Спосіб шунтування коронарних артерій

1. Спосіб шунтування коронарних артерій, що включає реваскуляризацію коронарних артерій за 3 не дає можливості провести повноцінну реваскуляризацію. Крім цього, скелетизована шлунковочепцева артерія не дає доброї колатеральної мережі, що, в свою чергу, зменшує ефективність реваскуляризації. При багатосудинному або каскадному ураженні коронарних артерій виникає необхідність використання додаткових аутовенозних шунтів для формування ефективного кондуїту, при цьому збільшується час проведення операції, її травматичність, імовірність повторної реоклюзії, внутрішньосудинного тромбозу, дифузного стенозу або аневризматичних розширень в місцях виконання анастомозів. В основу корисної моделі поставлене завдання створення удосконаленого способу, який дозволяє відновити ефективний кровоток в коронарних судинах шляхом збільшення площі реваскуляризації за рахунок їх бічних гілок. Поставлене завдання вирішується тим, що в способі шунтування коронарних артерій, який включає реваскуляризацію коронарних артерій за допомогою створення анастомозу з дистальним кінцем шлунково-чепцевої артерії по типу „кінецьв-бік", згідно з корисною моделлю додатково в бічні гілки коронарних артерій вшивають дрібні гілки шлунково-чепцевої артерії. Доцільно дрібні гілки шлунково-чепцевої артерії вшивати в бічні гілки коронарних артерій по типу „кінець-в-бік". Доцільно також дрібні гілки шлунково-чепцевої артерії вшивати на її власній чепцевій тканині. Вшивання шлунково-чепцевої артерії разом з її дрібними гілками в коронарні артерії дозволяє використовувати природний аутоартеріальний кондуїт з максимальною кількістю артеріальних гілок, що приводить до максимального збільшення площі реваскуляризації при зменшенні кількості анастомозів. Зменшується також загальний час штучного кровообігу й строки до повної реперфузії міокарда. Подібний ауто артеріальний кондуїт in situ у віддалений термін має більшу прохідність, ніж вільний, окремо сформований трансплантат. Вшивання шлунково-чепцевої артерії та її гілок по типу „кінець-в-бік" дозволяє накладати анастомози необхідної довжини і одержати задовільний об'ємний кровоток. Вшивання дрібних гілок шлунково-чепцевої артерії на її власній чепцевій тканині дозволяє домогтися кращої реваскуляризації у віддалені строки за рахунок формування колатералей, які живлять міокард. До того ж, при виділенні артерії разом із чепцевим клаптем зменшується ризик травматизації стінок судини. Заявнику невідомий спосіб реваскуляризації коронарних артерій за допомогою шлунковочепцевої артерії і її бічних гілок. Приклад виконання корисної моделі ілюструється кресленням, на якому зображений остаточний вигляд реконструкції коронарних артерій після операції. Здійснена мобілізація шлунково-чепцевої артерії 1 (на кресленні вихідне положення артерії 1 показане пунктиром), а також її парних бічних гілок 2 та їх анастомозування з коронарними артеріями 3. Разом з цим проводять виділення прилег 57616 4 лого чепцевого клаптя 4 і укривання їм артерій 1, 2. Детальний опис способу суміщений з прикладом його конкретного виконання в клініці. Клінічний приклад. Пацієнт М., 62 роки, надійшов до відділення кардіохірургії ІЗНХ АМНУ з діагнозом „ішемічна хвороба серця": стенокардія спокою, атеросклеротичний кардіосклероз, недостатність кровообігу II функціонального класу (ФК) у з'єднанні з гіпертонічною хворобою II стадії, повільно прогресуючий перебіг. Хронічний бронхіт, ремісія, пневмосклероз, емфізема легенів, дихальна недостатність II стадії. Посттромбофлебітичний синдром в системі глибоких вен обох нижніх кінцівок в стадії реканалізації, вторинна варикозна хвороба нижніх кінцівок. При надходженні пацієнт пред'являв скарги на типові стенокардичні епізоди та задишку у спокої і при мінімальному навантаженні, епізоди артеріального тиску (AT) до 180/100мм.рт.ст. Об'єктивно: шкіряні покрови звичайної окраски, на стопах та гомілках цианотичні, з ділянками трофічних змінень та гіперпігментації, виражене розширення і варикозна трансформація підшкірних вен. Дихання везикулярне, шум тертя плеври справа під кутом лопатки, тони серця приглушені, ритмічні, акцент II тону над аортою, шумів немає. Живіт м'який, не болючий, печінка не виступає з-під краю реберної дуги, набряків немає. AT 130/90мм.рт.ст. на обох руках, пульс на всіх доступних пальпації артеріях визначається. За лабораторним даними є незначне збільшення ШОЕ до 15мм/год і помірна гіперхолестерінемія 6,1ммоль/л. Велоергометричний тест з фізичним навантаженням виявив ангінозні болі, горизонтальну депресію сегменту ST в передніх грудних відведеннях при толерантності до фізичного навантаження, що не перебільшує 5Вт. По ехокардіографічним даним є також невеликі відхилення від норми: стовщення задньої стінки лівого шлуночка (12мм), фракція викиду лівого шлуночка - 55%, ущільнення аорти і стулок аортального клапану, розширення лівого передсердя (45мм) та лівого шлуночка (кінцевий діастолічний розмір - 56мм, кінцевий систолічний розмір - 33мм, кінцевий діастолічний об'єм - 255мл, кінцевий систолічний об'єм - 63мл), вірогідно зони з порушеним скороченням не виявляються. При однофотонній емісійній комп'ютерній томографії на піку аденозинової проби має місце гіпоперфузія задньої стінки лівого шлуночка і перетинки біля 25%. У спокої зона ішемії зменшується до 18% за рахунок поліпшення кровозабезпечення перетинки. Коронарографія: тип кровозабезпечення міокарда правий, атеросклероз коронарних артерій, стеноз передньої міжшлуночкової гілки 50-60% в проксимальній третині, оклюзія артерії, що огинає, в проксимальній третині, каскадні стенози бічних гілок. З огляду на супутній діагноз, як артеріальний кондуїт для шунтування коронарних артерій було вирішено застосувати праву шлунково-чепцеву артерію. Була здійснена операція аутоартеріального шунтування передньої міжшлуночкової гілки, гілки тупого краю і бічних гілок лівої коронарної артерії з застосуванням правої шлунково-чепцевої артерії та її бічних гілок в режимі штучного кровообігу. 5 57616 Операція: через мінілапаротомний доступ виконали мобілізацію правої шлунково-чепцевої артерії (ПШЧА) від цибулини дванадцятипалої кишки до селезінкового кута шлунка. Парні короткі гілки виділені з ділянками чепцевої тканини, дистально кліповані. Для виключення надлишкової мобільності ПШЧА під час мобілізації залишені 2 перетинки з коротких гілок. Час мобілізації склав 63 хвилини. Виконана стернотомія, підключений АШК. Здійснено доступ до коронарних артерій. Після відсічення та кліпірування дистальної частини ПШЧА через отвір, що виконаний в сухожильному центрі діафрагми, артерію провели в порожнину перикарду під контролем її можливого перекручування. Для запобігання спазмування артерії в її просвіт уведено розчин папаверину. Виконані анастомози безперервним обвивним швом ниткою „пролен" 7/0 „кінець-в-бік" правої міжшлуночкової гілки, гілки тупого краю та бічних гілок лівої коронарної артерії з ПШЧА і її гілками. Діаметр ПШЧА 2мм, її гілок 1,2-1,5мм. Шунтування проводилося 186 хвилин (час штучного кровообігу). Відновлений природний кровоток. Рана пошарово ушита дуплексне сканування шунта. Чітко візуалізувався нормальний кровоток по шунті з істотною перевагою діастолічного компоненту доплеровського спектра зрушен Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 6 ня частот. Також проведена коронарошунтографія: чітко візуалізувався шунт протягом і області анастомозів, які повністю прохідні. Додатково пацієнтові був призначений пероральний курс амлодипина - антагоніста кальцію із групи дигидропиридинів. На тлі проведеної терапії стенокардитичні епізоди зникли, пацієнт був виписаний у задовільному стані. Таким чином, використання корисної моделі дозволяє відновити ефективний кровоток у коронарних судинах шляхом збільшення площі реваскуляризації за рахунок використання бічних гілок коронарних судин і їхнього з'єднання з бічними гілками шлунково-чепцевої артерії, а також створення можливості розвитку колатерального кровотоку. Реваскуляризацію коронарних артерій здійснюють близькою їм по діаметру шлунковочепцевою артерією, при цьому діаметри її бічних гілок відповідають діаметрам гілок коронарних артерій, що є анатомічно й гемодинамічно доцільним. Перевагами методу є також скорочення часу штучного кровообігу, більша прохідність аутоартериального кондуїту in situ і задовільний об'ємний кровоток. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601