Спосіб селективного портосистемного шунтування

Спосіб селективного портосистемного шунтування шляхом накладання Н-подібного анастомозу між селезінковою та лівою нирковою венами, який відрізняється тим, що для анастомозу використовують центральну вену лівої надниркової залози, яку перетинають біля воріт надниркової залози і вшивають в селезінкову вену по типу "кінець у бік" Винахід відносится до медицини, а саме, до хірургічної ге патологи, і може бути використаний для профілактики кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу у хворих на синдром портальної гіпертензії Кровотеча з варикозне розширених вен стравоходу у хворих на цироз печінки супроводжується високою летальністю ( > 50%), частими рецидивами ( > 45%), сприяє прогресуванню печінкової недостатності і різноманітних позапечінкових ускладнень (портосистемної енцефалопатп, гепаторенального синдрому, асцит-перитоніту, сепсісу), а також зменшує очікувану тривалість життя при природній течи неускладненого цирозу печінки з 15 до 5 років У зв'язку з тим, що терапія хворих при триваючій інтенсивній стравохідній кровотечі рідко буває успішною, актуальним є застосування комплексу профілактичних засобів, спрямованих на упередження розвитку кровотечі Найбільш ефективним профілактичним засобом визнана операція селективного портосистемного шунтування (накладання дистального венозного сплено-ренального анастомоза), яке надійно контролює тиск у системі v porta Водночас, є відомими негативні властивості портосистемного шунта (у т ч селективного), а саме погіршення портального кровотоку, що призводить до прогресування хронічної печінкової недостатності, а також до розвитку портосистемної (шунтової) енцефалопатп Розвиток цих ускладнень пояснюється зменшенням кровотоку у v porta за рахунок сплину крові селезінкової вени до системи нижньої порожнистої вени обумовлюють необхідність розробки такого способу операції, при якому, з одного боку, досягається нормалізація портального тиску і зникає загроза кровотечі з вен стравоходу, а з іншого боку, не знижується рівень портального кровотоку та не розвивається портосистемна енцефалопатія Відомий спосіб селективного портосистемного шунтування, який полягає в утворенні дистального венозного спленоренального анастомоза (Саенко В Ф , Кондратенко П Г , Семенюк Ю С , Велигоцкий Н Н , Калита Н Я Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала Ровно-1997 с 260-261) Цей спосіб здійснюється таким чином Після виконання лапаротомії перев'язують і перетинають ліву і праву шлункові і праву шлунково-сальникову вени Перетинають шлунково-обводову зв'язку, черевину по нижньому краю підшлункової залози і відокремлюють селезінкову вену на протязі 3 - 4см від п злиття з верхньою брижковою веною На відстані 0,5 - 1,0см від останньої селезінкову вену перетинають її центральну куксу перев'язують, а дистальну вшивають у бік лівої ниркової вени В наслідок цього відплив крові від шлунка здійснюється тільки по коротким шлунковим і ЛІВІЙ шлунково-сальниковій венам СПІЛЬНІ суттєві ознаки аналога і винаходу, що заявляються 1 виділення селезінкової і лівої ниркової вен 2 створення між ними анастомоза Суттєвим недоліком дистального венозного спленоренального анастомоза є значне погіршення портального кровотоку внаслідок повного шунтування крові з селезінкової вени у нижню порож Негативні властивості портосистемного шунта 00 ю 45198 нисту вену, внаслідок чого спостерігається прогресування хронічної печінкової недостатності На розвиток післяопераційної шунтової енцефалопатії впливає також діаметр внутрішньої камери анастомоза, який не може перевищувати 0,5см (Bismuth Н , Adam R , Mathur S , Sherlock D Options for elective treatment of portal hypertension in cirrhotic patients in the transplantation era Am J Surg 160 105-110, 1990) При формуванні спленоренального анастомоза по загальноприйнятому методу цей діаметр понад два рази перевищує дозволений, що є суттєвим недоліком способу Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб селективного портосистемного шунтування, який полягає у накладанні спленоренального анастомоза з використанням Н-подібної аутовенозної вставки з фрагменту великої підшкірної вени стегна (1 Караванов Г Г , Павловский М П Циррозы печени и их хирургическое лечение «Здоров'я», Киев - 1966, с 172) Після виділення фрагмента великої підшкірної вени стегна довжиною не менш 5см з окремого розтину у верхній третині стегна, цей фрагмент почергово а настом озується по типу «кінець у бік» з селезінковою та лівою нирковою венами Обов'язковим при цьому є руйнування клапанів фрагмента великої підшкірної вени стегна або еверсія цього фрагмента, що дозволяє уникнути тромбоза анастомоза При цьому варіанті операції стовбур селезінкової вени не перетинається, внаслідок чого зберігається адекватний кровоток у воротній вені Загальна суттєва ознака прототипу і винаходу є формування Н-подібного анастомозу між селезінковою і лівою нирковою венами В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу селективного портосистемного шунтування шляхом використання для анастомоза центральної вени лівої надниркової залози, що дозволяє технічно полегшити хірургічне втручання, відвернути зниження портального кровотоку, прогресування хронічної печінкової недостатності і розвиток післяшунтової енцефалопатії Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає накладання Н-подібного анастомозу між селезінковою і лівою нирковою венами, новим є те, що для формування анастомоза використовується центральна вена лівої надниркової залози, яку перетинають біля воріт надниркової залози і вшивають у селезінкову вену по типу «кінець у бік» Це є сплено-супрарено-ренальний анастомоз Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому Для формування Н-подібного спленоренального анастомоза використовується центральна вена лівої надниркової залози, яку вигідно відрізняють її анатомо-функцюнальні особливості, Центральна вена лівої надниркової залози розташована в зоні оперативного втручання і для и виділення не потрібно виконувати додаткових розтинів на інших анатомічних ділянках, Довжина центральної вени лівої надниркової залози складає в середньому 4 - 5см, що, після невеликої мобілізації, робить її досить зручною для анастомозування з селезінковою веною по типу «кінець у бік», Діаметр центральної вени лівої надниркової залози не перевищує 0,5см, тому внутрішній діаметр камери анастомоза відповідає необхідним умовам для відвернення розвитку післяопераційної шунтової енцефалопатії, Оскільки периферічний кінець центральної вени лівої надниркової залози впадає в ліву ниркову вену природним анастомозом, для формування Нподібного спленоренального анастомоза з використанням центральної вени лівої надниркової залози необхідно накладання не двох, а тільки одного судинного співустя, При формуванні анастомоза не потрібно накладати затискувач на ліву ниркову вену, що запобігає інтраопераційній ішемії лівої нирки, Функціонування Н-подібного сплено-супрарено-ренального анастомоза з невеликим діаметром внутрішньої камери анастомоза не приводить до зниження портального кровотоку, прогресування хронічної печінкової недостатності і розвитку післяшунтової енцефалопатії, Н-подібний спленоренальний анастомоз з використанням центральної вени лівої надниркової залози сприяє зниженню портального тиску і редукції колатерального кровообігу, внаслідок чого у хворих зникає загроза кровотечі з варикозне розширених вен стравоходу Спосіб здійснюють таким чином Операція виконується під загальним знеболюванням з ШВЛ розтином верхньо-серединної лапаротомії Після розтину черевної порожнини шлунок і поперечна ободова кишка відводяться догори, а петлі тонкого кишечника - до низу і медіально Завдяки цьому відкривається задній парієтальний листок черевини в зоні оперативного втручання По нижньому краю підшлункової залози розтуляється позачеревинний простір і відокремлюється селезінкова вена Для накладання майбутнього анастомоза достатньо мобілізувати сегмент селезінкової вени довжиною Зсм Перетинати дрібні вени підшлункової залози та перетинати селезінкову вену біля ворггної вени не потрібно На другому етапі відокремлюють центральну вену лівої надниркової залози її стовбур розташований в безпосередній близькості від селезінкової вени і позаду останньої Ця вена, довжиною приблизно 5см і шириною не більше 0,5см, йде від лівої надниркової залози і впадає природним анастомозом у ліву ниркову вену в її середній третині Після мобілізації центральної вени лівої надниркової залози додаткове перетинання якихось-інших венозних стовбурів не потрібне Після мобілізації центральної вени лівої надниркової залози и центральний кінець біля воріт надниркої залози перетинається Попередньо накладається затискач на вену біля воріт надниркової залози і м'який судинний затискач на стовбур вени у безпосередній близкості біля стовбура ниркової вени На селезінкову вену накладається затискач для бокового віджимання У СТІНЦІ вени вирізується овальний отвір діаметром 0,5см, ВІДПОВІДНИЙ розміру майбутнього анастомоза За допомогою двох ниток «Пролен 6/0» накладається сплено-су 45198 праренальний анастомоз Шви накладаються за крито задній паріегальнии листок черевини у зоні домогою прецизюнної техніки оперативного втручання Після накладання анастомоза знімають судинПо нижньому краю підшлункової залози розтуні затискувачі з селезінкової вени і центральної велений позачеревинний простір і виділена селезінни лівої надниркової залози Якщо гемостаз в опекова вена Мобілізовано сегмент селезінкової вени раційній рані добрий, парієтальний листок черевидовжиною Зсм ни зашивають, черевну порожнину дренують і заВиділена центральна вена лівої надниркової шивають рану залози Після мобілізації центральної вени лівої надниркової залози и центральний кінець біля воПриклад ріт надниркової залози перетинений Хворий Б , 21 рік, № іст хвороби 4774 Знаходився в хірургічному відділенні ЗапорізьНа селезінкову вену накладено затискач для кої обласної клінічної лікарні 12 04 2000 бокового віджимання У СТІНЦІ вени зроблено ова2 06 2000 льний отвір діаметром 0,5м, накладено сплено-супрарено-ренальний анастомоз («Пролен 6/0») Діагноз Цироз печінки (стадія А по Child) вірусної етіології (HbsAg+), портальна гіпертензія, кроПісля накладання анастомоза знято судинні вотеча з розширених вен стравоходу важкого стузатискачі з селезінкової вени і центральної вени пеню лівої надниркової залози Гемостаз Парієтальний листок черевини зашитий, черевна порожнина Діагноз підтверджений клініко-бюхімічними, відренована, рана зашита русологічними засобами, фіброгастроскопією, лапароскопічною біопсією печінки Після накладання анастомоза тиск у портальній вені знизився з 480см вд ст до 360см вд ст Кровотеча з стравоходу була зупинена за до(тиск було виміряно шляхом катетерізацм v porta помогою консервативних заходів, одначе було дочерез пупкову вену) сягнуто нестійкого гемостазу, у хворого залишалися варикозне розширені вени стравоходу (IV стуКонтрольне дослідження варикозно розширепінь) 3 метою профілактики рецидиву кровотечі них вен стравоходу було виконано через 10 діб пібула виконана операція - селективне портосистемсля оперативного втручання, надалі проводилось не шунтування (вторинна профілактика) 1 раз у 6 МІСЯЦІВ Тривалість спостереження за хворим складає 2 роки За цей час рецидивів кро17 05 2000 операція - накладання Н-подібного вотечі з вен стравоходу не було, за допомогою фісплено-супрарено-ренального венозного анастоброгастроскопм вени в стравоході не визначаютьмоза ся, хворий не має ознак прогресування печінкової Протокол операції недостатності і портосистемної енцефалопатм Черевну порожнину було розітнено за допомогою верхньо-серединної лапаротомії У печінці За цей час пацієнт закінчив професійно-технічзнайдено дрібновузлуватий цироз Вени шлунку, не училище і почав працювати на виробництві сальника, черевини розширені, селезінка збільшеФункціональний клас цирозу печінки оцінюєтьна утри рази ся як «А» по класифікації Child Показання до занесення пацієнта до листа очікування на ортотопіПоперечна ободова кишка відведена догори, чну трансплантацію печінки на цей час відсутні петлі тонкого кишечнику - донизу і медіально Від ДП "Український інститут промислової власності "(Укрпатент) Україна, 04119, Киів-119, вул сім'ї Хохлових, 15 (044) 456-20-90