Спосіб профілактики та лікування хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок

Винахід відноситься до галузі медичних наук і може бути використаним в медицині для профілактики та лікування проявів хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок (ХВННК) у людини. Наявність неспроможних перфорантних вен між системою глибоких і поверхневих вен кінцівок у ссавців веде до патологічного горизонтального рефлюксу (2), що призводить до розвитку ХВННК. Особливо цей процес є актуальним для представників виду Homo sapiens, у яких, в зв'язку з прямоходінням, під час активної життєдіяльності більша частина циркулюючої крові (60-70%) знаходиться нижче рівня серця (1). Сьогодні на ХВННК страждає більше 50% населення індустріальне розвинути х країн (3, 6, 7, 8). Її прояви зафіксовано у 68% жінок і 57% чоловіків (7). Частота виникнення трофічних виразок у дистальних відділах кінцівок при декомпенсації венозного кровообігу у хворих, що не одержували спеціального лікування, досягає 90% (4). При цьому хірургічна корекція неспроможності перфорантних вен за допомогою класичних операцій Лінтона Фельдера має суто історичне значення і, згідно з рекомендаціями Всесвітнього конгресу флебологів (Лондон, 1995 p.), їх використання необхідно припинити . Існуючі хір ургічні методи корекції патологічного венозного рефлюксу мають ряд недоліків: по-перше: є інвазивними, що веде до значної кількості ускладнень; по-друге: не завжди можуть бути застосовані через значну кількість протипоказів, особливо у випадку наявності суп утньої патології та вікового фактора; по-третє: зорієнтовані на застосування в умовах хірургічного стаціонару; по-четверте: мають високу собівартість. У той же час в ендоскопічній практиці з метою зупинки кровотеч з аррозованих вен стравоходу широко застосовуються методи ендоскопічної склеротерапії, що відрізняються за способом введення склерозанту інтравазальний (в просвіт судини), паравазальний (біля стінки судини) і комбінований (5). Застосувати подібні методики в практиці флебохірургії нижніх кінцівок до недавнього часу було неможливо через брак інтраопераційних діагностичних методів. У 90-х роках минулого століття з'явився неінвазивний метод дослідження, який дозволив в режимі реального часу локалізувати неспроможні перфорантні вени нижніх кінцівок та виконати прицільне субфасціальне введення склерозуючих речовин (СР) з метою їх облітерації, а саме - ультразвукове дуплексне кольорове ангіосканування. На сьогоднішній день є повідомлення про перший досвід інтравазальної єхосклерооблітерації неспроможних перфорантних вен гомілок, що був отриманий судинними хірургами (9, 10). Суттєвим недоліком інтравазального методу облітерації неспроможних перфорантних вен нижніх кінцівок є постійна загроза потрапляння СР до системи глибоких вен та велика кількість апаратного забезпечення, що веде до значної собівартості даної операції. Повідомлень про паравазальне використання СР в даній анатомічній області з метою лікування чи профілактики проявів ХВННК в доступній літературі та під час патентного пошуку нами не виявлено. Задачею винаходу є створення методу профілактики та лікування проявів хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, який може бути застосований в амбулаторно-поліклінічних умовах лікарем-хірургом загального профілю. Запропонований метод втілюється шляхом субфасціальної паравазальної склерооблітерації неспроможних перфорантних вен нижніх кінцівок, і відрізняється тим, що: по-перше: введення склерозуючих речовин з метою субфасціальної склерооблітерації неспроможних перфорантних вен виконується паравазально; по-друге: метод є мінімально інвазивним; по-третє: не має обмежень за наявністю супутньої патології та вікового фактора; по-четверте: зорієнтований на застосування в амбулаторно-поліклінічних умовах; по-п'яте: має низьку собівартість; по-шосте: не потребує від хірурга, що оперує, мати спеціалізацію з судинної хірургії. Зазначена задача досягається тим, що в запропонованому методі, згідно винаходу: 1. використовується неінвазивний метод інтраопераційної діагностики; 2. інвазивний вплив операції є мінімальним, а отже немає протипоказів по супутній патології та віковому фактору; 3. склерозуючі речовини вводяться паравазально, а отже по-перше: значно знижується ризик післяопераційних ускладнень; по-друге: для хірурга, що оперує не є необхідною спеціалізація по судинній хірургії; по-третє: можливе застосування в амбулаторно-поліклінічних умовах; 4. собівартість операції мінімальна. Метод здійснюється наступним чином: після обробки операційного поля антисептиками, під контролем ультразвукового дуплексного кольорового сканування, до стінки неспроможної перфорантної вени підводиться голка шприца. По ходу проведення голки проводиться знеболення 0,5% Sol. Novocaini. По досягненню стінки вени з двох боків подається по 1,5 - 3,0 мл етилового спирту, доведеного до 80% концентрації за допомогою 0,5% розчину Sol. Novocaini безпосередньо перед операцією ex tempore. На сьогоднішній день існує велика кількість склерозантів, з яких в Україні, на жаль, сертифікованим є лише етиловий спирт (5). Це спонукало нас зупинити вибір саме на цьому склерозанті. Відразу після виконання операції і до повної облітерації вени, що відбувається на протязі 4-6 тижнів, на прооперовану кінцівку накладається еластичний бинт середнього ступеню розтяжності. З метою експериментально-клінічної апробації методу на базі віварію інституту хір ургії і трансплантології АМН України нами було виконано експеримент у 12 лабораторних тварин (білі щури). У всі х спостереженнях було зафіксовано облітерацію просвіту вен, що прилежать до зони інфільтрату, в результаті стовщення адвентиційної оболонки за рахунок посиленого колагеноутворення з закриттям просвіту судини (рис. 1). Клінічна апробація методу була проведена на базі денного стаціонару поліклініки Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України. Загалом метод було застосовано у 3 хворих з проявами ХВННК та наявними неспроможними перфорантними венами гомілок. Приклад 1: Хворий Я.-н, 31 рік. Під час диспансеризації було виявлено неспроможну перфорантну вену на внутрішній поверхні середньої третини лівої гомілки. Виконано субфасціальну паравазальну склерооблітерацію неспроможної перфорантної вени з метою профілактики розвитку проявів ХВННК на базі денного стаціонару. Післяопераційний період без особливостей. Через 4 тижні - контрольне ультразвукове дуплексне кольорове ангіосканування: кровотоку по перфорантній вені не виявлено. Ускладнень не відмічено. Приклад 2. Хвора Д-а, 82 роки. Хвора на ХВННК більше 20 років. На внутрішній поверхні лівої гомілки трофічна виразка розмірами 10х8 см, що в'яло гранулює. Термін існування трофічної виразки - 1,5 роки. Консервативне амбулаторно-поліклінічне та неодноразове стаціонарне лікування безрезультативне. Хірургічне лікування у спеціалізованому судинному стаціонарі не отримувала через наявність складної супутньої патології: ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз. Атеросклероз серця та вінцевих судин. Мерехтли ва аритмія, нормотахісистолічний варіант. СН-2-А. Під час ультразвукового дуплексного кольорового сканування було виявлено неспроможну перфорантну вену під дном виразки. Виконано субфасціальну паравазальну склерооблітерацію неспроможної перфорантної вени з метою лікування проявів ХВННК на базі денного стаціонару. Післяопераційний період без особливостей. В п/о періоді отримувала полівалентні венотоніки по схемі. Через 4 тижні - контрольне ультразвукове дуплексне кольорове ангіосканування: кровотоку по перфорантній вені не виявлено. Трофічна виразка повністю епітелізувалась на 8-му тижні післяопераційного періоду. Ускладнень не відмічено. Таким чином, експериментально-клінічна апробація способу на базі віварію інституту хірургії і трансплантології АМН України у 12 випадках та денного стаціонару поліклініки Головного військового клінічного госпіталю МО України у 3 випадках дозволяє зробити наступні висновки: спосіб точний, тому що використовує інтраопераційну апаратну діагностику; при експериментально-клінічній апробації способу ускладнень зафіксовано не було; спосіб не має обмежень за віковим фактором, супутньою патологією, стадією раневого процесу; спосіб є мінімально інвазивним; спосіб простий у виконанні і цікавий для судинних хір ургів та загальних хір ургів амбулаторно-поліклінічної ланки; застосування методу не є доцільним лише в одному випадку - у хворих із посттромбофлебитичною хворобою при відсутності реканалізації глибоких вен гомілки, коли перфорантні вени служать єдиними шляхами відтоку венозної крові. Література 1. Бурий В. Т. Комплексне хірургічне лікування оклюзійних форм тромбозу глибоких вен з трофічними виразками ніг.: Дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / Вінницький мед. ун.-т. - Вінниця, 1997. - 198 с. 2. Кириенко А. И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни. // Флеболимфология. - 1998. - № 9. - С. 13 -16. 3. Сухарев И.И., Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Лечение хронической венозной недостаточности // Медицина України. - №6. - 2002.- С.8. 4. Кузнецов Н.А, Оболенский В.Н., Родоман Г.В. Тактика лечения трофических язв венозной этиологии // Городская клиническая больница № 13 МСЧ АМО ЗИЛ. - 2001. - 27 с. 5. Нікішаєв B.I., Фомін П. Д., Слонецкий Б.І., Головін С.Г. Ендоскопічна діагностика та мініінвазивні методи в комплексному консервативному лікуванні кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку. Ме тодичні рекомендації // Київ., - 2002. - 24 с. 6. Чернуха Л.М., Дрюк М.Ф. Трофічні виразки при захворюваннях вен нижніх кінцівок. Патогенез, діагностика і лікування. Методичні рекомендації // Київ.:«Моріон», - 2001 .-17с. 7. Кириенко А.И., Богачев В.Ю-, Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии // Consiliummedicum - Том 2. - № 4. -2000. - С. 35-39. 8. Сабельников В.В.; Шулепова Е.К. Варикозная болезнь нижних конечностей: современный взгляд на проблему // Мир Медицины. - №3-4. -2001.-С. 15-18. 9. Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники "foam-form" // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003.-Т. 9, №2.-С. 81-84. 10. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Царев О.И., Гаврилов Е.К. Роль и место субфасциальной эндоскопической хирургии перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. - 2003. - №1(9). - С. 20-23.