Спосіб діагностики перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Спосіб діагностики перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки шляхом вве дення назогастрального зонда у шлунок та використання газу, який відрізняється тим, що ЗОВНІШНІЙ кінець назогастрального зонда занурюють у прозору рідину, газ вводять у черевну порожнину після її пункції і при появі у рідині пухирців газу діагностують перфоративну виразку шлунка чи дванадцятипалої кишки Винахід відноситься до медицини, а саме до абдомінальної хірурги і може бути використаним у діагностиці перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки займає 4 місце в структурі невідкладних хірургічних захворювань органів черевної порожнини В останні роки відмічається и зростання Рання діагностика цієї патології є запорукою успішного хірургічного лікування, пізня - навпаки, різко збільшує число післяопераційних ускладнень та летальність Летальність коливається в межах 3,3-14,4% [Курыгин А А с соавт , 1998, Репин В Н с соавт , 1999, Милица Н Н с соавт 2001, Саенко ВФ с соавт, 2001, Чирков Ю В с соавт, 2001, Бойко В В з співавт, 2002] При наявності чіткої клінічної картини труднощів у постановці діагнозу не виникає Вони виникають у пацієнтів зі стертою КЛІНІЧНОЮ картиною, при атипових і прикритих перфораціях, розвитку кількох ускладнень виразкової хвороби, відсутності виразкового анамнезу, рецидивних перфораціях та пенетраціях, поєднанні перфоративної виразки з іншими гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (гострий аппендицит, холецистит та ш), особливо часто при наявності множинної супутньої патології у осіб похилого та старечого віку Помилкові діагнози складають 20-23% В таких ситуаціях для уточнення діагнозу застосовують доповнюючі методи дослідження (оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини, пневмогастроскопія, ФГДС, лапароцентез, лапароскопія) Однак, вони мають межі своїх діагностичних можливостей У зв'язку з чим у частини хворих з нечіткою КЛІНІЧНОЮ картиною перфорації та негативними результатами доповнюючих методів дослідження виконують помилкову діагностичну лапаротомію, або продовжують динамічне спостереження, що веде до запізнілої діагностики та пізньої операції - збільшення післяопераційних ускладнень, летальності У деяких хворих діагноз встановлюють на аутопсм Це обумовлює необхідність розробки нових більш ефективних способів діагностики перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки Відомий спосіб діагностики перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, що полягає у виконанні невідкладної фіброгастродуоденоскопм (ФГДС) [Шпак И П , Исаенко Н П , Клименко П Н и др Опыт и особенности ведения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений Материалы республиканской науч -практ конф — Киев Здоров'я, 1995 — С 51-52] Спільною суттєвою ознакою аналога та способу, з'являється, є така - дослідження є інструментальним Однак цей спосіб опирається на візуальну діагностику перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки зі сторони слизової оболонки Достовірні її ознаки - локальні запальні зміни слизової оболонки, прямовисний білуватий край виразки, відсутність видимого дна, циліндрична форма виразки Однак, спосіб-аналог не завжди дозволяє візуалізувати виразку при виразному бульбіті, рубцевій деформації слизової оболонки дванадцятипалої кишки, особливо в умовах порушеної прохідності пілородуоденальної зони, при ю (О низькій або зацибулинній локалізації, при знаходженні її у місцях не доступних огляду (субкардіальний ВІДДІЛ шлунка чи зразу за пілорусом), при сполученні виразки з кровотечею, коли не вдається аспірувати рідку кров внаслідок продовження кровотечі або через утворення тугого згустку крові, коли доброякісні пухлини прикривають виразку, при наявності кількох виразок У деяких хворих при ФГДС можуть розвинутися місцеві ятрогенні ускладнення (перфорація, крововилив, кровотеча) та загальні (алергічна реакція, порушення ДІЯЛЬНОСТІ серця, легень, печінки, нирок) Вони розвиваються перед, до і після дослідження Лікування ускладнень може бути консервативним, оперативним, ендоскопічним Зустрічаються також летальні випадки У деяких хворих ФГДС протипоказана деформація шийного відділу хребта, збільшений блювотний рефлекс, захворювання стравоходу які можуть призвести до ятрогенного пошкодження чи наявність різких звужень, що виключає можливість діагностики перфоративної виразки Після виключення перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, маючи на увазі описані вище особливості, хірурги вибирають очікувальну тактику, яка сприяє прогресуванню патологічного процесу з розвитком перитоніту, що приводить до пізньої діагностики та запізнілому оперативному втручанню, і, як наслідок, різко збільшується летальність, число ускладнень, повторних операцій та ш Деяким хворим виконують діагностичну лапаротомію, яка при відсутності перфорації також негативно відбивається на кінцевому результаті Найбільш близьким за техничною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у виконанні пневмогастрографм - введенні по назогастральному зонду 200-ЗООмл повітря у шлунок і виконанні оглядового рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини Поява вільного газу у черевній порожнині свідчить про наявність перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, відсутність - виключає її [Белый И С , Вахтангишвили Р Ш Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах — К Здоров'я, 1984 — С 55] Загальними суттєвими ознаками прототипу і способу, що заявляється, є такі - введення назогастрального зонду у шлунок, - використання газу Однак, цей спосіб недостатньо ефективний, не виключені помилки, у 7-9% хворих результат псевдонегативний Відсутність газу у черевній порожнині може бути обумовлена тимчасовим прикриттям перфоративного отвору слизом, часточками їжі, сальником, печінкою, фібринною плівкою та ш , а також при атиповій перфорації у сальникову сумку, заочеревинний простір На основі негативного результату дослідження хірург знімає показники до невідкладної операції та вибирає тактику небезпечного динамічного спостереження Це веде до прогресування патологічного процесу, перитоніту Пізня операція в цих умовах вимагає виконання мінімального об'єму операції зашивання перфоративного отвору, санації та дренування черевної порожнини Це зумовлює збільшення КІЛЬКОСТІ ускладнень, повторних операцій, а у 50 61475 70% пацієнтів спостерігається рецидив хвороби, прогресивно збільшується летальність Крім цього, повітря під час нагнітання поступає не тільки у шлунок, але й у зворотньому напрямку, що може призвести до відригування, інколи блювоти, результатом чого можлива аспіраційна пневмонія, асфіксія Дослідження виконують у вертикальному положенні, при якому чіткіше можна віддифіринціювати діафрагму, газовий пухир, шлунок, печінку Проте далеко не всі хворі з різних причин (тяжкий стан, різкий біль, шок, вимушене положення тіла, особливо пацієнти у ВІЦІ понад 60 років з тяжкою супутньою патологією та ш) можуть постояти за екраном під час обстеження Останнім виконують обстеження в латеропозицм, що має більший відсоток помилок Деякі автори стверджують, що вміст зі шлунка при збільшенні тиску потрапляє у вільну черевну порожнину та інфікує м, що погіршує стан хворих Не виключений псевдопозитивний результат внаслідок інтерпозиції поперечної ободочної кишки під діафрагму, а газ в ній сприймається як під діафрагмою Це зустрічається як при відсутній патологи, так і при набряковій формі панкреатиту чи неінфікованому панкреонекрозі В усіх випадках рання невідкладна операція марна, що має негативні наслідки Крім цього, для виконання цього дослідження необхідний дорогий рентгенапарат, навчений персонал, пацієнт отримує непотрібне променеве навантаження, особливо прикро, якщо він раніше вже мав радіоактивне забруднення, або проживає у такій місцевості Купівля рентгенологічної плівки також збільшує витрати на діагностику захворювання Під час введення зонду у шлунок можливі ятрогенні пошкодження стравоходу, шлунка з подальшим розвитком перитоніту Під час санації черевної порожнини при розлитому перитоніті можливі також ятрогенні пошкодження, частіше селезінки, як правило закінчується це її видаленням, що негативно відбивається на здоров'ї При наявності розлитого перитоніту у осіб похилого та старечого віку можливий зрив компенсаторних можливостей також і супутніх захворювань (гіпертонічна хвороба, серцево-судинна та легенева недостатність, печінково-ниркова та ш) Значно частіше розвиваються екстраабдомінальні ускладнення пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії та глибоких вен тазу та ш В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу діагностики перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки шляхом зміни процедури і місця введення повітря, що забезпечить підвищення достовірності діагностики Поставлена задача вирішується тим, що у способі який включає введення назогастрального зонду у шлунок та використання газу новим є те, що ЗОВНІШНІЙ кінець назогастрального зонду занурюють у прозору рідину, газ вводять у черевну порожнину після її пункції і при появі у рідині пухирців газу діагностують перфоративну виразку шлунка чи дванадцятипалої кишки Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються та технічним результатом, полягає у наступному У хворого є перфоративна виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки На початковому етапі діагностичної лапароскопм 61475 ни, дозволяє діагностувати перфоративну виразку накладання напруженого пневмоперитонеуму, при шлунка чи дванадцятипалої кишки При відсутності знаходженні назогастрального зонда у шлунку з пухирців - наявність перфоративної виразки стазануреним ЗОВНІШНІМ кінцем у прозору рідину, вівимо під сумнів і виконуємо всі етапи лапароскопм зуалізують появу пухирців газу, що піднімаються для остаточної діагностики на поверхню рідини, тому що вони видимі неозброєним оком достовірно Це дозволяє діагносПриклад Х-й М , 20 років № іст х-би 14781 го50 тувати перфоративну виразку шлунка чи дванаспіталізований у клініку 24 09 01 о 21 зі скаргами дцятипалої кишки і визначити показники до на різкий біль у ямці під грудьми, блювання, суневідкладної операції та припинити подальші етахість у роті 2 години тому з'явились описані скарпи високоінформативної лапароскопм, яка в деяких ги Машиною ШМД з діагнозом "Гостра кишкова випадках є небезпечною непрохідність'? Перфоративна виразка шлунка'?" доставлений у приймально-діагностичне відділенСпосіб, що заявляється, є простим, швидким ня Загальний стан середньої важкості Пульс 80 дешевим, виключає динамічне спостереження за ударів за хвилину AT - 120/80 мм рт ст Темперахворим в неясних випадках і як результат - запізтура тіла 36,7°С Язик вологий Живіт болючий у нілу діагностику і операцію в умовах розлитого ямці під грудьми з невеликим напруженням Симпперитоніту, полюрганної недостатності, що потретом Щоткіна-Блюмберга сумнівний Перистальтика бує лише мінімального об'єму операції та веде до кишечнику задовільна Ер - 4,2-1012/л, НЬ - 138г/л, зростання КІЛЬКОСТІ ускладнень, повторних операЛ - 8,1-109/л, п - 7%, с - 58%, л - 31%, м - 4%, ШЗЕ цій, летальності, рецидиву захворювання Вказа8мм/год Загальний аналіз сечі без змін Амілаза ний спосіб малотравматичний, доступний для крові 20ммоль/л, білірубін 16,2мкмоль/л Діагноз будь-якого хірурга, можливий навіть при відсутнопри вступі "Перфоративна виразка шлунка чи двасті лапароскопа, виключає травматичну шкідливу надцятипалої кишки'?" Оглядова рентгеноскопія діагностичну лапаротомію з и можливими ускладорганів грудної та черевної порожнин - патологію неннями, операційний та анестезіологічний ризик, виключено Поставлений назогастральний зонд, особливо у пацієнтів у ВІЦІ за 60 років з супутньою ЗОВНІШНІЙ кінець якого занурили у прозору рідину патологією Спосіб дозволяє рано діагностувати У ЛІВІЙ здухвинній ДІЛЯНЦІ після її пункції, у черевну перфоративну виразку шлунка та дванадцятипалої порожнину введений газ - з'явились пухирці газу у кишки, частіше до розвитку гнійного перитоніту, що рідині - діагностована перфорація виразки шлунка дає змогу виконати органозберігаючі операції (вичи дванадцятипалої кишки Під час невідкладної січення виразки з дуодено- чи пілоропластикою та операції діагноз перфоративної виразки дванадцяодним з видів ваготомії) чи первинну резекцію типалої кишки підтверджений На її передній СТІНЦІ шлунка, а в останні роки - лапароскопічне зашиперфоративний отвір діаметром Змм Серозний вання перфоративної виразки або тампонаду и випіт знаходиться у підпечінковому просторі та фібринною губкою з ваготомією, що розробляютьправому боковому каналі Виконано висічення ся Виконання органозберігаючої операції або реперфоративної виразки дванадцятипалої кишки з зекції шлунка дозволяє повністю вилікувати хворопілоропластикою по Джаду, двостороння стволова го ваготомія, санація та дренування черевної порожСпосіб здійснюється таким чином При підозрі нини та малого тазу у зв'язку з дифузним перитона перфоративну виразку шлунка чи дванадцятинітом Подальша консервативна терапія привела палої кишки ставлять назогастральний зонд, ЗОВдо одужання Виписаний у задовільному стані НІШНІЙ кінець якого занурюють у прозору рідину 08 10 01 року для закінчення лікування у хірурга Пацієнт знаходиться у положенні на спині на операційному столі У ЛІВІЙ здухвинній ДІЛЯНЦІ пункту ємо черевну порожнину та вводимо газ Поява пухирців газу, що піднімаються на поверхню ріди Комп'ютерна верстка А Крулевський ПОЛІКЛІНІКИ Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119