Спосіб прогнозування загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до трансплантології і може бути застосований для прогнозування загострення хронічного гепатиту у реципієнтів ниркових алотрансплантатів після трансплантації нирки. Відомий спосіб визначення ферментів сироватки крові - аланінамінотрансферази (АЛТ) і аспартатамінотрансферази (ACT) використаний нами у якості прототипу [1]. Він полягає у тому, що у сироватці крові, заздалегідь взятої з вени хворого у кількості 3мл, колориметричним методом визначають активність ферментів АЛТ, ACT - індикаторів цитолізу гепатоцитів, що необхідно для діагностики та оцінювання ступеня тяжкості запалювальне - некротичного процесу в печінці. Але він має такі недоліки: ферменти АЛТ, ACT - є неспецифічними, оскільки їх підвищення спостерігається не тільки при патології печінки , але й при кардіологічних, урологічних, нефрологічних захворюваннях. Оцінюючи отримані результати, необхідно враховувати фізіологічні коливання активності ферментів. Також відомо, що для більшості випадків захворювання на вірусний гепатит В або С є характерним клінічно латентний перебіг з нормальними та субнормальними показниками активності амінотрансфераз, що іноді не відображає тяжкості морфологічних змін, які відбулися у печінці хворого. Потрібен досить довгий час для спостереження за пацієнтами (іноді роки), поки у біохімічних аналізах крові зміняться показники активності ферментів АЛТ і ACT, які й визначають функціональний стан печінки. В основу корисної моделі покладено завдання створити такий спосіб прогнозування загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки, який би забезпечував підвищення точності способу прогнозування шляхом призначення імуносупресивних препаратів перед трансплантацією впродовж десяти днів. Це дозволить змоделювати загострення хронічного гепатиту у відносно короткий строк спостереження і визначити умови ведення післяопераційного періоду реципієнта ниркового алотрансплантату. Ураховується і те, що після виконання пересадки нирки імуносупресивна терапія, яка є необхідною умовою для забезпечення нормальної функції трансплантату, буде призначена пацієнтові на все життя, але при цьому зростає вірогідність токсичних уражень печінки, здатних ускладнити перебіг хронічних гепатитів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі прогнозування загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки шляхом визначення ферментів сироватки крові аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази, згідно з корисною моделлю, додатково призначають імунодепресанти, а саме: сандимун - неорал, імуран або селл-септ, преднізолон на протязі десяти діб перед трансплантацією нирки, з проведенням щоденного контролю у біохімічному дослідженні крові рівня ферментів АЛТ і ACT, і в разі їх підвищення прогнозують загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки. Спосіб здійснюється таким чином: реціпієнтам ниркових алотрансплантатів, які перенесли вірусний гепатит В або С, з нормальним рівнем активності амінотрансфераз (АЛТ (0,10-0,68ммоль/гл) і ACT (0,10-0,45ммоль/гл)) у сироватці крові на протязі десяти діб перед виконанням трансплантації нирки per os призначають імуносупресивні препарати, такі як: сандимун - неорал у дозі 8мг/кг на добу, імуран у дозі 2мг/кг на добу або селл-септ 2г/добу, преднізолон у дозі 0,5мг/кг на добу. Щодня у сироватці крові реципієнта контролюють активність ферментів АЛТ, ACT. У разі підвищення рівня ферментів - індикаторів цитолізу гепатоцитів АЛТ вище 0,75ммоль/гл і ACT вище 0,5ммоль/гл на протязі перших десяти діб після призначення імуносупресії, з великою часткою імовірності можна очікувати загострення хронічного гепатиту і в більш віддаленому періоді (90-120 діб і т.д.) після пересадки нирки. Наводимо конкретний приклад виконання способу. Приклад 1. Хворий К-в, 48 років, (історія хвороби №20228) перебував на лікуванні програмним гемодіалізом з 06.2000 року з приводу: Хронічного гломерулонефриту, термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. У квітні 2001p. переніс вірусний гепатит В та С. Імунологічні маркери вірусних гепатитів перед виконанням трансплантації нирки були представлені антитілами до HBsAg і антитілами до HCV; РНК HCV у крові - менше 500 копій в мл. Клінічних ознак хронічного гепатиту перед операцією не було. Аналіз крові біохімічний від 04.10.01р., виконаний до пересадки нирки: Загальний білірубін -11,2 мкмоль/л, АЛТ - 0,5ммоль/гл, ACT - 0,35ммоль/гл. 05.10.01p. реципієнтові ниркового трансплантату призначено імуносупресіюі: сандимун - 550мг/добу, селл - септ - 2г/добу, преднізолон - 25мг/добу. Завдяки щоденному контролю ферментів АЛТ, ACT та білірубіну в біохімічному аналізі крові впродовж перших десяти діб після призначення імуносупресивної терапії виявлено зміни даних показників, починаючи з п'ятої доби (таблиця 1). Таблиця 1 Зміни біохімічних показників, що обумовлюють функціональний стан печінки на протязі перших десяти діб після призначення імуносупресивних препаратів Біохімічні показники, що обумовлюють функціональний стан печінки Доба Імуносупресивна терапія Білірубін (мкмоль/л) загальний прямий АЛТ (ммоль/гл) ACT (ммоль/гл) Сандимун (мг/добу) 5-е 16,9 12,4 0,85 0,5 550 6-е 7-е 10-е 15,8 19,6 14,1 11,2 5,6 1,9 2,0 1,4 1,1 1,0 0,6 550 550 500 Імуран (мг/добу) або Селл-септ (г/добу) С-с 2,0 2,0 2,0 2,0 Преднізолон (мг/добу) 25 25 25 30 При подальшому спостереженні після трансплантації нирки за змінами біохімічних показників, що обумовлюють функціональний стан печінки, на фоні вживання імуносупресивної терапії, підвищення ферментів індикаторів цитолізу гепатоцитів або білірубіну виявлено і в більш віддаленому післяопераційному періоді (таблиця 2). Таблиця 2 Зміни біохімічних показників, що обумовлюють функціональний стан печінки на фоні вживання імуносупресивної терапії у віддаленому післяопераційному періоді Доба, місяці Біохімічні показники, що обумовлюють функціональний стан печінки Білірубін (мкмоль/л) загальний прямий 13-а 14-а 17-а 25-а 26-а 34-а 38-а 41-а 42-а 45-а 57-а 4 місяці 5 місяців 22,57 19,0 16,9 16,8 15,6 15.4 15,6 15,4 11,2 5,4 8,4 5,5 5,4 5,6 5,5 5.0 25,3 25,3 28,2 50,7 14,1 19,6 14,1 33,8 9 місяців 50,6 33,5 10 місяців 10,5 місяців 33,8 31,9 22,5 11,2 Імуносупресивна терапія Імуран (мг/добу) АЛТ ACT Сандимун Преднізолон або Селл(ммоль/гл) (ммоль/гл) (мг/добу) (мг/добу) септ (г/добу) 1,2 0,5 400 1,0 22,5 1,0 0,4 400 1,0 22,5 1,6 0,4 400 1,0 22,5 2,7 0,86 400 1,0 22,5 2,3 0,75 400 1,0 22,5 2,3 0,91 400 1,0 22,5 1,3 0,6 400 1,0 22,5 2,9 1,0 400 1,0 22,5 2,7 0,95 400 1,0 22,5 2,2 0,88 400 1,0 22,5 2,2 0,95 400 1,0 22,5 1,5 0,6 400 1,0 22,5 2,0 0,8 400 1,0 22,5 Метіпред Імуран 2,0 0,8 300 8мг/добу 25мг/добу. 1,6 0,7 300 25 8 1,4 0,7 300 25 8 Загострення хронічного вірусного гепатиту В і С у найближчому та більш віддаленому періодах після трансплантації нирки на фоні застосування імуносупресивної терапії стало несприятливим тлом для якісної функції трансплантату і життя самого хворого. Пацієнт помер через 24 місяці після трансплантації нирки. Причиною смерті стала нирково - печінкова недостатність. Приклад 2. Хвора М-ко, 40 років, (історія хвороби № 18529), перебувала на лікуванні гемодіалізом з лютого 1997 року з приводу: Хронічного гломерулонефриту, термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. У березні 1997р. захворіла на вірусний гепатит В. Імунологічні маркери вірусного гепатиту В перед виконанням трансплантації нирки були представлені: HBsAg, антитілами до HBeAg і антитілами до HBcorAg; ДНК вірусного гепатиту В у крові (+). Клінічних ознак хронічного гепатиту перед операцією не було. Аналіз крові біохімічний від 11.09.00р., виконаний до пересадки нирки: Загальний білірубін - 9,9мкмоль/л, АЛТ-0,4ммоль/гл, ACT-0,3ммоль/гл. 12.09.00г. реципієнтові ниркового трансплантату призначена імуносупресіяі: сандимун - 450мг/добу, імуран – 100мг/добу, метіпред - 20мг/добу. Внаслідок щоденного контролю за ферментами АЛТ, ACT та білірубіном у біохімічному аналізі крові на протязі перших десяти діб після призначення імуносупресивної терапії виявлено зміни даних показників, починаючи з першої доби (таблиця 3). Таблиця 3 Зміни біохімічних показників, що обумовлюють функціональний стан печінки на протязі перших десяти діб після призначення імуносупресивних препаратів Біохімічні показники, що обумовлюють функціональний стан печінки Доба Білірубін (мкмоль/л) загальний 1-а 4-а 6-а Імуносупресивна терапія прямий 11,2 11,2 10,7 АЛТ (ммоль/гл) ACT (ммоль/гл) Сандимун (мг/добу) Імуран (мг/добу) або Селл-септ (г/добу) Преднізолон (мг/добу) 0,75 0,8 0,85 0,4 0,35 0,5 450 450 400 Імуран 100 100 50 20 20 20 В процесі подальшого спостереження після трансплантації нирки за змінами біохімічних показників, від яких залежить функціональний стан печінки, на фоні застосування імуносупресивної терапії, підвищення ферментів індикаторів цитолізу гепатоцитів або білірубіну відзначено і у більш віддаленому післяопераційному періоді (таблиця 4). Таблиця 4 Зміни біохімічних показників, що обумовлюють функціональний стан печінки на фоні застосування імуносупресивної терапії у віддаленому післяопераційному періоді. Доба, місяці 9 місяців 10 місяців 11 місяців 13 місяців 14 місяців 15 місяців 16 місяців 16,5 місяців Біохімічні показники, що обумовлюють функціональний стан печінки Білірубін АЛТ ACT (мкмоль/л) (ммоль/гл) (ммоль/гл) загальний прямий Імуносупресивна терапія Сандимун (мг/добу) Імуран (мг/добу) або Предні золон Селл-септ (г/добу) (мг/добу) 28,5 1,8 0,5 400 50 20 61,5 50,7 2,0 1,1 400 50 16 53,5 42,2 1,0 0,75 400 50 16 112,8 101,7 3,1 1,9 150 Селл-септ 1,0 4 124,6 95,9 1,9 1,3 150 1,0 4 95,9 84,6 2.2 1,7 150 1,0 4 41,0 34,8 1,4 1,0 150 1,0 4 22,5 16,9 0,72 0,59 150 1,0 4 Загострення хронічного вірусного гепатиту В у більш віддаленому періоді після трансплантації нирки на фоні застосування імуносупресивної терапії проявлялося значною інтоксикацією, жовтяницею, підвищенням температури, свербінням шкіри, нудотою, блюванням, збільшенням печінки, все це значно погіршило якість життя пацієнтки, у зв’язку з чим дози імуносупресивних препаратів було зменшено. Перевагою способу прогнозування загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки є його специфічність, котра полягає у призначенні перед трансплантацією імунодепресантів, які в подальшому стають обов'язковим компонентом терапії на протязі всього життя та здатні забезпечувати задовільну функцію трансплантату у реципієнтів після трансплантації нирки. На фоні вживання імуносупресивних препаратів перед трансплантацією нирки скорочується термін спостерігання за зміненням біохімічних показників, від яких залежить функція печінки, котрі, як правило, підвищуються, характеризуючи загострення хронічного гепатиту уже впродовж перших десяти діб приймання даних препаратів. Окрім того, спосіб малоінвазивний, оскільки препарати призначаються per os. Підвищення АЛТ і ACT на фоні вживання імунодепресантів перед трансплантацією нирки допомагає своєчасно розпізнати загострення хронічного гепатиту і, змінивши тактику ведення реципієнтів ниркового алотрансплантату, попередити розвиток ускладнень, таких як: печінкова недостатність, цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома. Джерела інформації, які взято до уваги. 1. Базарнова М.А., Морозова В.Т. Руководство по клинической лабораторной диагностике, часть 3. Клиническая биохимия, К. «Вища школа», 1986, с.158-161.