Спосіб одномоментної хірургічної корекції панкреатичної та біліарної протокової гіпертензії у хворих на хронічний панкреатит

Спосіб одномоментної хірургічної корекції панкреатичної та біліарної протокової гіпертензії у хворих на хронічний панкреатит шляхом виконання лапаротомії, поздовжнього тотального розтину головної протоки підшлункової залози з її устям та 3 удосконалення способу хірургічного лікування ускладненого хронічного фібрознодегенеративного панкреатиту шляхом введення етапу розтину задньої стінки кінцевої (інтрапанкреатичної) частини загальної жовчної протоки, починаючи від отвору великого дуоденального сосочка, у напрямку 3-х годин умовного циферблату довжиною 1,5-2см, що забезпечує нормальний відтік жовчі до дванадцятипалої кишки у фізіологічному напрямку. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання лапаротомії, поздовжнього тотального розтину головної протоки підшлункової залози з її устям та поперечним розсіченням лівої передньобокової стінки дванадцятипалої кишки, новим є те, що у напрямку 3-х годин умовного циферблату розсікають на 1,5-2см задню стінку холедоха (кінцева інтрапанкреатична частина - зона тубулярного стенозу), починаючи від отвору великого дуоденального сосочка, з послідовним зшиванням вузловими швами спочатку верхнього краю стінки розсіченого холедоха зі стінкою дванадцятипалої кишки, далі по периметру стінка розсіченого холедоха зшивається з ущільненою панкреатичною паренхімою, а нижній край розтину холедоха зшивається з суміжною стінкою розсіченого устя вірсунгової протоки з послідуючим формуванням заободового поздовжнього панкреатоєюнодуоденоанастомозу за Ру. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому: - Поздовжній тотальний розтин головної панкреатичної протоки повністю усуває панкреатичну протокову гіпертензію та лімфогенний мікроциркуляторний набряк підшлункової залози, завдяки чому зберігається і покращується її екзокринна та ендокринна функції, припиняються прояви абдомінального больового синдрому. - Розтин задньої стінки кінцевої (інтрапанкреатичної) частини загальної жовчної протоки, починаючи від отвору великого дуоденального сосочка у напрямку 3-х годин умовного циферблату, дозволяє адекватно коригувати біліарну гіпертензію, оскільки саме після попередньої тотальної поздовжньої панкреатовірсунгодуоденопапілотомії практично оголюється здавлена (тубулярний стеноз) інтрапанкреатична частина холедоха, яка розсікається на необхідну довжину (1,5-2см) для нормального відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку. - Виконується розтин саме стінки холедоха у зоні його звуженої ділянки (тубулярний стеноз) на відміну від "класичної" папілосфінктеротомії, яка покликана для ліквідації тільки папілостенозу. - Візуальний контроль пропонованого розтину кінцевої частини холедоха у напрямку 3-х годин умовного циферблату повністю усуває (унеможливлює) ризик виходу за межі дванадцятипалої кишки або паренхіми підшлункової залози. - Формування суцільного поздовжнього панкреатоєюнодуоденоанастомозу за Ру відновлює фізіологічне надходження панкреатичного соку та жовчі у дванадцятипалу кишку. Таким чином, сукупність вищеозначених позитивних впливів дозволить ліквідувати абдоміналь 50890 4 ний больовий синдром, зберегти екзо- та ендокринну функції підшлункової залози, відновити фізіологічний напрямок току жовчі і панкреатичного соку, підвищити ефективність лікування, прискорити одужання хворих, знизити кількість ускладнень у вигляді дисфункції шлунково-кишкового тракту, підвищити якість життя. Спосіб здійснюється таким чином. Виконується верхня серединна лапаротомія, розсікається шлунковоободова зв'язка, дванадцятипала кишка мобілізується за Кохером, візуалізується передня поверхня підшлункової залози. Пальпаторно або за допомогою інтраопераційного ультразвукового сканування знаходиться головна панкреатична протока, яка розсікається поздовжньо, починаючи з хвостової частини залози, відступивши 2-2,5см від її кінцевої зони. Далі розтин панкреатичної протоки проходить крізь ділянки тіла та головки; розсікається і перев'язується у товщі головки підшлункової залози передня артеріальна панкреатодуоденальна аркада. Виконується холецистектомія. Пуговковий зонд або холедохеальний катетер Фогарті проводиться через куксу міхурової протоки в холедох і далі через його кінцеву інтрапанкреатичну ділянку та великий дуоденальний сосочок - у дванадцятипалу кишку. Над виступаючим кінцем зонда або катетера поперечно розсікається ліва передньобокова стінка дванадцятипалої кишки. Виконується кінцевий тотальний розтин головної панкреатичної протоки, включаючи її устя. Проводиться розтин задньої стінки великого дуоденального сосочка та інтрапанкреатичної ділянки холедоха (зона тубулярного стенозу) у напрямку 3-х годин умовного циферблату довжиною 1,5-2см, достатньої для ліквідації тубулярного звуження. Верхній край розсіченої задньої стінки холедоха декількома вузловими швами зшивається з дванадцятипалою кишкою і далі, по периметру, з ущільненою паренхімою підшлункової залози, а нижній край - з прилеглою суміжною стінкою розсіченого устя вірсунгової протоки. Зшивання розсіченого холедоха з прилеглими органами і тканинами виконується для профілактики структурування у цій зоні. На відстані 10-15см від зв'язки Трейця порожниста кишка перетинається поперечно, дистальний кінець її прошивається зшиваючим апаратом, перітонізується, проводиться заободово (через брижу поперечної ободової кишки) і анастомозується з тотально розсіченою головною панкреатичною протокою та поперечним розтином дванадцятипалої кишки (ліва передньобокова стінка) у вигляді єдиного панкреатоєюнодуоденоанастомозу за Ру (на відстані 20-25см від цього анастомозу формується другий : єюноєюноанастомоз кінець в бік). Виконується тимчасове зовнішнє дренування холедоха за Піковським. Приклад. Хвора М., 50 років, історія хвороби №13549, поступила у хірургічне відділення обласної клінічної лікарні 03.09.2009 р. зі скаргами на біль у епігастральній ділянці, нудоту, схуднення на 12кг, загальну слабкість, нездужання. Хворіє на протязі 5-ти років, коли вперше стали відзначатися прояви больового синдрому у верхній частині черева. Лікувалася амбулаторно. Стан хворої значно погіршився на протязі останніх 6-ти місяців. У сер 5 50890 пні 2009 року спостерігалась механічна жовтяниця. При об'єктивному обстеженні стан хворої ближче до середньої тяжкості. Шкіра та видимі слизові слабо жовтого кольору. Пульс - 72 удари за хвилину, AT - 130/90мм рт. ст. Живіт при пальпації м'який, значний біль у проекції підшлункової залози. Інструментальне обстеження. УЗД: холедох 16мм у діаметрі. Жовчний міхур збільшений, конкрементів немає. Підшлункова залоза в області головки досягає 56мм, в її паренхімі - кальцифікати, в головці і тілі - кісти (20х30мм, 30х50мм). Головна панкреатична протока місцями розширена до 8-10мм, вміщує конкременти. Селезінка збільшена у два рази; нирки - норма. Комп'ютерна томографія: головка підшлункової залози - 52мм, панкреатична протока - 9мм, у просвіті - дрібні конкременти, кальцинати паренхіми підшлункової залози, кісти головки та тіла (20x25мм, 20x40мм). Жовчний міхур - збільшений, холедох - 15мм у діаметрі. Встановлено діагноз: хронічний фібрознодегенеративний панкреатит з вираженою панкреатичною та біліарною протоковою гіпертензією, калькульоз головної протоки підшлункової залози з кальцинозом паренхіми, компресія дванадцятипалої кишки і ворітної вени, портальна гіпертензія, компресія інтрапанкреатичної частини холедоха, механічна жовтяниця, панкреатогенний діабет, що формується. Аналіз крові загальний: Ер - 3,8 1012/л, Нв 9 110г/л, лейк. - 8,6 /л, e - 1%, п/я - 3%, н - 2%, с/я 74%, м - 6%, л - 14%; ШОЕ - 12мм/г. Загальний білок - 58,4г/л, білірубін загальний - 38,4мкмоль/л, К+ - 4,2ммоль/л, Na+ - 144ммоль/л, цукор крові 18,2ммоль/л. У плановому порядку, 07.09.2009 p., виконано оперативне втручання: холецистектомія, тотальна поздовжня панкреатовірсунгодуоденопапілотомія, задня папілохоледохотомія в інтрапанкреатичній ділянці у напрямку 3-х годин умовного циферблату, заободова поздовжня панкреатоєюнодуоденостомія за Ру, дренування холедоху за Піковським. Верхньосерединна лапаротомія. При ревізії органів черевної порожнини виявлено, що підшлункова залоза різко ущільнена, значно збільшена в області головки (56х42мм). Селезінка збільшена вдвічі, жовчний міхур - 110х60х65мм, холедох 15мм, напружений. Дванадцятипала кишка різко здавлена і звужена збільшеною головкою підшлункової залози (субкомпенсований стеноз), а шлунок з цієї причини - дилатований і гіпотонічний. Вени великого і малого чепця розширені, напружені. Дванадцятипала кишка мобілізована за Ко Комп’ютерна верстка А. Крулевський 6 хером. Пальпаторно і візуально визначено розширену головну панкреатичну протоку, діаметр якої орієнтовно досягає 8-10мм, виконана пункція, одержаний непрозорий сік. Головна панкреатична протока тотально розсічена на протязі хвоста, тіла, головки і устя в зоні великого дуоденального сосочка з розтином лівої передньобокової стінки дванадцятипалої кишки. Враховуючи біліарну гіпертензію (білірубін крові - 38,4мкмоль/л), розширення холедоху до 15мм у діаметрі, виконано розтин задніх стінок великого дуоденального сосочка і холедоха (інтрапанкреатична ділянка) у напрямку 3-х годин умовного циферблату довжиною 2см до повної ліквідації тубулярного стенозу. Верхній край розсіченої задньої стінки холедоха 4-ма вузловими швами атравматично (нитка - пролен 6/0) зшито зі стінкою дванадцятипалої кишки, далі, по периметру, стінка розсіченого холедоха зшита з ущільненою панкреатичною паренхімою, а нижній край розтину холедоха зшито з розсіченим устям панкреатичної протоки (3 шва). Дренування холедоха через культю міхурової протоки за Піковським. Порожнисту кишку у початковому відділі, на відстані 15см від зв'язки Трейця, пересічено за допомогою зшиваючого апарату. Дистальний кінець порожнистої кишки проведено заободово (через брижу поперечної ободової кишки) та анастомозовано з тотально розсіченою панкреатичною протокою і поперечним розтином дванадцятипалої кишки (ліва передньобокова стінка) у вигляді єдиного поздовжнього панкреатоєюнодуоденоанастомозу за Ру (другий анастомоз сформовано на відстані 20-25см від першого у вигляді єюноєюноанастомозу кінець в бік). Перебіг післяопераційного періоду був без ускладнень. Хвора у задовільному стані виписана через 11 діб після операції. Оглянута через 1, 2, 3 місяці після операції. Скарг немає. За даними УЗД, протокової панкреатичної і біліарної гіпертензії не відзначено, ознак запалення немає, головка підшлункової залози зменшилась до 31мм, повністю припинився абдомінальний больовий синдром, маса тіла збільшилась на 4кг. Нормалізувались показники цукру крові - 6,2; 5,4; 4,8; 4,6; 4,9; 5,2 (ммоль/л), білірубіну - 18,1-19,5мкмоль/л. За запропонованою методикою оперовано 5 хворих. У цих хворих не спостерігалися будь-які прояви дисфункції шлунково-кишкового тракту. З 3-х пацієнтів, які були оперовані за найближчим аналогом, у 2-х - були ознаки дисфункції кишківника (їм виконувався холедохоєюноанастомоз), больовий синдром дещо зменшився, але повністю ще не припинився. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601