Спосіб черезшийної медіастинотомії при ускладненнях флегмон щелепно-лицевої ділянки

Спосіб черезшийної медіастинотомм при ускладненнях флегмон щелепно-лицевої ділянки, що включає виконання розрізів на шиї, який відрізняється тим, що розріз шкіри проводять уздовж заднього краю кивального м'яза через малу над груд нинну ямку до груднино-ключичного суглоба протилежного боку та з цього доступу перерізають груднинну ніжку кивального м'яза, груднино-під'язиковий, груднино-щитовидний, лопатково-під'язиковий м'язи, мобілізують бокову долю щитовидної залози і звідси здійснюють доступ до переднього та заднього середостіння Винахід відноситься до медицини, а саме до гнійної щелепно-лицевої хірурги, і може бути використаний при лікуванні хворих з медіастинальними ускладненнями запальних процесів щелепнолицевої та ЛОР-ділянок ВІДОМІ способи передньої черезшийної медіастинотомм, коли виконують горизонтальний розріз шкіри над грудиною або вертикальний за типом розрізу для трахеостомм, розрізають тканини, що підлягають, до трахеї та уздовж претрахеальної клітковини проникають у переднє середостіння, а після вертикального розрізу перешийка щитовидної залози і відведення м бокової долі латеральне уздовж стравоходу по передхребцевій фасції проходять у заднє середостіння [1 Груздев Н А Острая одонтогенная инфекция - М , 1978 - с 156 162 2 Центило В Г Способ лечения позадиглоточных, позадипищеводных флегмон и флегмон переднего и заднего средостения Авторское свидетельство №1242130 от 8 марта 1986г Бюлл №25] За цим способом розрізають шкіру, підшкірний м'яз та основну шийну фасцію від місця з'єднання великого ріжка з тілом під'язикової кістки до латерального краю грудини відповідної сторони Розшаровують фасціальні платівки уздовж латерального краю м'язів, розташованих нижче під'язикової кістки, перерізають верхнє черевце лопатковопід'язикового м'язу та частково щито- під'язикову мембрану Під грудино-під'язиковим м'язом догори входять у клітковину дна порожнини рота, донизу у переднє середостіння Звільнивши бокову стінку трахеї та стравоходу, по передхребцевій фасції входять у заднє середостіння Недоліками цього способу є те, що при його застосуванні не забезпечується ефективний дренаж заднього навкологлоткового (задіафрагмального) клітковинного простору, якщо розповсюдження запального процесу у середостіння йде по Недоліком цих способів є те, що вони не дозволяють здійснити повноцінний дренаж гнійного запального процесу, який опускається у середостіння з клітковини дна порожнини ротата заднього навкологлоткового (задіафрагмального) простору Найбільш близьким за технічною суттю способу, що заявляється є спосіб медіастинотомм при ускладненнях флегмон дна порожнини рота [Центило В Г Способ медиастинотомии при осложнениях флегмон дна полости рта - Патент РФ №2102020 от 20 01 1998г Бюлл №2] ЦІЙ КЛІТКОВИНІ Обмежені можливості ревізії пре-, паратрахеальної та передхребцевої клітковини протилежного боку Неможливо дренувати КЛІТКОВИННІ утворення протилежного боку шиї у тих випадках, коли запальний процес з щелепно-лицевої ділянки одночасно опускається у середостіння з обох боків В основу винаходу поставлене завдання забезпечити ефективний дренаж не тільки клітковини верхнього відділу переднього та заднього середостіння, але також з боку ураження пре-, паратрахеальної, пре-, параларингеальної клітковини до рівня під'язикової кістки, клітковини зад (О о ю 00 48506 нього навкологлоткового (задіафрагмального), позадуглоткового просторів до основи черепа, можливості візуального контролю пре-, паратрахеальної та передхребцевої клітковини до протилежного боку шиї а також ревізії клітковини уздовж судинно-нервового пучка шиї у нижньому ВІДДІЛІ з протилежного боку Поставлене завдання вирішується тим, що у способі черезшийної медіастинотомм при ускладненнях флегмон щелепно-лицевої ділянки, що включає проведення розрізів на шиї, згідно винаходу розріз шкіри проводять уздовж заднього краю кивального м'язу через малу надгруднинну ямку до груднино-ключичного суглоба протилежного боку та з цього доступу перерізають груднин у ніжку кивального м'язу, груднино-під'язиковий, груднино-щитовидний м'язи, мобілізують бокову долю щитовидної залози і звідси здійснюють доступ до переднього та заднього середостіння Спосіб реалізують таким чином Виконують розріз шкіри, підшкірної клітковини, підшкірного м'язу шиї та основної фасції уздовж заднього краю кивального м'язу, починаючи від його середини, проходять над ключичною ніжкою кивального м'язу у малу надгрудинну ямку і далі над верхнім краєм грудини до грудниноключичного суглоба протилежного боку Мобілізують шюрно-м'язово-фасціальний клапоть медіальне та догори Розшаровують фасціальні платівки уздовж латерального краю м'язів, розташованих нижче під'язикової кістки В залежності від виразності запального процесу на шиї та індивідуальних особливостей мобілізують латерально або перерізають сухожилля грудниної ніжки кивального м'язу Перерізають проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу На рівні нижнього краю груднини перерізають груднино- під'язиковий та груднино-щитовидний м'язи Стає можливою ревізія пре-, паратрахеальної клітковини, бокової долі щитовидної залози, фасціального футляру судинно-нервового пучка шиї Пальцем донизу проходять у переднє середостіння Пальцем догори проходять у пре-, параларингеальну клітковину, під під'язикову кістку до нижніх ВІДДІЛІВ клітковини дна порожнини рота, а також уздовж клітковини, оточуючої судиннонервовий пучок шиї, у задній навкологлотковий (задіафрагмальний) простір до шилоподібного паростка і основи черепа Уздовж бокової стінки трахеї та стравоходу проходять до передньо-бокової поверхні шийних хребців Розшаровуючи фасціальні зрощення, звільняють передхребцеву фасцію уздовж передньої поверхні шийних хребців і проходять пальцем донизу у заднє середостіння, доверху - у позадустравоходний та позаду глотковий клітковинний простір до основи черепа (потилична кістка) Відведення гачком Фарабера стравоходу та глотки дозволяє ревізувати передхребцеву фасцію та розташовану на ній клітковину протилежного боку до передньобокової поверхні хребців Відведення догори та латерально нижнього краю шкірно-м'язово-фасціального клаптя дозво ляє ревізувати нижні ВІДДІЛИ КЛІТКОВИНИ судиннонервового пучка шиї протилежного боку Приклад конкретного виконання способу Хворий П-кий Н Р, 42 роки, іст хв №2012, госпіталізований в ЩЛХВ №1 першої клінічної лікарні м Донецька 24 12 1998р із скаргами на біль при ковтанні, обмежене відкривання рота, отерпнутість підборіддя, підпухлість м'яких тканин лівої піднижньощелепної та підпідборідної ділянок, головний біль, загальну слабкість, підвищену температуру тіла, порушення сну, біль у серці 12 12 98р йдучи на роботу, впав на вулиці, втратив СВІДОМІСТЬ (на який час не орієнтується) Самостійно дійшов додому До лікаря не звертався 14 12 98р з'явилися провали пам'яті, порушення мови Викликав швидку медичну допомогу і був госпіталізований у перше нейрохірургічне відділення ОЦКЛ їм Калініна, де знаходився до 24 12 98р Було встановлено діагноз закрита ЧМТ, зашиб головного мозку середнього ступеню важкості з наявністю внутрішньомозкової гематоми лівої скроневої долі та ділянкою зашибу правої скроневої долі у стадії неповного розсмоктування з помірними психічними розладами Одержав відповідне лікування 23 12 98р на тлі зубного болю у хворого з'явився набряк м'яких тканин у ДІЛЯНЦІ нижньої щелепи зліва 24 12 98р цей набряк збільшився Визваний по санавіацм хірург-стоматолог перевів хворого в щелепно-лицеве хірургічне відділення з діагнозом одонтогенна флегмона дна порожнини рота Виконано видалення 36 зуба та розтин флегмони (протокол операції №2101 від 24 12 98р. початок 22г 15хв - кінець 22г 35хв) коміроподібним розрізом Одержано близько 18мл рідкого смердючого гною Виконано часткову некректомію Призначена антибактеріальна, детоксікаційна, десенсибілізуюча, симптоматична терапія Консультований кардіологом Об'єм інфузійної терапії узгоджений з нейрохірургом Протягом доби стан хворого погіршився 25 12 98р 20г 50хв Спостерігаються ознаки загальмованості Температура тіла 38°С, пульс 160уд на хв , AT - 100/70мм рт ст , ЧДР - 24 на хв Шкірні покрови бліді, холодний піт Збільшився біль при ковтанні, затруднене дихання Місцево пов'язка рясно просякнута смердючим гноєм По дренажам рясно витікає гній У рані багато некротичних тканин Гіперемія шкіри та набряк спускаються на передню поверхню грудної клітини та частково розповсюджуються на задні трикутники шиї Пальпація по ходу судиннонервових пучків шиї, над яремною вирізкою грудини вельми болюча Під час огляду місцевого статусу встановлено розповсюдження запального процесу у обидва задіафрагмальні КЛІТКОВИННІ простори, а також уздовж пре-та паратрахеальної клітковини - у переднє середостіння Вирішено провести ревізію цих клітковинних просторів 25 12 98р Операція черезшийна медіастинотомія, розтин флегмон задіафрагмальних просторів, ревізія клітковини позадуглоткового простору (початок 23г 25хв, кінець 0г 45 хв) Під штубаційним наркозом проведено розріз від рівня лівого кута нижньої щелепи вздовж зад 48506 нього краю кивального мязу до грудниноключичного суглоба протилежного боку Пересічені шкіра, підшкірна клітковина, підшкірний м'яз шиї, основна шийна фасція, лопатково-під'язиковий м'яз, м'язи, розташовані нижче під'язикової кістки на рівні верхнього краю грудини Параларингеальна, пре- та паратрахеальна клітковина просякнута рідким смердючим гноєм і по претрахеальній КЛІТКОВИНІ некроз та гній опускається у переднє верхнє середостіння Широко розкриті вказані КЛІТКОВИННІ простори Біля заднього краю правого кивального м'язу зроблена контрапертура до розкритої клітковини середостіння Виконана некректомія у існуючій рані надпід'язикової ділянки З обох передніх навкологлоткових клітковинних просторів палець вільно проходить через некротичні тканини до шилоподібних відростків основи черепа та бокових поверхень шийних хребців Звідси рясно витікає рідкий смердючий гній По середній лінії шиї палець вище під'язикової кістки через некротичні тканини вільно проходить до кореня язика Усі означені КЛІТКОВИННІ простори широко розкриті, дреновані трубчасто-жолобоватими дренажами, промиті фураціліном з 3% розчином перекису водню У рану надпід'язикової ділянки засипано сорбент Після операції хворого консультовано з лікарем-реаниматологом За даними КЛІНІЧНИХ проявів захворювання та клініко-лабораторних досліджень виставлено діагноз одонтогенна гнійнонекротична флегмона дна порожнини рота, параларингеального простору зліва, пара- , претрахеальної клітковини, переднього та заднього навкологлоткових просторів з обох сторін, передній верхній медіастиніт, сепсис, полюрганна недостатність Хворого переведено для подальшого лікування у реаніматологічне відділення Знаходився там четверо діб (з 26 до 29 12 98р) і був повернутий у щелепно-лицеве відділення Одержував інтенсивну терапію антибактеріальну, детоксікаційну, десенсибілізуючу, симптоматичну в т д Щодоби виконувалась некректомія під час перев'язок, багаторазове промивання гнійних ран антисептичними розчинами З012 98р на рентгенограмі органів грудної клітини документовано медіастиніт з розширенням ТІНІ верхнього середостіння в оба боки, більше вправо з чітким ЗОВНІШНІМ контуром за рахунок медіастинальної плеври 31 12 98р хворий відмічає зменшення болю при ковтання та повороті голови Температура 36,6°С, AT - 120/70мм рт ст, пульс -100 на хв , ЧДР - 18 Рани значно очистилися від некрозу, суттєво зменшилась КІЛЬКІСТЬ ГНОЮ, рот розкрива ється у повному об'ємі 4 01 99р Рана повністю очистилася від некрозу, видалено усі дренажі, за виключенням тих, що знаходяться у середостінні 5 01 99р На контрольній рентгенограмі відмічено зменшення розширення ТІНІ середостіння позитивна динаміка 10 01 99р Стан хворого задовільний Скарг немає Гемодинаміка, дихання стабільні ФІЗВІДПравлення не порушені Виділені дренажі з середостіння 12 01 99р На контрольній рентгенограмі ОГК відмічається позитивна динаміка у зрівнянні з даними від 5 01 99р Консультація торакального хірурга даних за медіастиніт немає Переваги способу, що заявляється, в тім, що він дозволяє широко розкрити та ефективно дренувати на стороні ураження усі КЛІТКОВИННІ шари на шиї, по яким запальний процес опускається з щелепно-лицевої та ЛОР-ділянок у середостіння пре- , параларингеальну, пре-, та паратрахеальну клітковину, а також клітковину, яка оточує бокову долю щитовидної залози, судинно-нервовий пучок шиї, клітковину між трахеєю та стравоходом, а також верхній ВІДДІЛ переднього та заднього середостіння Спосіб, що заявляється, також дозволяє в разі необхідності здійснити ревізію паратрахеальної клітковини та клітковини навколо судиннонервового пучка шиї протилежного боку у нижньому ВІДДІЛІ ШИІ Якщо буде виявлено, що гнійно-запальний процес опускається з щелепно-лицевої ділянки у середостіння також і уздовж протилежного боку шиї, то ВІДПОВІДНІ КЛІТКОВИННІ простори шиї можна дренувати через контрапертуру по ходу кивального м'язу шиї без великих розрізів Крім того, застосування способу, що заявляється, дозволяє залишити неушкодженою шкіру з клітковиною, що підлягає, м'язом та основною шийною фасцією, між розрізами в надпід'язиковій ДІЛЯНЦІ, які використовані для лікування флегмон щелепно-лицевої ділянки, та розрізом для виконання способу, що заявляється, що суттєво впливає на функціональний та косметичний результат після ліквідації запального процесу ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119,Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71