Спосіб черезшкірної ендоскопічної гастроєюностомії для тривалого ентерального харчування хворих на некротичний панкреатит

Корисна модель відноситься до медицини, безпосередньо до хірургії і може бути застосована при лікуванні гострого некротичного панкреатиту. При ускладненому перебігу гострого панкреатиту спроба обмежитися парентеральним харчуванням, як правило, немає успіху. Тривале парентеральне харчування веде до атрофічних змін в ентероцитах та транслокацію умовнопатогенної флори, що обумовлює необхідність застосування при гострому панкреатиті штучного ентерального харчування. Виходячи із механізмів гастродуоденальної стимуляції панкреатичної секреції, оптимальним шляхом ентерального штучного харчування у таких хворих слід вважати єюнальний, оминаючи дванадцятипалу кишку, тобто використовувати виключно назоєюнальне зондування, або єюностому, в тому числі і капілярну, у випадках ранньої лапаратомії, або навмисних втр учань з приводу гнійно-запальних ускладнень, що виникають пізніше. При надходженні нутрієнтів у порожнисту кишку стимуляція панкреатичної секреції є мінімальною [див. кн. А.С.Ермолов, М.М.Абакумов "Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии". М.:НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. 2001.-с.308-309.][ Найбільш близьким до черезшкірної ендоскопічної гастроєюностомії (ЧЕГЄС) за технологією є спосіб черезшкірної гастростомії за Ganderer M.W., за яким проводиться фіброгастроскопія шлунку, під контролем діафаноскопії накладається гастростома і через гастростомічний отвір проводять харчувальний зонд у шлунок і 12-палу кишку [див.кн. А.Л.Костюченко, Э.Д.Костин, А.А.Курыгин "Энтеральное искусственое питание в интенсивной медицине". Санкт-Петербург. 1996.-С.110-111]. Однак, суттєвим недоліком даного способу є знаходження харчувального зонду в просторі шлунку або 12палої кишки. Як пояснено вище, надходження нутрієнтів до шлунку та 12-палої кишки при гострому панкреатиті абсолютно протипоказано. При тривалому назоєюнальному зануренні зонду існує певний ризик аспірації, що особливо стосується найбільш важких та виснажених хворих. Завданням запропонованої корисної моделі є оптимізація технології тривалого (до 3-4 тижнів) ентерального зондового харчування хворих на важкі, в тому числі, некротичні форми гострого панкреатиту на етапі консервативного лікування та зменшення летальності. Поставлена задача вирішується тим, що в способі черезшкірної ендоскопічної гастроєюностомії для тривалого ентерального харчування хворих на некротичний панкреатит харчувальний зонд проводиться за дуоденоєюнальний перехід в тонкий кишечник. Місце знаходження харчувального зонду в тонкому кишечнику є найбільш оптимальним для надходження нутрієнтів при некротичному панкреатиті і забезпечує тривале ентеральне харчування хворих. Суть способу пояснюється кресленнями: на Фіг.1 - зображено місце для проведення гастростомії, на Фіг.2 - зображено пунктування черевної стінки та стінки шлунку, на Фіг.3 - зображено проведення через канюлю в шлунок товстої нитки, яку щипцями захвачують і виводять через канал ендоскопу назовні, на Фіг.4 - зображено виведену нитку, яку зв'язують із ниткою, фіксованою на кінці гастростомічної трубки, на Фіг.5 - зображено фіксацію гастростомічної трубки, на Фіг.6 - зображено проведення харчувального зонду за дуоденоєюнальний перехід, де: 1 - місце пунктування, 2 - канюля із стілетом, 3 - шовкова нитка, 4 - гастростомічна трубка, 5 - фіксуюча манжетка, 6 - харчувальний зонд. Спосіб реалізується слідуючим чином (Фіг.1, Фіг.2, Фіг.3, Фіг.4, Фіг.5, Фіг.6): проводять фіброгастроєюностомію, під час якої вибирають найменш змінену та васкуляризовану ділянку передньої черевної стінки шлунку. Після достатнього наповненння шлунку, приміщення ендоскопічного кабінету затемнюють. Кінцем ендоскопу впираються в передню черевну стінку шлунку та, завдяки діафаноскопії, визначають місце для проведення гастростомії 1 (звичайно в лівому підребір'ї). Уточнюють це місце, притискають пальцем, обробляють операційне поле та проводять місцеве знеболення всієї товщини черевної стінки, роблять надріз шкіри довжиною до 5мм. Тонким стілетом із канюлею 2 пунктують під контролем ендоскопу черевну стінку та стінку шлунку. Стілет видаляють, підтримуючи канюлю 2 на місці пункції, щоб запобігти виходу повітря із шлунку. Потім проводять через канюлю 2 у шлунок товсту шовкову нитку 3, довшу за ендоскоп, яку у порожнині шлунку захвачують біопсійними щипцями і виводять через канал ендоскопу назовні. Виведену назовні нитку 3 зв'язують з ниткою, фіксованої на кінці гастростомічної трубки 4. За допомогою нитки 3 низводять гастростомічну тр убку 4 у шлунок так, щоб її торець впирався в канюлю 2. Гастростомічну тр убку 4 разом з канюлею 2 виводять через шлунок і передню черевну стінку до упору торцевої частини трубки 4 у стінку шлунку. Гастростомічну трубку 4 проводять через отвір фіксуючої манжети 5, яку зміщують по трубці 4 до почуття щільної фіксації до черевної стінки. Після цього, через один отвір гастростомічної трубки 4 у шлунок вводять харчувальний зонд 6 для єюнального харчування, кінчик якого за допомогою біопсійних щипців під контролем ендоскопу встановлюють у необхідну ділянку порожнистої кишки, на 30-35см нижче дуоденоєюнального переходу. Положення нутрітивного зонду 6 в кишці контролюється ендоскопічно та рентгенологічно. Доказом ефективності даного способу, який був апробований в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) можуть бути наведені нижче приклади. Приклад 1 Хворий Б., 29 років, історія хвороби №18896, доставлений в КМКЛШМД 16.07.2001р.: скарги на болі в верхній половині живота, нудоту, блювання, сухість у роті, підвищення температури тіла до 38,5 градусів, загальну слабкість. Хворому проведено клініко-лабораторне, рентгенологічне обстеження та сонографію черевної порожнини. Встановлено діагноз - панкреонекроз. Призначено консервативне лікування - комплексна антибіотикотерапія, дезинтоксикаційна терапія, синтетичні пептиди, спазмолітики, реологічні розчини, нативна плазма, дезагреганти, блокатори сироваткової ліпази (верапаміл), препарати апротоніна, сечогінні. 08.07.01р. хворому виконано черезшкірну ендоскопічну гастроєюностомію з метою ентерального харчування. Після адаптаційного навантаження розчином глюкози і електролітів поступово нарощували об'єм харчування від 500мл до 2500мл на добу. Використовували лікувальні харчові суміші (Нутрізон, Берламін модуляр, Інпіт), а згодом перемелені істотні продукти із додаванням травних ферментів. Ентеральне харчування через ентеростому тривало до моменту хірургічного втручання 26.07.01р.. Ентеральне харчування сприяло значному поліпшенню загального стану хворого, запобігало прогресуючому зниженню масі тіла на тлі гіперкатаболізму. Крім того, розташування харчового зонду не становило значного дискомфорту для хворого, не викликало подразнень носоротоглотки та легеневих ускладнень. Комп'ютерна томографія з контрастуванням кишківника 60% розчином тріомбрасту 24.12.01р. встановила наявність панкреанекрозу хвоста підшлункової залози, піддіафрагмального абсцесу зліва та деструктивних змін паранефрію в проекції лівого полюсу лівої нирки. 26.07.01р. виконано лапаратомію. Встановлено наявність субтотального лінійного ураження підшлункової залози, некроз заочеревинної клітковини, брижі товстої кишки, малого чепця, піддіафрагмальний абсцес зліва. Виконано дренування абсцесів, панкреатосеквестректомія, накладення панкреатостоми для етапної санації. Накладено мікроєюностомію для подальшого ентерального харчування. Післяопераційний період важкий. Поступове одужання. Виписаний на 28 день після операції. Приклад 2 Хворий Л., 63 років, історія хвороби №18025, доставлений в КМКЛШМД 17.06.02р. із скаргами на болі в епігастральній ділянці, рвоту. Мало місце порушення дієти ( смажені продукти, алкоголь). Об'єктивно стан хворого важкий. Живіт різко болючий на всьому протязі, особливо в лівому підребір'ї, слабо позитивні симптоми очеревини, перистальтика відсутня. Попередній діагноз: гострий панкреатит, важкий перебіг. При рентгенологічному обстеженні органів черевної порожнини і органів грудної порожнини виявлено тотальне затемнення лівої плевральної порожнини (накопичення рідини), хворий госпіталізований в відділення реанімації та інтенсивной терапії, де проведено комплекс лабораторних досліджень. Виконано пункцію лівої плевральної порожнини - евакуйовано 500мл темної серозної рідини: вміст a-амілази у плевральному ексудаті - 203,6г.ч./л. Ультразвукове дослідження - ознаки гострого панкреатиту, ср уктура паренхіми негомогенна, зниженої ехогенності. Лікування: антибіотикотерапія (тієнам 4г на добу, діфлюкан 200мг на добу), дезінтоксикаційні та реологічні розчини, блокатори ензимної та цитокінової агресії, спазмолітики, лазолван, вітаміни тощо. 19.06.02р. проведена ендоскопічна черезшкірна гастроєюностомія з метою подальшого ентерального харчування, яке тривало до 08.07.02р. Водночас із 01.07.02р. хворому дозволено пероральне вживання відвару ромашки та перетертих овочевих супів, сумішів для дитячого харчування в обмеженому об'ємі (від 200мл на добу). Гастроєюностомічний зондвидалено 09.07.02р., стомічний отвір загоївся за декілька днів. Перебіг хвороби сприятливий, поступове поліпшення стану, нормалізація показників крові. Виписаний 15.07.02р. Таким чином, запропонований спосіб черезшкірної ендоскопічної гастроєюностомії для тривалого ентерального харчування хворих на некротичний панкреатит дозволяє тривалий час (3-4тижні) проводити нутрітивн у підтримку хворих на некротичний панкреатит та зменшує летальність на 4,3%.