Спосіб шинування зубів фронтальної ділянки нижньої щелепи

Запропонована корисна модель належить до медицини, а саме до стоматології, і може бути використана для шинування рухомих зубів при захворюваннях тканин пародонту. Відомо, що на даний момент крім металевих адгезивних шин, виготовлених методом литва в зуботехнічній лабораторії, існує цілий ряд адгезивних конструкцій, що виготовляються самим лікарем без лабораторії: вестибулярна шина із вінірів [Faunce F.R., Myers D.R. Laminate veneer restoration on permanent incisors // J. A'm. Dent. Ass. - 1976. - Vol.93 - p.790-792.], шина з шовкової арматури [Golub J.I. The Manhattan bridge - A new silk wrap technique // N.Y.J. Dent. - 1986. - Vol.56. - P.226-228.], шина з скловолокном (гнучкою керамікою) Glass Span, які можуть бути використані, як за накоронковою, так і внутрішньокоронковою методиками, чи їх комбінаціями. Найбільш близьким до запропонованого за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб внутрішньокоронкового шинування передніх зубів за допомогою вестибулярної шини, армованої поліетиленовою стрічкою, запропонований фірмою Ribbond [Петрикас О.А. Современные щадящие методы исправления дефектов зубных рядов // Новое в стоматологии. 1998. - №5. - С.88-93]. Метод складається з ряду послідовних клінічних етапів: - препаруванні (на рівні контактного пункту зубів) жолобка, 0,75мм глибини, та 2мм ширини препарування скосу емалі; - відмірювання стрічки потрібної довжини та відсічення спеціальними ножицями (працювати треба в бавовняних рукавичках); - підготовка зубів до фіксації: очищення пемзою, травлення, нанесення дентинного та емалевого бондагентів, світлоотвердження; - нанесення на дно жолобка тонкого шару гібридного композита (краще спеціальним шприцом, Centrix Syringe); - підготовка Ribbond стрічки: змочування бонд-агентом та видалення залишків бонд-агента спеціальною тканиною; - занурення стрічки в жолобок та вкладення її на дно в кожному зубі; - накладання додаткового поверхневого шару композиту та моделювання реставрації. Поряд з позитивними якостями, а це: здатність міцно з'єднувати зуби; здатність вільного проведення необхідних лікувальних (терапевтичних, хірургічних) процедур; зберігаючий характер препарування, гігієнічність та біосумісність з тканинами порожнини рота, шини, виготовлені за методикою Ribbond, мають ряд недоліків: - відсутність біомеханічного обґрунтування отриманої конструкції; - відсутність мікрорухливості зубів у шині, для зниження пікових значень динамічних складових навантажень на конструкцію; - неможливість компенсувати окклюзійні навантаження у повній мірі. В основу корисної моделі поставлене завдання розробити спосіб шинування зубів фронтальної ділянки нижньої щелепи, шляхом удосконалення відомого, визначити оптимальні (найбільш раціональні з погляду біомеханіки) місця розташування арматури, а відповідно й ретенційної борозни, по висоті коронкової частини зуба, і відповідного цьому розташуванню арматури значення вертикального навантаження, що можуть сприймати укріплені шинуванням різці. Поставлене завдання вирішують створенням способу шинування передніх зубів фронтальної ділянки нижньої щелепи, що включає внутрішньо-коронкове шинування передніх зубів за допомогою вестибулярної шини, який, згідно корисної моделі, відрізняється тим, що, завдяки біомеханічній доцільності конструкції шини, передбачена компенсація пікових значень динамічних складових навантажень на зуби за рахунок наявності мікрорухливості їх у шині та збільшення максимально допустимого окклюзійного навантаження на зуби. Спосіб здійснюється наступним чином: При нормальному стані зубів розрахункова схема різця являє собою жорстко затиснену консольну конструкцію, що сприймає вертикальну й горизонтальну складові навантаження, що виникають при "відкушуванні" їжі. На Фіг.1 зображена розрахункова схема різця в нормальному стані де: Fв - вертикальна складова зовнішнього навантаження; Fг - горизонтальна складова зовнішнього навантаження; a - кут нахилу різців у фронтальній ділянці; h - розрахункова висота зуба; hк - вертикальна проекція коронкової частини зуба; lк - вертикальна проекція кореня різця. С - піднутріння За розрахункову висоту зуба h приймається розмір, що дорівнює сумі висоти коронкової частини зуба й третьої частини довжини його кореня. Категорично забороняється вводити в шину зуби, що мають патологічну рухливість III ступеня. Така категоричність викликана не тільки здебільшого незворотними змінами пародонту, але й, у першу чергу, неможливістю зубів із третім ступенем рухливості виконувати необхідні функції в складі шини. У таких зубів неможливість сприйняття й передачі за допомогою арматур будь-якого навантаження на сусідні зуби обумовлена не твердим і не достатнім, з погляду механіки, способом кріплення їх до інших зубів що шинують, що й призводить до істотного перевантаження сусідніх зубів через можливе сприйняття ними не характерних для них ні по напрямку, ні по величині навантажень. Нетверде з'єднання зубів, що шинують, допускає мікрорухливість у шині, цілком порівнянну з фізіологічною рухливістю зубів. Це відіграє найважливішу роль у зниженні пікових значень динамічних складових навантажень. У випадку наявної патологічної рухливості різців І і II ступеня жорстко затиснена опора перетворюється на пружньошарнірну опору, а розрахункова схема - у геометрично змінювану систему, при прикладанні навантаження до якої, останню можна розглядати як механізм. Для сприйняття зовнішнього навантаження такій схемі потрібен додатковий зв'язок, яким і є шина, закріплена на іклах. На Фіг.2 зображена розрахункова схема рухомого різця, де: Fв - вертикальна складова зовнішнього навантаження; Fг - горизонтальна складова зовнішнього навантаження; a - кут нахилу різців у фронтальній ділянці; h - розрахункова висота зуба; hк - вертикальна проекція коронкової частини зуба; lк - вертикальна проекція кореня різця; Нк - горизонтальне зусилля, що сприймається арматурою шини; Нр - горизонтальне реактивне зусилля в різці; Rp - вертикальне реактивне зусилля в різці. а - висота клінічної коронки зубу; b - висота укріпленої частини зубу. Основним критерієм оптимального розміщення ретенційної борозни по висоті коронкової частини зуба є зусилля в корені різця й горизонтальне зусилля, передане безпосередньо шиною на ікла від дії вертикального й горизонтального навантажень на різці. Кут нахилу центральних різців у фронтальній ділянці визначається з використанням параллелометра. Для цього на моделях визначається результуюча крива F.G. Spee для кожної з сторін. Перпендикулярно до площини утвореній цими результуючими, діє сила F. Таким чином, розділивши глибину піднутрення р в вестибулярних поверхонь центральних різців нижньої щелепи до вектора сили F, на довжину коронкової частини центрального l різця hк , одержуємо sina, а відношення глибини пiднутрення р в до вертикальної проекції висоти коронки центрального різця hк дорівнює tga. Значення кута нахилу центральних різців a у фронтальній ділянці може бути відповідно визначене як: р р a = arcsin в a = arctg в hlк або hк . Для визначення чисельних значень зусиль, переданих шиною на ікла й зусиль, що виникають у корені різця від дії вертикального навантаження, скористаємося рівняннями рівноваги: åМ А = 0 F ×h + F ×c -Н ×b = 0 г в к Fг × h + Fв × с Fг × h + Fв × h × tga (1) = b b (2) ΣY=0 Rр-Fв=0 Þ Rр=F, ΣMD=0 Fг·a+Fв·c-Hр·b=0 F × a + Fв × с Fг × a + Fв × h × tga (3) Hp = г = b b Як видно з отриманих залежностей (1), (2) і (3) значення реактивних зусиль, що виникають у різцях, і зусиль, переданих на ікла, залежать від нахилу різців, анатомічних розмірів коронкової частини різців і положення арматур шини по висоті зуба. При цьому, чим вище встановлюється шина (збільшується розмір b, Фіг.2), тим менше горизонтальне зусилля Нр, що виникає в різці й зусилля Нк, передане через арматури шини на ікло (тому що b у виразах (1) і (3) перебуває в знаменнику). Величина горизонтального зусилля в шині й горизонтального реактивного зусилля в різці залежать не тільки від значень горизонтального складового навантаження Fг, але й від значення вертикальної складової Fв. Вертикальна складова реактивного зусилля в різці Rp, згідно виразу (2), завжди дорівнює значенню вертикального навантаження Fв, незалежно від положення шини. Таким чином, згідно з значенням виразів (1), (2) і (3), найбільш раціональне розміщення шини відповідає максимально можливому наближенню її до ріжучого краю різців. З погляду передачі горизонтального навантаження від різців через шину на ікла, положення ретенційної борозни в зоні кріплення арматури до ікла повинне бути якнайнижче (ближче до нижнього краю коронкової частини зуба) для зменшення значення перекидаючого моменту в іклах, викликаного горизонтальним навантаженням, переданим шиною. Тому, найбільш оптимальним варіантом шинування різців, з погляду біомеханіки, можна вважати розташування ретенційної борозни й відповідно робочих арматур у верхній частині перших різців з наступним поступовим опусканням арматур і ретенційної борозни до нижнього краю коронкової частини іклів. Таке розташування армуючого елементу можливо лише при використанні матеріалу з круглим поперечним перерізом: нитки та джгути SUPER FIBER (Unident Int., США), GLASSPAN, (Glasspan, США) тощо. Дотого ж використання матеріалів з круглим поперечним перерізом дає можливість компенсувати не тільки горизонтальні, а й вертикальні пікові значення динамічних складових навантажень. Використання в якості армуючого матеріалу скловолокна - матеріалу, що зовсім не розтягується, дає можливість чітко контролювати мікро-рухливість шинованих зубів. Такого специфічного розташування армуючого елемента можна досягти шляхом виконання ряду послідовних клінічних етапів: - попередня ендодонтична підготовка зубів, що шинують (обов'язкова екстирпація пульпи у іклах, обтурація кореневих каналів); Екстирпація пульпи в іклах конче необхідна, оскільки найбільша концентрація механічної напруги припадатиме саме на кінцеві ділянки шини. - препарування жолобка у верхній частині перших різців з наступним поступовим опусканням ретенційної борозни з арматурою до нижнього краю коронкової частини іклів, глибиною 0,75мм на різцях, з поступовим збільшенням глибини до 2,5мм на іклах, шириною 2мм; - препарування скосу емалі; - формування перфорації між борозною та пульповою камерою на іклах; - підготовка відпрепарованих зубів до фіксації: травлення (40% розчином ортофосфорної кислоти), нанесення дентинного та емалевого бонд-агентів, світлоотвердження; - відміряння та відрізання необхідної кількості армуючого матеріалу, що необхідна для даного клінічного випадку, згідно інструкцій та рекомендацій що надані виробником армуючого матеріалу; - формування додаткових ритенційних пунктів на арматурі (на кінцях відрізаної арматури необхідно зав'язати вузлики для додаткової фіксації на іклах); - змащення арматури прозорою сполучною смолою, а потім шаром цементу для змащування порцелянових облицювань; Hк = - підготовка лавсанової стрічки до розміщення в міжзубних проміжках зубів що шинують (на середині стрічки необхідно зробити розріз до середини ширини стрічки); - розміщення тонкого шару композитного матеріалу на дно борозни, заповнення полімерним склоіономерним цементом пульпових камер іклів; - розміщення підготовленої арматури (не полімеризуючи матеріал), занурення її в глибину нанесеного шару композиту на різцях та занурення вузликів арматури у пульпові камери іклів що виповнена цементом; - розміщення лавсанової стрічки в міжзубних проміжках таким чином щоб арматура опинилась у її розрізі; - формування апроксимальних поверхонь зубів що шинують; - світлополімерізація; - накладання додаткового поверхневого шару композиту та моделювання реставрації; - полірування та надання остаточного контуру реставрації; Мікрорухливість шинованих зубів дорівнює ширині їх міжзубного проміжку, що відповідає ширині лавсанової стрічки. Товщина лавсанової стрічки, а отже й мікрорухливість зубів становить 0,1мм, що відповідає природній мікрорухливості здорових зубів. Таким чином, в порівнянні з прототипом, запропонований спосіб шинування зубів фронтальної ділянки нижньої щелепи передбачає компенсацію пікових значень динамічних складових навантажень на зуби за рахунок наявності мікрорухливості їх у шині та збільшення максимально допустимого окклюзійного навантаження на зуби за рахунок біомеханічної доцільності конструкції шини.