Спосіб оцінки ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда

Спосіб оцінки ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда, за яким здійснюють візуалізацію серця шляхом проведення ехокардіографічного дослідження серця та визначають кінцево-систолічній об'єм лівого шлуночка (КСО), який відрізняється тим, що до 3 Кеф = -0,803 + 0,032 В + 0,00043 MB - КФК - 0,0015 АЧТЧ, де: В - вік хворого (повних років); МВ-КФК - MB фракція креатинфосфокінази - маркер некротичних процесів; АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час - показник згортання крові; та при значенні коефіцієнта ефективності лікування менше ніж 1,5, лікування оцінюють як ефективне, а при значенні більше ніж 1,5, лікування оцінюють як неефективне. Одним з недоліків способу є обмежена сфера його застосування тому, що він забезпечує оцінку стану тільки тих хворих, що лікувалися фібринолітиками. Суттєвим недоліком способу є те, що висновок за способом заснований лише на проведенні біохімічних досліджень та обмежується оцінкою деяких показників, зокрема показника згортання крові та величини активності маркера некротичних процесів, що не дозволяє скласти повне уявлення про функціональний стан серця хворого і, відповідно, про його працездатність. Відомий спосіб оцінки ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда (UA 61482, МПК А61В 5/02, дата публікації: 17.11.2003, бюл. №11), що включає здійснення візуалізації серця шляхом проведення ехокардіографічного дослідження серця та розрахування співвідношення максимальних швидкостей раннього наповнення лівого шлуночка до систоли лівого передсердя та внутрішньо-міокардіальну напругу, причому при фракції викиду більше 45%, відсутності дилатації порожнини лівого шлуночка, значенні внутрішньо-міокардіальної напрузі менше 240мм рт. ст. і наявності співвідношення максимальних швидкостей раннього наповнення лівого шлуночка до систоли лівого передсердя в межах 1,0-2,0 діагностують "адаптивне" післяінфарктне ремоделювання серця, а при фракції викиду менше 45%, наявності дилатації порожнини та діастолічної дисфункції лівого шлуночка, значенні внутрішньо-міокардіальної напруги більше 240мм рт. ст. діагностують "патологічне" післяінфарктне ремоделювання серця. Відомо, що показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, отримані при ультразвуковому дослідженні серця (ехокардіографії), дозволяють по їх початкових величинах скласти певне уявлення про функціональний стан серця хворого і, відповідно, побічно про його працездатність проте різноспрямованість і різнозначущість початкових параметрів, відсутність відповідних показників після проведення відновлювального лікування хворих, відсутність оцінки динаміки змін, відсутність результатів проби з дозованим фізичним навантаженням не дають можливості інтегрально оцінити стан хворих після відновлювального лікування. Завданням розробки є створення способу оцінки ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда в якому за рахунок проведення дослідження нових показників та визначених емпіричним шляхом рівнів значень цих показників, проведення дослідження динаміки змін, забезпечується підвищення достовірності висновку. 52134 4 Для вирішення цього завдання спосіб оцінки ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда, передбачає здійснення візуалізації серця шляхом проведення ехокардіографічного дослідження серця та визначення кінцево-систолічного об'єму лівого шлуночка. Новим у способі є те, що до початку та після відновлювального лікування, додатково досліджують індекс скоротливої функції (ІСФ) за формулою: ІСФ = УО / КСО де УО - ударний об'єм лівого шлуночка; КСО - кінцево систолічній об'єм, а після відновлювального лікування, додатково досліджують показник дистанції швидкісної ходьби за 6 хвилин, та у випадку коли після відновлювального лікування кінцево-систолічній об'єм лівого шлуночка зменшується більш ніж на 20%, та індекс скоротливої функції збільшується не менше ніж на 30%, а показник дистанції швидкісної ходьби за 6 хвилин знаходиться у межах 500800метрів, вважають відновлювальне лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда ефективним. Спосіб ілюструється прикладами його застосування. Хворий К., 49 років, знаходився у відділенні інфаркту міокарда і відновлювального лікування ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» АМН України з діагнозом: ІХС: гострий інфаркт міокарда з зубцем Q передньоперетинково-верхівкової локалізації. СН І стадія. Хворому проведено ехокардіографічне дослідження ФВ - 42,8%, КДО - 176мл, КСО - 100мл, ІСФ 0,44. Хворому проведено комплекс лікувальновідновлювальних заходів, який включав направлення на санаторний етап відновлювального лікування, після якого хворий обстежувався повторно з проведенням ехокардіографії та визначення показника дистанції швидкісної ходьби за 6 хвилин. Хворому повторно проведено ехокардіграфічне дослідження : ФВ - 50,4%, КДО - 173мл, КСО 78мл, ІСФ - 1,02 умов. од. Ходьба - 600м за 6 хвилин. Співставлення даних кардіогемодинаміки в гострий період інфаркту міокарда і після його закінчення дозволило виявити нормалізацію ФВ (50,4%), зменшення КСО на 40мл (22%), при незміненому КДО і значним збільшенням ІСФ (0,62 умов. од. - на 140,9%). Отже, у даного хворого в результаті лікування виявлені сприятливі зрушення кардіогемодинаміки, що забезпечує не тільки адекватний рівень кровообігу, але й виконання рівня фізичного навантаження, яке дозволяє віднести хворого до І ФК. Хворий Г. 56 років, проходив лікування у відділенні інфаркту міокарда і відновлювального лікування ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» АМН України з діагнозом: ІХС: гострий інфаркт міокарда з зубцем Q передньоперетинково-верхівкової локалізації. СН І стадія. Хворому проведено ехокардіографічне дослідження: ФВ - 41,9%, КДО - 167мл, КСО - 98мл, ІСФ 0,99. Після комплексу лікувально-відновлювальних 5 52134 заходів, який включав направлення на санаторний етап відновлювального лікування, після якого хворий обстежувався повторно з проведенням ехокардіографії та визначенням показника дистанції швидкісної ходьби за 6 хвилин, отримані показники внутрішньосерцевої гемодинаміки : ФВ - 57,4%, КДО - 167мл, КСО - 70мл, ІСФ - 1,39умов. од. Ходьба - 500м за 6 хвилин. При оцінці показників гемодинаміки після відновлювального лікування встановлено зменшення КСО на (25,5%) і збільшення ІСФ на (40,4%), що в комплексі з результатами дистанції швидкісної ходьби 500 метрів свідчить про сприятливі зрушення кардіогемодинаміки і достатнє фізичне відновлення пацієнта. Співставлення спрямування і ступінь вираженості показників, що аналізувалися, дозволило виділити типи їх змін під впливом проведеного відновлювального лікування (Таблиця 1). 1-а група хворих характеризувалася тенденцією до збільшення ФВ, незміненим КДО, достовірним зменшенням КСО (не менше ніж на 20%), та збільшенням ІСФ (не менше ніж на 30,0%). Отже, в даній групі хворих збільшення ІММ і збільшення скорочувальної функції міокарда забезпечує реалізацію збільшеного КДО (збільшення довжини міозиту), що й проявляється у збільшенні систолічної функції ЛШ і зменшенні КСО. Результати проведеної проби з ходьбою (500-800 метрів) дозволили віднести цих хворих до ІФК. Отже, проведений комплекс реабілітаційних заходів можна оцінити як ефективний. Співвідношення і реалізація компенсаторних факторів забезпечує достатній рівень кардіогемодинаміки не тільки в спо 6 спокої, а й при виконанні фізичного навантаження. У хворих 2-ї групи величина ФВ визначалася в межах 40% при першому вимірюванні і не набувала суттєвих змін після лікування. Не змінювалася також величина збільшеного КДО, Спостерігали зменшення КСО, яке не було достовірним, тоді як збільшення ІСФ (18,8%), хоча і є статистично достовірним, але не досягало 30%. Зміни кардіогемодинаміки у хворих 2-ї групи після відновлювального лікування забезпечують певний рівень насосної функції міокарда в спокої, але скорочувальна функція міокарда хоча й виявляє тенденцію до збільшення, не досягає нижньої межі фізіологічних коливань в нормі. Напруженість компенсаторних механізмів серця у хворих 2-ї групи проявляється при проведенні проби з ходьбою - хворі освоїли дистанцію 400м. У хворих 3-ї групи при повторному обстеженні не виявили суттєвих змін показників кардіогемодинаміки. Величина ФВ залишалася зниженою. Не відбувалося суттєвих змін і функціональних об'ємів серця, які залишалися збільшеними, але при цьому було відсутнє збільшення ІСФ. Співвідношення основних показників кардіогемодинаміки свідчить про напруженість компенсаторних механізмів вже в спокої. Проведення проби з фізичним навантаженням (ходьба по NYHA) дозволило відмітити значне зниження працездатності (250-300м протягом 6 хвилинної ходьби). Сукупність наведених даних дозволяє вважати хворих даної групи групою високого ризику розвитку несприятливих серцево-судинних подій. Таблиця 1 Основні показники кардіогемодинаміки у хворих, які перенесли інфаркт міокарда в гострому періоді (висхідний) і після проведення реабілітації (після реабілітації) Група Терміни дослідження Висхід. Після реабілітації 1-а група Δ %Δ Р Висхід. Після реабілітації 2-а група Δ %Δ Р Висхід. Після реабілітації 3-я група Δ %Δ Р ФВ, % 43,8±3,9 51,4±1,7 +7,6 17,4 НД 42,4±1,6 43,8±4,7 +1,4 3,3 НД 49,6±2,3 48,8±2,3 -0,8 1,6 НД Комп’ютерна верстка М. Ломалова Величина показника КДО, мл КСО, Мл 194,3±11,5 108,8±8,2 184,9±9,7 91,8±5,6 -9,4 -27,0 4,8 25,0 НД 0,05 201,6±10,2 117,0±10,2 188,7±10,2 107,0±13,3 -12,9 -10,0 6,4 8,55 НД НД 180,1±13,6 89,6±13,3 180,1±13,6 87,2±11,5 +3,0 -2,5 1,7 2,8 НД НД Підписне ІСФ, умов. од. 0,88±0,06 1,17±0,07 +0,29 32,9