertent, enterotomy during adhesiotomy // Br. J. Surg. - 2000. -№87.-P. 467-471. 12. Бебурашвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А. Бессимптомные спайки брюшной полости: хирургическая тактика при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №4. - С.10-15. 13. Адамян Л. В. И др. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике // Акушерство и гинекология. - 2006. - №3. - С.11-19. 14. Kolkman W., Trimbos-Kemper T.C.M., Jansen F.W. Operative laparoscopy in the Netherlands: diffusion and acceptance // Eur. J. Obstet & Gynecol. and Reprod. BioL-2007. - №130. - P. 245-248.