Спосіб лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом

Винахід відноситься до галузі медицини, насамперед до пульмонології, та може бути використаний для лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом. Згідно з класифікацією пневмоній госпітальна пневмонія - це та, яка виникла у хворого не раніше 48 годин після госпіталізації при виключенні інфекційних захворювань з ураженням легень, які могли знаходитися на момент госпіталізації в інкубаційному періоді. Відомий спосіб лікування госпітальної пневмонії з нетяжким перебігом (див. Перцева Т.О., Бонцевич P.O. Лікування хворих на госпітальну пневмонію // Укр. хіміотерапевт. журн. -2000.- № 3-4. - С. 11-15), що полягає в найчастіше емпіричному призначенні антибіотиків різних груп (від 1 до 4 і більше одночасно) в перші години виявлення захворювання, а в подальшому, при виявленні збудника та визначенні його чутливості до антибіотиків, при необхідності проводять корекцію антибактеріальної терапії, причому тривалість ефективної антибактеріальної терапії складає 10-21 добу. Однак, цей спосіб лікування має такі недоліки: в більшості випадків стартову емпіричну антибіотикотерапію проводять неадекватно, що підвищує ризик госпітальної летальності; високий ризик виникнення реінфекцій та суперінфекції за рахунок значної тривалості перебування хворих в стаціонарі; лікування проводять на тлі порушення імунологічної реактивності організму, в наслідок основного захворювання та приєднання госпітальної пневмонії. Відомий також спосіб лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом (див. Фещенко Ю.І., Яшина Л.А. Нозокомиальная пневмония: диагностика лечение // Укр. хіміотерапевт. журн. - 1999.- № 2.- С.3-10; Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 30.12.99 №311 "Про затвердження інструкцій, щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим"), що ґрунтується у диференційованому призначенні антибіотиків в залежності від категорії важкості перебігу госпітальної пневмонії. Проте цей спосіб має такі недоліки: впродовж усього курсу лікування утримується імунологічна недостатність організму, яка спричинена перебігом основного захворювання та посилюється приєднанням госпітальної пневмонії; тривалість ефективної терапії сучасними антибактеріальними препаратами становить від 14 до 21 діб; виникнення небажаних явищ: алергічні реакції, розлади шлунково-кишкового тракту і т.п.; запропоновані схеми лікування недостатньо враховують патогенетичні особливості перебігу госпітальної пневмонії. В основу винаходу поставлено задачу удосконалити спосіб лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом, в якому на тлі проведення антибактеріальної терапії додатково щоденно застосовують препарат амізон до подолання імунологічної недостатності, в результаті цього досягається нормалізація показників імунітету та скорочення терміну антибактеріальної терапії за рахунок більш швидкого розсмоктування пневмонічних вогнищ інфільтрації, скорочення тривалості симптомів інтоксикації, зменшення частоти постпневмонічних залишкових явищ. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом, який полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, згідно з винаходом, додатково призначають амізон у дозі 2 г на добу до подолання імунологічної недостатності. Відомо, що пневмонія сама по собі та захворювання на тлі якого вона виникає пригнічують імунологічний стан організму, обмін речовин, окисно-відновні процеси, погіршують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові (див. Перцева Т.О., Бонцевич P.O. Лікування хворих на госпітальну пневмонію // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2000.№ 3-4.- С. 11-15.), при цьому у хворих з госпітальною пневмонією нетяжкого перебігу ці зміни значно виражені вже на початку захворювання. Зважаючи на це, хворому на фоні антибіотикотерапії вельми показано призначення препарату, який би чинив протизапальну, аналгезуючу та жарознижуючу дію, тим самим сприяв би зменшенню інтенсивності запального процесу в легенях. Крім того мав би інтерфероногенні властивості та не спричиняв би ульцерогенної дії та не пригнічував систему кровотворення. Проведеними нами дослідженнями встановлено, що додаткове застосування амізону в дозі 2 г на добу на тлі призначення антибактеріальних препаратів у хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом сприяє більш швидкому (на 2,1 день) зникненню клінічних проявів інтоксикації, скороченню на 2,5 дні тривалості антибактеріальної терапії та зменшенню (в 3 рази) післяпневмонічних залишкових змін в легенях. Амізон - новий лікарський препарат, що являє собою N-метил-4-бензилкарбамидопиридіній йодид дозволений для клінічного застосування з жовтня 1996 р. (див. Інструкцію по медичному застосуванню препарату "амізон", реєстраційне свідоцтво Р/97/70/15 та Р/97/70/16). Експериментальне доведено, що амізон має аналгезуючу, протизапальну жарознижуючу та інтерфероногенну дію, аналізуючий ефект амізона реалізується через ретикулярну формацію стовбура мозку, а також через периферійні опіодермальні механізми. За аналгезуючою активністю амізон відповідає амінофеназону. Протизапальний ефект обумовлений стабілізацією цитоплазматичних і лізосомальних мембран, антиоксидантною дією, нормалізацією енергетичного обміну у вогнищі запалення, зменшенням вираженості реакції з боку судин. Жарознижуюча дія зумовлена впливом на центри терморегуляції проміжного мозку. Амізон за жарознижуючою та протизапальною активністю перевершує саліцилати, фенілбутазон та ібупрофен. Препарат малотоксичний, не викликає пригнічення кровотворення, не викликає місцевоподразнювальної, ульцерогеної, ембріотоксичної, мутагенної, тератогеної дії. Швидко всмоктується в травному тракті, максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 2,4 год після прийому всередину, приблизно 90-95% введеної дози екскретується з сечею у ви гляді метаболітів (див. Бухтиарова Т.А. Амизон - новый неопиоидный анальгетик с противовоспалительными и интерфероногенными свойствами // Ліки. - 1997.- № 3.- С. 68-72.). В доступній нам літературі даних про застосування амізону (N-метил-4-бензилкарбамидопиридіній йодиду) в лікуванні хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом немає. Спосіб здійснюють таким чином. Хворим на госпітальною пневмонією з нетяжким перебігом призначають: ступінчасту терапію амоксицилін/клавуланатом калію по 1,2г. тричі на добу внутрішньовенне протягом трьох днів, а потім по 625мг. всередину тричі на добу протягом семи діб, або призначають, або цефтриаксон 2г. один раз на добу внутрішньовенне протягом 10 діб та одночасно амікацін в дозі 15мг/кг маси тіла один раз на добу внутрішньовенне протягом семи діб і додатково щодня амізон по 2,0г на добу (по 2 таблетки 4 рази на день) всередину до подолання імунологічної недостатності. Всім хворим проводили імунологічне обстеження для визначення стану клітинного (Е-РУК, аЕ-РУК, Тх, Тс, Тх/Тс, РТМЛ с ФГА), гуморального імунітету (Ig A, Ig М, Ig G) та рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) до і після лікування. Наводимо конкретні приклади застосування способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий М., 32 років, поступив у відділення невідкладної хірургії Головного військового клінічного госпіталю (історія хвороби N 5043) з спайковою хворобою черевної порожнини, кишковою непрохідністю, перфорацією виразки товстого кишковика, трубчатої нориці прямої кишки. Виразкова хвороба бульби 12-ти палої кишки в ст. ремісії. Госпітальна пневмонії нижньої долі правої легені з нетяжким перебігом виникла через 7 діб після госпіталізації. З приводу пневмонії хворому призначали цефтриаксон 2г один раз на добу внутрішньовенно протягом 10 діб та одночасно амікацін в дозі 15мг/кг маси тіла (1г) один раз на добу внутрішньовенно протягом семи діб. Перед початком антибіотикотерапії хворому проводили імунологічне обстеження: визначали кількість і функціональну активність Т-клітин, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), а також імуноглобулінів А, М, G на основі чого визначали ступінь імунологічних порушень, в порівнянні з внутрішньолабораторним контролем (див. табл. 1). У даного хворого вихідні імунологічні показники були слідуючі: Е-РУК - 37,6 %, аЕ-РУК - 22,5%, Тх - 27,9%, Тс - 16,4%, Тх/Тс - 1,7, РТМЛ с ФГ А - 52,1%, Ig А - 1,88г/л, Ig М - 1,38г/л, Ig G - 10,43г/л, ЦІК - 5,17г/л. Наведені показники вказують на пригнічення клітинного та гуморального імунітету. Після проведення антибіотикотерапії через 2 тижні імунологічні показники хворого покращились, але ще достовірно відрізнялись від контролю і становили: Е-РУК - 44,56%, аЕ-РУК - 29,1%, Тх - 28,2%, Тс - 15,4%, Тх/Тс 1,83, РТМЛ с ФГ А - 63,3%, Ig А - 1,82г/л, Ig М -1,29г/л, Ig G - 11,4г/л, ЦІК - 2,72г/л. Таким чином, внаслідок лікування було досягнено: покращання показників імунологічного стану пацієнта, але і наприкінці лікування вони достовірно відрізнялися від контролю; повне розсмоктування пневмонічної інфільтрації; симптоми інтоксикації тривали 8 діб; антибіотикотерапія тривала 13 днів. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий Я., 31 рік, поступив у відділення невідкладної хірургії відділення Головного військового клінічного госпіталю (історія хвороби № 6006) з приводу гострого панкреатиту. Симптоматична епілепсія з нечастими судомними нападками. Астеноневротичний синдром. Сечокам'яна хвороба. На 8 добу перебування у клініці розвинулася госпітальна пневмонії в нижній долі правої легені з нетяжким перебігом. Хворому призначали амоксицілін/клавуланат калію по 1,2 г тричі на добу внутрішньовенне протягом 3 діб, а потім по 625мг тричі на добу перорально - 6 діб. Додатково з призначенням антибіотику застосовували амізон по 2 табл. 4 рази на добу всередину, себто 2,0г на добу для подолання імунологічної недостатності. Перед призначенням антибіотика і амізону хворому проводили імунологічне обстеження: визначали кількість і функціональну активність Т-клітин, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), а також імуноглобулінів А, М, G на основі чого визначали ступінь імунологічних порушень, в порівнянні з внутрішньолабораторним контролем (див. табл. 1). У даного хворого вихідні імунологічні показники були слідуючі: Е-РУК -41,1%, аЕ-РУК - 23,2%, Тх - 27,9%, Тс 16,2%, Тх/Тс - 1,71, РТМЛ с ФГА - 48,7%, Ig А - 2,23г/л, Ig M - 1,04г/л, Ig G - 15,25г/л, ЦІК - 6,02г/л. Наведені показники вказують на наявність імунологічних порушень, які є ознаками запального процесу інфекційної природи. Після проведеного лікування антибактеріальними препаратами із додатковим застосуванням амізону (один курс 14 діб) імунологічні показники хворого достовірно покращились і становили: Е-РУК - 53,7%, аЕ-РУК - 31,9%, Тх - 34,1%, Тс - 15,5%, Тх/Тс - 2,2, РТМЛ с ФГ А - 83,3%, Ig А - 1,47г/л, Ig М 1,32г/л, Ig G - 12,1г/л, ЦІК - 2,31г/л. Таким чином, внаслідок лікування було досягнено: достовірне покращення (нормалізація) імунологічного стану пацієнта; повне розсмоктування пневмонічної інфільтрації ; симптоми інтоксикації тривали 6 днів; антибіотикотерапія тривала 9 днів, переносилась добре, небажаних явищ не відмічалось. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хворий Д., 23 років, поступив у відділення гнійної хірур гії Головного військового клінічного госпіталю (історія хвороби № 16560) з приводу гострого гематогенного остеомієліту, аденофлегмони шиї справа. На 3 добу після госпіталізації розвинулася госпітальна пневмонії верхньої долі правої легені з нетяжким перебігом. З приводу пневмонії хворому призначали цефтриаксон 2г один раз на добу внутрішньовенно протягом 7 діб та одночасно амікацін в дозі 15мг/кг маси тіла (1г) один раз на добу внутрішньовенно протягом 7 діб . Одночасно з призначенням антибіотиків застосовували амізон по 2 табл. 4 рази на добу всередину, себто 2,0г на добу для подолання імунологічної недостатності. Перед призначенням антибіотика і амізону хворому проводили імунологічне обстеження, на основі чого визначали ступінь імунологічних порушень. У даного хворого вихідні імунологічні показники були слідуючі: Е-РУК - 37,8%, аЕ-РУК - 21,6%, Тх - 27,1%, Тс 17,6%, Тх/Тс - 1,68, РТМЛ с ФГ А - 47,1%, Ig А - 1,18г/л, Ig М - 1,07г/л, Ig G - 9,32г/л, ЦІК - 5,25г/л. Наведені показники вказують на пригнічення клітинного та гуморального імунітету. Після проведеного лікування із додатковим застосуванням амізону (один курс 14 діб) імунологічні показники хворого нормалізувались і становили: Е-РУК - 55,32%, аЕ-РУК - 32,3%, Тх - 31,8%, Тс - 17,0%, Тх/Тс - 2,03, РТМЛ с ФГА - 81,7%, Ig А -1,62г/л, Ig М - 1,29г/л , Ig G -13,6г/л, ЦІК- 1,97г/л. Таким чином, внаслідок лікування було досягнено: достовірне покращання (нормалізація) імунологічного стану пацієнта; повне розсмоктування пневмонічної інфільтрації; симптоми інтоксикації тривали 5 днів; антибіотикотерапія тривала 7 днів; відмічалися незначні порушення функції кишково-шлункового тракту у вигляді нудоти та діареї. Ефективність лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом вивчена у 21 пацієнта, які розподілені на 2 групи. До першої групи включено 11 (52,4%) хворих, яким проводилась ступінчаста терапія амоксицилін/клавуланатом калія або цефтриаксоном одночасно з амікаціном, що й у прототипі, з додатковим застосуванням амізону, себто ці хворі лікувалися за способом, що заявляється. До другої гр упи віднесено 10 (47,6%) хворих, яким проводилась лише ступінчаста терапія амоксицилін/клавуланатом калія або цефтриаксоном одночасно з амікаціном, так як зазначено у прототипі. Віково-статевий склад хворих, розповсюдженість запального процесу та ступінь важкості перебігу пневмонії, антибіотики та схеми їх застосування в обох групах були ідентичними. В таблиці 1 представлені дані динаміки імунологічних показників в процесі лікування хворих І групи (за способом, що заявляється) і II гр упи (за способом-прототипом). Як видно з таблиці 1, лікування хворих І групи має суттєві статистично вірогідні переваги у порівнянні із прототипом. Так, імунологічна недостатність організму нормалізувалась у 72,7% хворих, у решти (27,3%) - спостерігалося покращення показників імунного стану організму після курсу лікування амізоном на тлі антибактеріальної терапії. Завдяки цьому, в середньому на 2,1 дні швидше зникли клінічні прояви інтоксикації, на 2,5 дні скоротився термін антибіотикотерапії, в 3 рази зменшилась частота постпневмонічних залишкових явищ (див. табл.2), небажаних явищ не виявлено. На відміну від прототипу, спосіб, що заявляється, дозволяє підвищити ефективність лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом за рахунок подолання імунологічної недостатності організму та скорочення терміну антибіотикотерапії. Запропонований спосіб може бути рекомендований для широкого впровадження в клінічну практику. Таблиця 1 Динаміка показників імунного статусу у хворих на госпітальну пневмонію з неважким перебігом під впливом лікування, (М ± m)% Показники Е-РУК, % аЕ-РУК, % Тх, % Тс, % Тх/Тс РТМЛ с ФГ А, % Ig А, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л ЦІК,г/л Контроль 1 58,3+3,8 36,7+3,2 38,5+2,8 15,1+1,1 2,1+0,02 88,2+1,8 1,43+0,09 1,36+0,08 10,83+0,77 1,88+0,12 І гр упа (n=11) до лікування після лікування 2 3 38,1+3,8* 50,9+2,1+ 23,7+2,5* 32,6+2,2+ 24,2+1,2* 30,9+1,6**+ 15,5+0,7 16,7+0,8 1,22+0,12* 2,1+0,09 + 38,6+1,5* 53,3+1,7** 1,19+0,18* 1,89+0,21**+ 0,87+0,09* 1,34+0,1 + 9,55+0,6 13,6+0,5**+ 4,18+0,14 2,37+0,12**+ II гр упа (n=10) до лікування після лікування 4 5 36,3+3,3* 44,6+2,3** # 22,6+2,1* 28,1+1,9**# 23,1 + 1,7* 26,3+1,3**@ 15,4+1,3 16,1+1,2 1,21+0,1* 1,68+0,13**#@ 37,9+2,1* 46,2+1,8**#@ 1,18+0,15* 1,63+0,12 # 0,82+0,18* 1,31+0,20 # 9,71+0,7 10,2+0,30@ 4,25+0,15* 3,38+0,12**#@ Примітки: достовірні відмінності показників (р