Спосіб визначення декомпресивного ефекту нейрохірургічної операції при тяжкій черепно-мозковій травмі

Спосіб визначення декомпресивного ефекту нейрохірургічної операції при тяжкій черепномозковій травмі, що є методом оцінки ефективності оперативних втручань з приводу черепномозкової травми, який відрізняється тим, що першим етапом операції встановлюють датчик вимі 3 54363 4 кового клаптя з метою створення зовнішньої декота різними видами вклинень головного мозку (під мпресії, при цьому фіксація величини ВЧТ прововеликий серповидний відросток, скроневодиться після виконання кожного з етапів операції і тенторіальне вклинення, вклинення мигдаликів вимірюється в мм.рт.ст. мозочку у великий потиличний отвір). Підвищення Далі наводяться алгоритми проведення опеВЧТ також призводить до зменшення церебральрацій з приводу різних видів тяжкої черепноного перфузійного тиску і розвитку гіпоксії мозку з мозкової травми та алгоритми оцінки декомпресинаступним наростанням набряку мозку [2]. Головвного ефекту таких операцій із наведеними клінічна мета нейрохірургічної операції - зменшення ними прикладами. ВЧТ за рахунок створення внутрішньої чи зовніш1. Декомпресивний ефект етапу операції виньої декомпресії. Внутрішня декомпресія включає значається за формулою: видалення додаткових патологічних вогнищ в поДЕ етапу = ВЧТ попереднього етапу - ВЧТ дарожнині черепу (гематоми, вогнища забою та розного етапу/ ВЧТ вихідний *100 %, де ВЧТ вихідний трощення мозку), видалення частки мозку (лобек- внутрішньочерепний тиск зафіксований на початтомія). Зовнішня декомпресія включає видалення ку операції (після встановлення датчика вимірювеликого за розмірами фрагменту кісток черепу вання ВЧТ). (не менше 10*10 см), розтин твердої мозкової Декомпресивний ефект етапу операції показує оболонки, наступну вільну пластику твердої мозна скільки (в % від вихідного рівня ВЧТ) змінився кової оболонки та зашиванням лише м'яких тканин ВЧТ після виконання даного етапу операції. покровів черепу. Зовнішня декомпресія створює 2. Декомпресивний ефект операції визначадодатковий об'єм за межами черепу для розміється за формулою: щення збільшеного внаслідок набряку-набухання ДЕ операції = ВЧТ вихідний - ВЧТ кінцевий/ головного мозку [3]. ВЧТ вихідний *100 %, де ВЧТ кінцевий - внутрішЕтапи операції на яких проводиться вимірюньочерепний тиск після закінчення операції (зашивання ВЧТ залежать від виду та об'єму операції. вання м'яких тканин). Види операцій, що найбільш часто виконуються ДЕ операції може бути також розрахований як при тяжкій черепно-мозковій травмі: видалення сума ДЕ всіх етапів операції. епідуральних, субдуральних та внутрішньомозкоДекомпресивний ефект операції показує на вих гематом, вогнищ забою та розтрощення голоскільки (в % від вихідного рівня ВЧТ) змінився вного мозку. Видалення гематом може бути проВЧТ після виконання операції. ведено шляхом виконання кістково-пластичної Позитивна величина ДЕ операції свідчить про трепанації (після закінчення операції кістковий зменшення ВЧТ в кінці операції в порівнянні з ВЧТ клапоть встановлюється на місце) чи декомпресина початку операції (позитивний ДЕ операції). Невної трепанації (кістковий клапоть видаляється). гативна величина ДЕ операції свідчить про зросОсновні етапи операції видалення епідуральтання ВЧТ в кінці операції в порівнянні з ВЧТ на ної гематоми шляхом проведення кістковопочатку операції (негативний ДЕ операції). Відсутпластичної трепанації: ність ДЕ операції (ДЕ = 0) та негативний ДЕ опе1 етап - встановлення датчика ВЧТ, рації - несприятливі прогностичні чинники виходу 2 етап - кістково-пластична трепанація черепа, після операції. 3 етап - видалення епідуральної гематоми, Вимірювання ВЧТ показане у хворих з тяжкою 4 етап - фіксація кісткового клаптя на місці. черепно-мозковою травмою при рівні свідомості Основні етапи операції видалення субдуральпісля ресусцитації 8 та менше балів за шкалою ної (внутрішньомозкової гематоми, вогнищ заком Глазго, наявності патології при комп'ютерній бою/розтрощення головного мозку) гематоми шлятомографії (гематоми, вогнища забою чи розтрохом проведення кістково-пластичної трепанації: щення мозку, набряк мозку, ознаки латеральної та 1 етап - встановлення датчика ВЧТ, аксіальної дислокації) [І]. 2 етап - кістково-пластична трепанація черепа, Вимірювання ВЧТ проводиться паренхіматоз3 етап - розтин твердої мозкової оболонки, ними та вентрикулярними датчиками на моніторі 4 етап - видалення субдуральної гематоми Brain Pressure monitor (Spiegelberg, Hamburg, (внутрішньомозкової гематоми, вогнищ заGermany). Дана система моніторингу відноситься бою/розтрощення головного мозку), до пневматичних систем вимірювання ВЧТ. Сис5 етап - герметичне зашивання твердої мозкотема складається з резервуару, що заповнений вої оболонки, повітрям (об'єм 0,05-0,1 мл) та з'єднаний з елект6 етап - фіксація кісткового клаптя на місці. ронним перетворювачем за допомогою поліуретаОсновні етапи операції видалення субдуральнової трубки. Перетворювач тиску, процесор і комної (внутрішньомозкової гематоми, вогнищ запресор інтегровані в монітор вимірювання ВЧТ. бою/розтрощення головного мозку) гематоми шляДля вимірювання ВЧТ можна також використовухом проведення декомпресивної трепанації: вати інші системи вимірювання ВЧТ (вентрикуляр1 етап - встановлення датчика ВЧТ, ні катетери із зовнішнім трансдюсером, фіброоп2 етап - декомпресивна трепанація черепа, тичні та мікросенсорні датчики). 3 етап - розтин твердої мозкової оболонки, Головною причиною смерті хворих з тяжкою 4 етап - видалення субдуральної гематоми черепно-мозковою травмою є значне підвищення (внутрішньомозкової гематоми, вогнищ заВЧТ, що зумовлене наявністю невидалених внутбою/розтрощення головного мозку), рішньочерепних гематом та/чи вогнищ забою го5 етап - вільна пластика твердої мозкової оболовного мозку, розвитком набряку головного мозку лонки, з ознаками латеральної та аксіальної дислокації, 6 етап - зашивання апоневрозу та шкіри. 5 54363 6 Клінічні приклади: оболонки та зашивання м'яких тканин - 20,9 1. Хворий P., 37 років (історія хвороби № мм.рт.ст. Э1191), надійшов в приймально-діагностичне відДЕ декомпресивної трепанації та видалення ділення КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна епідуральної гематоми = 44-25/44*100 %= 43,2 %. лікарня ім. I.I. Мечникова» 01.02.2008. Травма ДЕ розтину твердої мозкової оболонки = 25отримана в результаті дорожньо-транспортної 14,2/44*100 % = 24,54 %. пригоди (пішохід, збитий автомобілем). Стан при ДЕ пластики оболонки та зашивання м'яких надходженні тяжкий, кома II ступеню (5 балів за тканин = 14,2-20,9/44* 100 % =-15,2 %. ШКГ). При комп'ютерній томографії (рис. 1-3) виДЕ першого етапу операції = 44-20,9/44*100 явлено гостру субдуральну гематому лівої лобної, %= 52,5 %. ДЕ операції складається з суми ДЕ скроневої та тім'яної ділянок мозку розмірами етапів операції. ДЕ операції = 43,2+24,54+(-15,2)= 15*1*9 см, зміщення серединних структур мозку 52,5 %. вправо на 11 мм. Хворому першим етапом викоВраховуючи недостатній декомпресивний нано встановлення паренхіматозного датчика виефект операції та високі показники ВЧТ на кінець мірювання ВЧТ в праву лобну частку. ВЧТ вихідоперації (ВЧТ>20 мм.рт.ст) було прийнято рішення ний = 35 мм.рт.ст. Враховуючи високий ВЧТ про проведення декомпресивної трепанації черепа прийнято рішення про проведення декомпресивної справа. трепанації черепа на стороні гематоми. ВЧТ після ВЧТ після видалення кісткового клаптя справа виконання декомпресивної трепанації черепа зліва - 9,5 мм.рт.ст., після розтину твердої мозкової і підняття кісткового клаптя зменшився до 19 оболонки - 5,4 мм.рт.ст., після пластики твердої мм.рт.ст., після розтину твердої мозкової оболонки мозкової оболонки та зашивання м'яких тканин ВЧТ - 12 мм.рт.ст., після видалення гематоми - 6,6 7,7 мм.рт.ст. мм.рт.ст., після вільної пластики - 8 мм.рт.ст., пісДЕ декомпресивної трепанації 20,9-9,5/44*100 ля зашивання апоневрозу та шкіри - 11 мм.рт.ст. %= 25,9 %, ДЕ декомпресивної трепанації = 35-19/35* 100 ДЕ розтину твердої мозкової оболонки 9,5% = 45,7 %. 5,4/44*100 %= 9,3 %, ДЕ розтину твердої мозкової оболонки = 19ДЕ зашивання м'яких тканин 5,4-7,7/44*100 %= 12/35*100 % = 20 %. -5,2 %. ДЕ видалення гематоми = 12-6,6/35*100 % = ДЕ другого етапу операції 20,9-7,7/44*100 %= 15,4 %. 30 %. ДЕ вільної пластики оболонки = 6,6-8/35*100 % ДЕ всієї операції в цілому = 44-7,7/44* 100 %= = - 4 %. 82,5 %. ДЕ зашивання м'яких тканин = 8-11/35*100 % = ДЕ операції складається з суми ДЕ першого та - 8,57 %. другого етапів операції. ДЕ операції = 35-11/35*100 %= 68,6 %. ДЕ ДЕ операції = ДЕ першого етапу + ДЕ другого операції складається з суми ДЕ етапів операції. ДЕ етапу = 52,5 %+30 %= 82,5 %. операції = 45,7+20+15,4+(- 4)+(- 8,6)= 68,6 %. Лише виконання 2-х етапів операції дозволило Операція видалення гострої субдуральної гедосягти достатнього декомпресивного ефекту матоми шляхом проведення декомпресивної треоперації. КТ контроль після операції (рис. 12 - 15). панації черепа мала позитивний декомпресивний Хвора виписана з відділення на 28 добу після траефект і дозволила зменшити вихідний ВЧТ на 68,6 вми. Через 6 місяців рівень відновлення відповідає %. КТ томограма хворої після операції (рис. 4 - 7). помірній інвалідизації за шкалою виходів Глазго. На 18 добу після травми хворого в стані середньоВизначення декомпресивного ефекту етапу го ступеня тяжкості з нейротравматологічного відоперації та всієї операції дозволяє оцінити доцільділення для подальшого лікування переведено у ність виконання того чи іншого виду оперативного неврологічне відділення за місцем проживання. втручання, визначити об'єм операції та спрогнозу2. Хвора М., 50 років (історія хвороби № Э вати наслідки лікування. 15468), надійшла в приймально-діагностичне відСпосіб визначення декомпресивного ефекту ділення КЗ «Обласна клінічна лікарня ім. I.I. Мечнейрохірургічної операції також доцільно викорисникова» 14.12.06 після дорожньо-транспортної товувати при інших нейрохірургічних захворюванпригоди (водій велосипеда, збита легковим автонях, які супроводжуються високим ВЧТ. Внутрішмобілем) у тяжкому стані: кома І ступеню (6 балів ньочерепна гіпертензія (ВЧТ > 20 мм.рт.ст.) за шкалою ком Глазго), зіниці рівні D=S, фотореазустрічаються при наступних захворюваннях: гекція пригнічена. При спіральній комп'ютерній томоморагічних інсультах (утворення внутрішньомозкографії (рис. 8 - 11) виявлено гостру епідуральну вих гематом внаслідок гіпертонічної хвороби, розгематому та вогнище забою мозку в лівій скроневій риву артеріальних аневризм, артеріовенозних частці, вогнище забою мозку в правій скроневій мальформацій та ін.), ішемічних інсультах (що частці, ознаки аксіальної дислокації (стиснення супроводжуються набряком мозку), пухлинах гообвідної цистерни з 2-х сторін). Хворій першим ловного мозку, гідроцефаліях різної етіології, заетапом операції виконано встановлення паренхіпальних ураженнях ЦНС. матозного датчика вимірювання ВЧТ в точці КохеЗ використанням даного способу було провера справа. ВЧТ вихідний - 44 мм.рт.ст. Після видадено 56 оперативних втручань. Результати покалення кісткового клаптя та епідуральної гематоми зують, що заявлений спосіб дозволяє поліпшити зліва - 25 мм.рт.ст., після розтину твердої мозкової результати лікування хворих, і може бути викорисоболонки - 14,2 мм.рт.ст. Після вільної пластики таний в практиці охорони здоров'я України. 7 54363 8 В порівнянні із прототипом, запропонований Джерела інформації: спосіб має ряд переваг: 1. Черепно-мозговая травма: Клиническое ру- підвищення точності визначення внутрішньоководство. - М.: «Антидор», 1998. - Том 1. - 560 с. черепного тиску у мм.рт.ст., що значно покращує 2. Педаченко Є.Г., Шлапак І.П., Гук А.П., Пилиякість та своєчасність проведення інтенсивної тепенко М.М. Черепно-мозкова травма: сучасні рапії та при необхідності хірургічного лікування. принципи невідкладної допомоги. - Київ.: ВПЦА- можливість цілодобового моніторингу внутМУ,2007.-310с. рішньочерепного тиску, що дозволяє своєчасно 3. Bullock M.R. Guidelines for the Management виявляти негативну його динаміку, що дозволяє of Severe Traumatic Brain Injury. 3rd Edition. 2007 // контролювати стан таких патофізіологічних процеBrain Trauma Foundation, USA. сів у головному мозку, як набряк та набухання головного мозку. Комп’ютерна верстка В. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601