Спосіб лікування внутрішньомозкових гематом глибинної локалізації

Спосіб лікування внутрішньомозкових гематом глибинної локалізації, що включає хірургічне лікування черепно-мозкової травми, який відрізняється тим, що дренування гематоми проводять за допомогою вентрикулярного датчика вимірювання 3 ускладнення в процесі фібринолізу (виникнення повторних внутрішньо мозкових крововиливів, наростання набряку головного мозку та дислокаційного синдрому). Поставлена задача вирішується тим, що дренування гематоми проводиться за допомогою вентрикулярного датчика вимірювання внутрішньочерепного тиску, при цьому встановлення вентрикулярного датчику в порожнину гематоми здійснюється із застосуванням стереотаксичної навігації, що забезпечує правильне розташування катетера в гематомі та попереджає травмування функціонально важливих ділянок мозку при проходженні катетера, усе це дозволяє поряд з проведенням фібринолізу постійно контролювати внутрішньочерепний тиск та своєчасно діагностувати можливі ускладнення в процесі фібринолізу (виникнення повторних внутрішньомозкових крововиливів, наростання набряку головного мозку та дислокаційного синдрому). Спосіб виконується наступним чином. В положенні хворого на спині, після обробки операційного поля розчином антисептику, голову хворого жорстко фіксували в скобі Maynfield (при застосуванні системи безрамної навігації Stealth Station® TREON®Plus фирмы Medtronic (США)) чи в стереотаксичній рамці при застосуванні рамкової системи навігації фірми «Zamorano-Dujovny». За допомогою програмного забезпечення розраховували координати мішені та точки входу. Проводили лінійний розріз шкіри довжиною 2см, накладали фрезовий отвір, розсікали тверду мозкову оболонку. Проводили пункцію гематоми за допомогою вентрикулярного катетеру на провіднику по заданій траєкторії. Виконували аспірацію рідкої частини гематоми, до порожнини гематоми вводили фібринолітик, катетер перекривали на 6 годин, а другий порт катетеру приєднували до прибору вимірювання внутрішньочерепного тиску Brain Pressure monitor (Spiegelberg, Hamburg, Germany). Кожні б годин введення фібринолітику повторювали, попередньо обережно аспіруючи лізовану кров. Використовується актилізе в дозі 3-5мг, стрептокіназа в дозі 15000-30000 МО, проурокіназа в дозі 100000 МО. Контролем є покращення стану хворого та позитивна динаміка на комп'ютерній томографії головного мозку, яка виконується кожні 24 години проведення фібринолізу. Після зменшення об'єму крововиливу більше ніж на 2/3, процедура фібринолізу припиняється, дренаж видаляють. В нашій роботі використовувався прибору вимірювання внутрішньочерепного тиску Brain Pressure monitor (Spiegelberg, Hamburg, Germany). Дана система моніторингу відноситься до пневматичних систем вимірювання ВЧТ. Вентрикулярний катетер 2-хпросвітний. Одна частина представлена резервуаром, що заповнений повітрям (об'єм 0,05-0,1мл) та з'єднаний з електронним перетворювачем за допомогою поліуретанової трубки. Друга частина - полий катетер з боковими отворами на кінці, що з'єднується зі стерильною закритою системою. Така конструкція дозволяє одночасно вимірювати тиск мозку на резервуар (внутрішньочерепний), а за допомогою катетеру виводити лік 54362 4 вор (а в нашому випадку проводити фібриноліз і аспірацію рідкої частини гематоми). При відсутності пневматичної системи вимірювання ВЧТ, в якій датчик вмонтований до вентрикулярного катетеру, спосіб можна виконати іншим чином. Так, до порожнини гематоми встановлюється звичайний однопросвітний силіконовий катетер, а для вимірювання ВЧТ можна використати будь які наявні системи вимірювання ВЧТ (вентрикулярні катетери із зовнішнім трансдюсером, фіброоптичні та мікросенсорні датчики), які встановлюються в точці Кохера не домінантної півкулі. Цей метод більш травматичний оскільки вимагає встановлення 2-х окремих катетерів замість одного, як запропоновано у нашому випадку. Точку входу (нанесення фрезового отвору) розраховували таким чином, щоб катетер був розташований в центрі гематоми і проходив по максимальному діаметру крововиливу, що створює оптимальні умови для проведення фібринолізу. Другою, не менш важливою умовою проведення дренажу крововиливу, є проходження катетеру поза функціонально значимими ділянками мозку. Так при локалізації гематоми в області скорлупи, точку для пункції гематоми як правило обирали в полюсі лобної частки. Використання шкірного розрізу до 2-х см в проекції лобних складок з наступним накладанням внутрішньо шкірного шва забезпечувало гарний косметичний ефект. При локалізації крововиливу в області таламусу локалізація точки входу в проекції тім’яного бугра часто дозволяла досягти оптимального розташування катетеру по всій довжині крововиливу. З використанням запропонованого способу проліковано 12 хворих з внутрішньо мозковими гематомами глибинної локалізації. Малоінвазивність та висока радикальність оперативних втручань дозволила досягти значного зниження післяопераційної летальності і покращенню функціональних виходів в ранньому післяопераційному періоді. В порівнянні із найближчим аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - дозволяє проводити постійний моніторинг внутрішньочерепного тиску під час проведення всього курсу фібринолізу; - дозволяє розширити показання до застосування інтратекального фібринолізу при лікуванні внутрішньо мозкових крововиливів глибинної локалізації. Метод може бути використаний у хворих, що знаходяться в сопорозному та коматозному стані, при наявності дислокаційного синдрому; - дозволяє провести своєчасну діагностику можливих ускладнень фібринолізу (виникнення повторних внутрішньо мозкових крововиливів, наростання набряку головного мозку та дислокаційного синдрому) та виконати невідкладне оперативне втручання для їх ліквідації: видалення гематоми чи декомпресивну трепанацію черепу; - дозволяє успішно проводити пункцію глибинно розташованих крововиливів різної форми та розмірів, обминаючи функціонально важливі ділянки мозку, та встановити катетер в оптимальній точці, розрахованій завдяки програмному забезпеченню стереотаксичної навігації. 5 54362 Джерела інформації: 1. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. - М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2009. - 160с. 2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. - М.: «Антидор», 1998. - Том 2. - 560с. Комп’ютерна верстка А. Рябко 6 3. Педаченко Є.Г., Шлапак І.П., Гук А.П., Пилипенко М.М. Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги. - Київ.: ВПЦ АМУ, 2007. - 310с. 4. Bullock M.R. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 3rd Edition. 2007 // Brain Trauma Foundation, USA. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601