Спосіб лікування хворих з синдромом “діабетична стопа”

Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії, і може бути використаний для лікування хворих з синдромом "діабетична стопа". Відомо, що на шкірі людей, в тому числі і на стопах, знаходяться мікроби. У здорових людей так названа аутофлора шкіри представлена визначеною кількістю мікробів з перевагою сапрофітів. У хворих цукровим діабетом розвивається дисбактеріоз шкіри, у зв'язку зі зниженням захисних сил організму. При збільшенні кількості мікробів і перевазі патогенних форм на стопі в результаті мінімальної травматизації шкірних покривів значно підвищується ризик розвитку гнійних процесів. Відомі способи лікування хворих з синдромом "діабетична стопа", які включають комплекс лікувальних заходів, а саме медикаментозну терапію в сполученні з різноманітними фізіопроцедурами. Відомий спосіб лікування хворих з синдромом "діабетична стопа" по [патенту RU №2 154 484, 2000 p.], відповідно до якого внутрішньоартеріально вводять антисептик - озонований фізіологічний розчин. Введення антисептика проводять на протязі 15 днів по п'ять раз на добу. Проводять також місцевий вплив озонованим фізіологічним розчином під різним тиском (80 і 150 атм.) в два етапи: спочатку видаляють гнійно-некротичні тканини, а на другому етапі проводять їх інфільтрацію. Недоліки цього способу полягають у тому, що цей спосіб потребує спеціального оснащення та точності у додержанні дозування тиску при подаванні озонованого фізіологічного розчину, а внутрішньоартеріальне введення озонованого фізіологічного розчину по п'ять раз на добу призводить до надмірної травматизації хворого. Крім того спосіб не передбачає проведення профілактики ускладнень, які можуть розвиватися після проведеного лікування трофічної виразки при прогресуванні цукрового діабету. Відомий спосіб лікування хворих з синдромом "діабетична стопа" по [патенту RU № 2 184 551, 2001 p.], відповідно до якого використовують 1% розчин соляної кислоти, яку наносять у вигляді вологої пов'язки на попередньо покриту антибіотиками поверхню рани. Пов'язки міняють щодня до появи свіжих грануляцій та повного очищення рани від гною. Цей розчин понижає резистентність мікробів до антибіотиків. Недоліком цього способу являється також те, що спосіб не передбачає проведення профілактики рецидивів трофічної виразки, які часто спостерігаються після проведеного лікування. Відомий також спосіб лікування хворих з синдромом "діабетична стопа" по патенту RU № 2 144 831, 2000 p., який прийнято за прототип. Спосіб включає досягнення оптимального метаболічного контролю, купірувуння критичної ішемії стопи, призначення препаратів, що покращують мікроциркуляцію, розвантаження ураженої кінцівки, антибіотикотерапію, місцеве лікування виразки та введення в вену препарату нейротропної дії, а саме даларгину по 10,0 мл при добовій дозі 4 мг за два рази курсом 10 днів та повторним курсом 10 днів з інтервалом в два тижні. Недоліки цього способу лікування хворих з синдромом "діабетична стопа" полягають у тому, що ефективність даларгину при лікуванні трофічних виразок недостатня, після лікування трофічних виразок на стопах не приділяється увага стану а уто флори шкіри та не проводиться профілактика рецидиву тро фічної виразки, який часто спостерігається після проведеного лікування. Метою винаходу являється підвищення ефективності лікування хворих з синдромом "діабетична стопа" та закріплення отриманих позитивних результатів лікування. Ця мета досягається тим, що в способі лікування хворих з синдромом "діабетична стопа", що включає досягнення оптимального метаболічного контролю, купірування критичної ішемії стопи, призначення препаратів, що покращують мікроциркуляцію, введення в вену препарату нейротронної дії, антибіотикотерапію, місцеве лікування виразки з урахуванням результатів посіву на флору і чутливість до антибіотиків, розвантаження ураженої кінцівки, відмінністю являється те, що паралельно з медикаментозним лікуванням проводять фізіотерапевтичні процедури (електролікування, світлолікування, теплові процедури), масаж і лікувальну фізкультур у (ЛФК). Після загоювання виразки із силіконової композиції, насиченої антибактеріальним препаратом, у кількості не менш ніж 20% від загальної маси композиції виготовляють індивідуальну розвантажувальну устілку, та назначають хворому цю устілку, якою діють на бактеріальну флору стопи по 12 годин на добу. Крім того відмінністюв способі являється те, що в якості препарату нейротропної дії призначають берлітіон, в якості антибактеріальної речовини використовують препарати йоду або антибіотики у формі мазі (левомеколь). Використання берлітіону замість даларгину підвищує ефективність лікування трофічних виразок через більш направлену дію на уражені тканини. Встановлення на підошовну область стопи ураженої кінцівки розвантажувальної устілки із силіконової композиції насиченої антибактеріальною речовиною у кількості не менш ніж 20% від загальної маси композиції дозволяє зменшувати кількість патогенної мікробної флори на шкірі стопи. Користування устілкою на протязі 12 годин на добу дозволяє здійснювати довгострокову медикаментозну дію на патогенну мікробну флору, не зменшувати активності пацієнтів, попереджувати повторну появу виразок при синдромі "діабетичної стопи" і, тим самим, підвищити ефективність лікування хворих з цукровим діабетом. Спосіб лікування хворих з синдромом "діабетична стопа" здійснюють наступним чином. До початку лікування хворим проводять загальне клінічне обстеження (клінічний аналіз крові, сечі, глікемічний профіль, коагулограма, електрокардіограма (ЕКГ), реовазографія верхніх та нижніх кінцівок, посів на флору і чутливість до антибіотиків із трофічної виразки), а також інші необхідні дослідження. У хвори х із синдромом "діабетична стопа" по методу Клемпарської досліджують ауто флору шкіри стопи, а саме беруть мазок-відбиток зі шкіри тильної і підошовної поверхні стопи в області голівок 2-3 плеснових кісток на скло із середовищем Коростильова або кров'яним агаром. Через 24 години оцінюють загальну кількість колоній, які виростають на середовищах, а також кількість колоній з вираженими патогенними властивостями (гемпозитивных і маннітпозитивних колоній мікробів). За результатами дослідження оцінюють стан аутофлори шкіри стопи. Купірують критичну ішемію стопи, призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію, вводять в вену берлітіон по 300мГ вранці та 300мГ ввечері протягом 3-х тижнів, проводять антибіотикотерапію, місцеве лікування язви з урахуванням результатів посіву на флору і чутливість до антибіотиків, розвантажують уражену кінцівку. Паралельно з медикаментозним лікуванням проводять фізіотерапевтичні процедури (електролікування, світлолікування, теплові процедури), масаж і ЛФК. Після загоювання виразки із силіконової композиції, насиченої антибактеріальним препаратом, наприклад, препаратами йоду або антибіотиками у формі мазі (левомеколь), у кількості не менш ніж 20% від загальної маси композиції хворому виготовляють індивідуальну розвантажувальну устілку товщиною не більше 3 мм, встановлюють її на стопу хворого в носок для безпосереднього контакту зі шкірою підошовної поверхні стопи та діють на аутофлору стопи антибактеріальним препаратом по 12 годин на добу. Після користування устілкою протягом 7 днів хворому проводять повторне контрольне обстеження аутофлори шкіри і продовжують лікування, використовуючи устілку для профілактики розвитку рецидивів трофічних виразок. При дослідженні мікробної флори трофічних виразок хворих з синдромом "діабетична стопа" в підвищених кількостях були виявлені золотистий стафілокок та епідермальний стафілокок, що зустрічалися найчастіше. Для визначення медикаментозного препарату, який в сполученні з силіконовою композицією найбільш ефективно діє на виявлену мікробну флору, було проведено експериментальне лабораторне дослідження, в основу якого була взята методика визначення чутливості мікробної флори до антибактеріальних препаратів, методом дифузії в агар. Для проведення експерименту використовувались такі медикаментозні препарати: 2% масляний розчин хлорофіліпту; спиртовий розчин настою календули; йоддицерин; мазь "Левомеколь"; мазь Вишневського; 2% спиртовий розчин бриліантової зелені; 3% спиртова настойка йоду. Для виготовлення силікону з антибактеріальними властивостями у композицію "Сілорт-1" додавали антибактеріальний препарат у кількості не менш ніж 20% від маси композиції (максимальна концентрація, при якій зберігаються властивості силікону). В лабораторії в стерильних умовах спеціальним пристосуванням із кожного пласта силікону насиченого препаратами вирізали по 6 зразків та проводили дослідження дії зразків на дві виявлені культури золотистого стафілококу (S. aureus) та епідермального стафілококу (S. epidermidis), що найчастіше в підвищеній кількості зустрічаються на шкірі хворих на цукровий діабет та спричиняють появлення трофічних виразок. Посіви культур інкубувались в термостаті при температурі 37°С протягом 18-24 годин. Результати оцінювали по зоні затримки росту культур навколо досліджуваних зразків. Результати експериментального дослідження бактерицидних властивостей силікону з медикаментами Мікрофлора S. aureus Композиція силікону з 2% масляний розчин хлорофіліпту спиртовий настій календули йоддицерин мазь "Левомеколь" мазь Вишневського 2% спиртовий розчин бриліант. зеленого 3 % спиртова настойка йоду в 2 рази S. epidermidis Розведення в 10 раз в 2 рази в 10 раз + +++ + + +++ ++ + ++ + + + ++ + + +++ +++ ++ +++ +++ чутливий, зона затримки росту більше 5 мм; ++ помірно чутливий, зона затримки росту від 2 до 5 мм; + слабо чутливий, зона затримки росту 1-2 мм; - не чутливий, зона затримки росту до 1 мм, або зовсім відсутня. Затримка росту мікробів навколо досліджуваних зразків свідчить про те, що лікарський препарат дифундує із силікону і припиняє або зменшує ріст мікроорганізмів. Відсутність зони затримки росту свідчить про те, що даний медикаментозний препарат не впливає на зростання мікроорганізмів. При дослідженні чутливості антибактеріальних препаратів, які насичували силіконову композицію, виявлено, що найбільш ефективно на мікробну флору діяли препарати йоду та антибіотики у формі мазі (наприклад, левомеколь). Клінічний приклад 1 Хвора О., 65 років, поступила в хірургічне відділення клініки УкрНДІпротезування зі скаргами на тупий, ниючий біль у лівій стопі, наявність трофічної виразки в області голівки 5 плеснової кістки, порушення чутливості в стопах. Страждає цукровим діабетом протягом 12 років. На інсуліні 3 роки. Трофічна виразка з'явилася 1,5 місяця назад. При надходженні в клініку стан задовільний. Цукор крові в межах 8,2-11,3 ммоль/л. Місцевий статус: шкіра лівої стопи гіперемована в області пальців, суха, з ділянками гіперкератозу на підошовній поверхні. В області голівки 5 плеснової кістки на підошовній поверхні трофічна виразка розмірами 2,0х1,5 см з кальозними краями і дном покритим білим нальотом, а також незначними серозно-геморагічними виділеннями. На підошовній поверхні правої стопи утворився натоптиш під голівкою 5 плеснової кістки. Визначається чітка пульсація на a. tibialis posterior та a. dorsalis pedis обох нижніх кінцівок. Було проведене дослідження флори трофічної виразки, в результаті якого був виділений золотистий стафілокок, найбільш чуттєвий до левоміцетину і деяких інших антибіотиків. Проведено лабораторні й інструментальні методи дослідження. Встановлено діагноз: цукровий діабет, інсулінозалежний, важка форма, ускладнена діабетичною полінейропатією, мікро-, макроангіопатією, ретинопатією. Синдром "діабетична стопа", нейропатична форма, 2 ступінь по Вагнеру. Ішемія обох нижніх кінцівок 1 ступеня. Хворій призначені інсулінотерапія, пентоксифіллін, берлітіон, ксантинола нікотинат, полівітаміни, аспірин, настойка ехіноцеї, мілдронат, перев'язки з антибактеріальними препаратами по чутливості флори до антибіотиків, а також лазеротерапія трофічної виразки, СМТ на поперекові ганглії, ультратонотерапія на нижні кінцівки та ЛФК. В результаті проведеного лікування в хворої зменшилися скарги на тупий біль у стопі, покращилася чутливість на стопах, трофічна виразка зажила за 45 днів. Протягом останніх 17 днів вона гоїлася під скоринкою, що дозволило хворій користуватися призначеною силіконовою устілкою з левомеколем для безпосереднього контакту з підошовною шкірою стопи. У результаті користування лікувально-профілактичною устілкою в хворої при дослідженні аутофлори шкіри стопи були відзначені позитивні результати: зменшилася загальна кількість колоній на кров'яному агарі з масивної обсімененості (більше 100) до 35, на середовищі Коростильова з масивної обсімененості (більше 100) до 48 колоній. Хвора при самообслуговуванні пересувалася з використанням лікувальної устілки. Після повного загоєння трофічної виразки хвора була виписана додому з рекомендаціями про подальше користування лікувальною устілкою. Контрольний огляд через 6 міс. показав, що хвора відчуває комфорт при ходьбі в устілці, відзначає зігрівальний ефект у холодний час року. Повторного утворення трофічної виразки не спостерігалося. Клінічний приклад 2 Хворий К., 72 років, поступив в хірургічне відділення клініки УкрНДІпротезування зі скаргами на наявність трофічної виразки в області дистальної фаланги 1 пальця правої стопи, порушення чутливості в стопах, швидку стомлюваність при ходьбі. Страждає цукровим діабетом протягом 8 років. Приймає цукровознижувальні препарати. Трофічна виразка з'явилася тиждень назад. При надходженні в клініку стан задовільний. Цукор крові в межах 6,2-8,9 ммоль/л. Місцевий статус: шкіра стоп бліда, суха. Права стопа: під голівкою третього пальця натоптиш, на бічній поверхні 1 пальця гіперкератоз. На подушечці дистальної фаланги 1 пальця трофічна виразка округлої форми, діаметром 10 мм глибиною 3 мм. Краї рани рівні, дно чисте, виділення незначні серозного характеру. Ліва стопа без особливостей. Пульсація на a. tibialis posterior та на a. dorsalis pedis обох нижніх кінцівок ослаблена. Проведено дослідження флори трофічної виразки, в результаті якого було виділено епідермальний стафілокок. Проведено лабораторні та інструментальні методи обстеження. Встановлено діагноз: цукровий діабет, 2 тип, середньоважкої форми, ускладнений діабетичною полінейропатією, мікро-, макроангіопатією. Синдром "діабетична стопа", змішана форма, 1 ступінь по Вагнеру. Ішемія обох нижніх кінцівок 2 ступеня. Хворому призначені манініл, серміон, берлітіон, нікотинова кислота, полівітаміни, аспірин, настойка женьшеню, мілдронат, а також перев'язки з антибактеріальними препаратами по чутливості флори до антибіотиків, лазеротерапія трофічної виразки, світломагнітотерапія на поперекові ганглії, масаж нижніх кінцівок, ЛФК. В результаті проведеного лікування у хворого зменшилися скарги на швидку стомлюваність при ходьбі, покращилася чутливість на стопах, трофічна виразка зажила за 22 дні. Хворому була виготовлена устілка із силіконової композиції з 3 % спиртовою настойкою йоду. В результаті користування лікувальнопрофілактичною устілкою в хворого при дослідженні аутофлори шкіри стопи були відзначені позитивні результати: зменшилася загальна кількість колоній на кров'яному агарі з масивної обсімененості (більше 100) до 51, на середовищі Коростильова з масивної обсімененості (більше 100) до 44 колоній. При контрольному огляді через 6 міс у хворого рецидиву трофічної виразки не спостерігалося. Зі слів хворого устілки довго зберігають тепло і викликають відчуття комфорту. Лікувально-профілактичні устілки із силікону, насичені антибактеріальними препаратами, призначаються хворим з трофічною виразкою, яка загоюється під корочкою, а також можуть призначатися амбулаторне хворим із синдромом "діабетична стопа" без виражених трофічних змін на стопах з високим ризиком розвитку гнійних процесів. Таким чином, запропонований спосіб лікування хворих з синдромом "діабетична стопа" дозволяє підвищити ефективність лікування та профілактики цих хворих за рахунок комплексного медикаментозного, фізіотерапевтичного лікування та забезпечення хворого лікувально-профілактичною устілкою із силіконової композиції з антибактеріальним препаратом, яка більш рівномірно розподіляє тиск на підошовну поверхню стопи, добре зберігає тепло, забезпечує комфортність при користуванні та закріплює отримані позитивні результати лікування.