Спосіб диференційної діагностики функціональних порушень серцевої діяльності

Спосіб диференційної діагностики функціональних порушень серцевої діяльності, що включає велоергометрію (ВЕМ) та оцінку динаміки показників електрокардіограми (ЕКГ), який відрізняється тим, що додатково визначають функціональну активність щитовидної залози і при Т3,4≷ N виконують повторні ВЕМ та ЕКГ через 3 години після прийому L-тироксину, при появі на повторній ЕКГ негативної динаміки діагностують ішемічну хворобу серця, при позитивній динаміці - дисгормональну міокардіодистрофію. (19) (21) 98094848 (22) 15.09.1998 (24) 16.04.2001 (33) UA (46) 16.04.2001, Бюл. № 3, 2001 р. (72) Роздільський Степан Іванович, Насонова Алла Миколаївна, Роздільська Ольга Миколаївна, Амірозян Сергій Артемович (73) Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології Міністерства охорони здоров'я України 35791 ных проб // Кардиология. - 1895. – Т. 35. - № 8. С. 79-86). Даний спосіб відрізняється простотою, не потребує спеціальних навичок, безпечний для пацієнтів. Забезпечуючи участь у роботі всіх м'язових груп, створюючи навантаження на все тіло, спосіб дозволяє суворо дозувати навантаження, задавати його адекватно фізичній тренованості пацієнта та проводити у широкому діапазоні від мінімальної до субмаксимально переносимої. Оцінка змін сегменту ST під час проби з фізичним навантаженням є найінформативнішою для діагностики ІХС, при цьому чутливість способу становить 78,5%; специфічність - 80,0%. Проте, як показали численні дослідження, чутливість та специфічність даного способу перебувають у прямій залежності від ступеня ураження вінцевих артерій. Тому значення цих показників різко знижуються при тестуванні хворих на РЩЖ, у яких, як правило, вінцеві артерії уражені в тій чи іншій мірі. Наявність онкологічного захворювання не дозволяє проводити тестування при субмаксимальному фізичному навантаженні на пацієнта, що також не сприяє одержанню достовірних даних для аналізу. Крім того, при наявності тиреоїдної патології даний спосіб не надає можливості диференціювати супутню ІХС та дисгормональну міокардіодистрофію. У основу винаходу поставлено завдання створення способу диференційної діагностики функціональних порушень серцевої діяльності, в якому нормалізація активності щитовидної залози шляхом прийому тиреоїдного гормону, проведення повторної велоергометрії (ВЕМ) та аналіз динаміки показників сегменту ST, зубця Т та частоти серцевих скорочень (ЧСС) двох ЕКГ дозволить проводити ВЕМ з субмаксимально переносимим навантаженням, одержати достовірні дані та диференціювати ІХС та дисгормональну міокардіодистрофію у хворих на РЩЗ. Поставлене завдання вирішується так: у відомому способі диференційної діагностики функціональних порушень серцевої діяльності у хворих на рак щитовидної залози, що включає ВЕМ, оцінку динаміки електрокардіограми, додатково визначають функціональну активність щитовидної залози та при Т3,4≷ N виконують повторні ВЕМ і ЕКГ через 3 години після прийому L-тироксину, при появі на повторній ЕКГ негативної динаміки діагностують ІХС, при позитивній динаміці – дисгормональну міокардіодистрофію. Прийом тироксину дозволяє нейтралізувати вплив дисфункції щитовидної залози на серцевосудинну систему, виконання ВЕМ та ЕКГ через 3 години після прийому L-тироксину пов'язано з найбільшою активністю препарату в цей період і його максимальним впливом на організм пацієнта, що забезпечує можливість проведення ВЕМ з субмаксимальним навантаженням та одержання найдостовірніших даних для порівняльного аналізу двох ЕКГ. Вибір системи показників для аналізу ЕКГ (сегмент ST, зубець Т та ЧСС) обумовлений тим, що зміна цих показників під час проби з дозованим фізичним навантаженням є найінформативнішою для діагностики ІХС та інших патологічних станів серцево-судинної системи. Використання всієї сукупності істотних ознак дозволяє диференціювати ІХС та дисгормональну міокардіодистрофію у хворих на рак щитовидної залози, ускладнений гіпотериозом. Спосіб за даним патентом здійснювали так: хворому на РЩЗ при виявленні змін, характерних для ІХС, проводили ВЕМ та ЕКГ дослідження, далі визначали вміст гормонів щитовидної залози у плазмі крові і при Т3,4≷ N призначали повторну ВЕМ і ЕКГ, яку проводили через 3 години після прийому L-тироксину у дозі 100 мкг. Далі порівнювали дві ЕКГ і при появі на другій ЕКГ негативної динаміки, тобто депресія сегменту ST та зубця Т, урідження ЧСС, діагностують ішемічну хворобу серця, при позитивній динаміці другої ЕКГ, тобто відновлення сегменту ST, позитивна амплітуда зубця Т та збільшення ЧСС діагностують дисгормональну міокардіодистрофію. Приклад 1. Хвора М., 1953 р. н., і. х. № 5968, діагноз: рак щитовидної залози, папілярна форма, pTxNOMО, II от., клінічна гр. II, після клінічного лікування, гіпотиреоз. Надійшла у клініку зі скаргами на штрикаючі, ниючі болі в ділянці серця, заніміння пальців рук, стійкі болі в потиличній ділянці, болі у поперековому відділі хребта. Враховуючи наявність у хворої болю в ділянці серця, що за характером нагадують стенокардичні, у хворої було запідозрено ішемічну хворобу серця. Дані додаткових методів дослідження: ЕКГ у спокої - ритм синусовий, проміжне положення електричної осі серця, дифузне порушення процесів реполяризації дисметаболічного характеру; УЗД щитовидної залози: в місці типового розташування щитовидної залози визначається ділянка тиреоїдної тканини 12х10 мм (праворуч); радіонуклідне дослідження щитовидної залози та грудної клітки (сцинтіграфія): на передній сцинтіграмі шиї та грудної клітки візуалізується осередок фіксації радіофармпрепарату в ділянці проекції правої долі щитовидної залози, висновок: ознаки ділянки функціонуючої тиреоїдної тканини в типовому місці; УЗД серця: аорта 28 мм, діаметр міокарда лівого шлуночка 8 мм, кінцево-діаотолічний розмір лівого шлуночка 30 мм, товщина міжшлуночкової перегородки 7 мм у систолу, 5 мм - діастола. У зв'язку з наявністю змін на ЕКГ та підозрою на ІХС хворій зроблено ВЕМ. Субмаксимальне навантаження не досягнуто. Пробу припинено на 2-й хвилині виконання ступеня навантаження 80 цб через появу штрикаючого болю у ділянці серця, виражену загальну слабкість (ЧСС 146 уд./хв, AT 150/90 мм рт. ст.). На ЕКГ у відведеннях І, ІІ та V5 зазначено появу депресії сегменту ST нижче ізолінії на 0,5-1 мм тривалістю 0,08 с. Пробу можна вважати сумнівною. У зв'язку з наявністю у хворої гіпотериозу, їй рекомендовано повторне ВЕМ дослідження через 3 години після прийому Lтиреоксину в дозі 100 мкг. У результаті повторної ВЕМ досягнуто субмаксимальне навантаження 80 цб. Під час виконання проби самопочуття хворої задовільне (ЧСС 160 уд./хв, AT 155/35 мм рт. ст.). На ЕКГ виявлено "ішемічні" зміни ЕКГ кривої у відведеннях І, II, V5 депресія сегменту ST на 1 мм нижче ізолінії та тривалістю 0,08 с і більше. Дані зміни ЕКГ зберігаються до 3 хв відпочинку. 2 35791 Проведену пробу оцінено як позитивну, що підтверджує наявність у хворої ішемічної хвороби серця. Приклад 2. Хвора І., 1940 р. н., і. х. № 560, діагноз: рак щитовидної залози, капілярна форма, рТхNОМО, після комбінованого лікування, III кл. гр., гіпотериоз. Надійшла у клініку зі скаргами на загальну слабкість, дратівливість, головний біль, безсоння, болі у ділянці серця різноманітного характеру. У зв'язку з наявністю у хворої болі у ділянці серця з підозрою на наявність ішемічної хвороби серця, хворій проведено таке обстеження: ЕКГ у спокої: ритм синусовий, проміжне положення електричної осі серця. Порушення в/шлуночнкової провідності, порушення процесів поляризації передньо-перегородкової ділянки дисметаболічного характеру; УЗД щитовидної залози: в місці типового розташування щитовидної залози візуалізується ділянка тиреоїдної тканини: праворуч 22х18х12, ліворуч 21х21х9, перешийок не візуалізується; УЗД серця: аорта 30 мм у діаметрі, товщина стінки лівого шлуночка 9 мм, кінцево систолічний розмір лівого шлуночка - 39 мм, кінцево діастолічний розмір - 50 мм, товщина міжшлуночкової перегородки в систолу - 9 мм, у діастолу - 7 мм; сцинтіграфія щитовидної залози: на передній тиреосцинтіграмі візуалізується зменшена у розмірах зміненої форми щитовидна залоза, розподіл РФП дифузно-нерівномірний. Висновок: ознаки виражених дифузних змін щитовидної залози, що зазнали хірургічного лікування. У зв'язку з наявністю змін на ЕКГ та підозрою на ІХС хворій проведено ВЕМ пробу. Субмаксимальний рівень навантаження не досягнуто. Пробу припинено на 2-й хв II ступеня. На ЕКГ - ознаки порушення процесів реполяризації дисметаболічного характеру: сегмент ST дорівнює 0 (на ізолінії), сегмент STV5 - 1 мм, косовисхідна депресія сегменту ST нижче ізолінії на 1 мм тривалістю до 0,08 с. Зубець ТІ, ІІ - 0 (ізоелектричний), зубець TV5 +-0,5 (двофазний). Пробу розцінено як сумнівну. У зв'язку з наявністю у хворої, гіпотериозу (Т4 - 78 нмоль/л, Т3 - 1,7 нмоль/л), хворій проведено повторну ВЕМ через 3 години після прийому 100 мкг L-тироксину. Результат повторної ВЕМ проби: хвора досягла субмаксимального навантаження 80 цб (75% ДМПК). Під час виконання повторної ВЕМ кількість та якість суб'єктивних скарг змінились (зменшення). На ЕКГ зазначено зміни ЕКГ-кривої (порівняно з попередньою (первинною) ВЕМ: сегмент STI, II, ІІІ розташований на ізолінії, сегмент STV5 - зазначено реверсію сегменту ST на ізолінію, зубець ТІ, II - підйом над ізолінією на 1 - 1,5 мм, зубець TV5 підйом над ізолінією на 2,5 мм. Пробу розцінено як негативну. Виявлені зміни ЕКГ-кривої при проведенні першої ВЕМ розцінено як прояв дисгормональної (гіпотериоїдної) міокардіодистрофії. Для доказу переваг способу диференційної діагностики, що заявляється, було обстежено 30 хворих цим способом і 30 - способом згідно з прототипом. Дані порівняльного аналізу показників інформативності наведено у таблиці. Таблиця Показники інформативності, % Чутливість Специфічність Передбачувана цінність Спосіб за патензгідно з том прототипом 79,7 65 93,3 58 97,1 70 Наведені у таблиці дані свідчать про те, що цей спосіб диференційної діагностики функціональних порушень серцевої діяльності порівняно з прототипом більш чутливий, специфічний, а передбачувана цінність становить 97,1%, що на 27,1% більше, ніж у прототипу. Отже, використання даного способу діагностики дозволяє здійснювати диференційну діагностику функціональних порушень серцевої діяльності у хворих на рак щитовидної залози та призначити адекватне і своєчасне лікування. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3