Спосіб декомпресивної трепанації черепа при патології головного мозку, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску

Спосіб декомпресійної трепанації черепа при патології головного мозку, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, що є методом хірургічного лікування тяжкої черепномозкової травми, який відрізняється тим, що у разі неефективності консервативної корекції підвищеного внутрішньочерепного тиску, виконують кістково-пластичну трепанацію лобно-скронево 3 ного внутрішньочерепного тиску, виконують кістково-пластичну трепанацію лобно-скронево-тім'яної ділянки з формуванням дефекту черепа не менше 12см в діаметрі на стороні переважного ураження мозку, з дугоподібним розкриттям твердої мозкової оболонки на 1см від краю трепанації, з додатковими розрізами смужки твердої мозкової оболонки по краю трепанації кожні 4см під прямим кутом до кості, з наступним підшиванням краю оболонки до окістя, з метою попередження травмування мозку та стиснення його судин через гострий край кістки та твердої мозкової оболонки під час вип'ячування при наростанні набряку мозку, при цьому при вираженому набряку мозку, перед підшиванням оболонки до окістя, між оболонкою та зрізом кості додатково закладають смужки колагенової гемостатичної губки шириною 1см та довжиною 4см, з метою створення менш травматичного округлого краю дефекту, а вздовж крупних вен на рівні краю трепанації по обидва боки судини прокладаються смужки колагенової гемостатичної губки шириною 1см та довжиною 3см зі створенням судинного тунелю, для більшого захисту мозкових судин від стиснення по краю дефекту. Спосіб виконується наступним чином. Положення хворого на спині. Після обробки операційної рани розчином антисептиків роблять дугоподібний розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини, апоневрозу та окістя, починаючи з точки перетину середньої лінії з границею росту волосся в лобній ділянці, далі уздовж проекції верхнього сагітального синусу, відступивши на 2 см в бік трепанації, до виличного відростку скроневої кістки на стороні переважного ураження мозку за результатами комп'ютерної томографії. Шляхом накладання фрезових отворів і пропилів між ними за допомогою пилки Джиглі, чи із застосуванням пневмотрепану, виконується кістково-пластична трепанація лобно-скронево-тімяної ділянки з формуванням дефекту черепа не менше 12см в діаметрі. Дугоподібно на 1см від краю трепанації уздовж нього розкривається тверда мозкова оболонка. При наявності субдуральної гематоми, внутрішньо мозкової гематоми чи вогнищ розтрощення мозку, вони видаляються шляхом аспірації. Проводиться ретельний гемостаз. Проводять додаткові розрізи смужки твердої мозкової оболонки по краю трепанації кожні 4см під прямим кутом до кості. При виконанні трепанації шляхом накладання фрезових отворів розрізи твердої мозкової оболонки до кістки виконують навпроти них, з наступним підшиванням краю оболонки до окістя. При вираженому набряку мозку, перед підшиванням оболонки до окістя, між оболонкою та зрізом кості додатково закладаються смужки колагенової гемостатичної губки шириною 1см та довжиною 4см. Вздовж крупних вен (лобні, тім'яні вени, верхня анастомотична вена Тролярда, нижня анастомотична вена Лабе) на рівні краю трепанації по обидва боки судини прокладаються смужки колагенової гемостатичної губки шириною 1см та довжиною 3см зі створенням судинного тунелю. Клапоть твердої мозкової оболонки по периметру та в центрі підшивається до скроневого м'яза. Кістковий клапоть через окремий розріз підшивається під шкіру передньої 54368 4 черевної стінки. Рани пошарово зашиваються. Рани обробляються розчинами антисептиків, накладається антисептична пов'язка. Через 2-4 місяці після нормалізації внутрішньочерепного тиску, під час другої операції кістковий клапоть встановлюється на попереднє місце. При інтракраніальній патології, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, виконання декомпресивної трепанації черепа при неефективності консервативної терапії призводить до нормалізації внутрішньочерепного тиску за рахунок збільшення внутрішньочерепного вмісту. При вип'ячуванні мозку в утворений дефект часто відбувається травматизація мозку і стиснення мозкових судин об край оболонки чи черепа. Широка трепанація з діаметром не менше 12см у більшості випадків попереджає ці ускладнення. Проте при вираженому набряку навіть при великих розмірах дефекту утворюється странгуляційна борозна на мозку. У випадку, коли оболонка розкривається по краю трепанації, незалежно від нахилу спилу кістки під час трепанації утворюється гострий (на рівні внутрішньої чи зовнішньої кісткової пластинки) чи прямий кут кістки, до якого буде притиснуто мозок. При розкритті оболонки на 1см від краю дефекта сама оболонка відіграє роль фактору компресії. Підшивання оболонки до кості прикриває гострі края кістки, а прокладання смужок колагенової губки перед підшиванням створює менш травматичний округлий край дефекту по всьому периметру трепанації. Поверхневі мозкові вени на конвекситальній поверхні півкулі вистоять над поверхнею мозку, тому в першу чергу стискаються по краю дефекту, і у зв'язку з цим потребують додаткового захисту. Клінічний приклад. Хворий П., 42 років (№ історії хвороби Э8171), надійшов в приймально-діагностичне відділення КЗ „Обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова" 22.12.09 в 21.40. Травма побутова. При КТдослідженні виявлені численні вогнища забою в лобних та правій скроневій частці, гостра субдуральна гематома зліва 88*7*30мм. Відзначається стиснення мезенцефалічної цистерни зліва. В лівій потиличній частці гіподенсивна зона трикутної форми 50*34*10мм (зона вторинної ішемії). Виконана операція встановлення паренхіматозного датчика вимірювання ВЧТ зправа, декомпресивна трепанації черепа зліва, видалення гострої субдуральної гематоми. ВЧТ на початку операції 30мм.рт.ст. ВЧТ наприкінці операції 9мм.рт.ст. Незважаючи на випячування мозку в трепанаційний дефект, відсутні геморагічні та ішемічні ускладнення в мозку. Стан хворого з позитивною динамікою. ШВЛ через трахеостомічну канюлю на протязі 8 діб. В стабільному стані 04.01.2010 (на 13 добу після травми) хворого переведено до нейрохірургічного відділення. З використанням даного способу було проведено 64 оперативні втручання при тяжкій черепномозковій травмі, 10 операцій у хворих з пухлинами головного мозку при наростанні набряку в післяопераційному періоді, 6 операцій у хворих з нетравматичними внутрішньомозковими крововиливами, 4 операції у хворих з ішемічним інсультом 5 54368 внаслідок оклюзії середньої мозкової артерії. Результати показують, що заявлений спосіб дозволяє поліпшити результати лікування хворих, і може бути використаний в практиці охорони здоров'я України. В порівнянні з найближчим аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - можливість забезпечити ефективний захист мозку від травмування та стиснення через гострий край кістки та твердої мозкової оболонки під час вип'ячування при наростанні набряку мозку, попередити вторинні ушкодження мозку, - дає змогу зберегти мозковий кровообіг у частині мозку, що вийшла за краї дефекти та попередити розвиток локальних порушень мозкового кровообігу за ішемічним та геморагічним типом. Література: 1. Спосіб кістково-пластичного хірургічного лікування коматозних станів, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску, за О.О. Нахабою: Пат. 17635 України, МПК А61В17/00 / Нахаба О.О. (Україна) - №200601998; заявл. 24.02.06; опубл. 16.10.06, Бюл. №10, 2006р. Комп’ютерна верстка М. Ломалова 6 2. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. - М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. 517с. 3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим за спеціальністю „Нейрохірургія" та „Дитяча нейрохірургія"// Укр.. нейрохірург, журн. 2008. - №3. 4. Коновалов Α.Η., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. - Μ.: «Антидор», 1998. - Том 1. - 560с. 5. Педаченко Є.Г., Шлапак І.П., Гук А.П., Пилипенко М.М. Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги. - Київ.: ВПЦ АМУ, 2007. - 310с. 6. Пуцилло М.В., Винокурова А.Г., Белов А.И. Атлас «Нейрохирургическая анатомия». Под редакцией А.Н. Коновалова. - М.: Антидор. - 2002. Том 1. - 200с. 7. Bullock M.R. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 3rd Edition. 2007 // Brain Trauma Foundation, USA. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601