Процес аневризмектомії і пластики лівого шлуночка у пацієнтів з гігантськими задньобазальними аневризмами серця

Процес аневризмектомії і пластики лівого шлуночка у пацієнтів з гігантськими задньобазальними аневризмами серця, що передбачає проведення оперативного втручання з використанням штучного кровообігу, який відрізняється тим, що проводять розділення злук шириною 2-3 см від основи аневризми над здоровим міокардом, після Т-подібного розсічення її верхнього купола, видаляють тромби в ділянці шийки і відсікають мішок аневризми зсередини на відстані 1,5-2 см від шийки, з ушиванням дефекту лівого шлуночка двоярусним швом, не видаляючи мішок аневризми, вільні стінки якого зшивають обвивним швом разом з перикардом. UA (21) a200814991 (22) 25.12.2008 (24) 27.12.2010 (46) 27.12.2010, Бюл.№ 24, 2010 р. (72) УРСУЛЕНКО ВАСИЛЬ ІВАНОВИЧ, ГОГАЄВА ОЛЕНА КАЗБЕКІВНА, ЯКОБ ЛЮБОМИР ВАСИЛЬОВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВОСУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. М.М. АМОСОВА АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ (56) SU 1277957 A, 23.12.1986 RU 2266714 C2, 27.12.2005 RU 2150241 C1, 10.06.2000 UA 68481 A, 15.08.2004 Maninder S Kalkat, Uday Dandekar, Chris Smallpeice, Jitender Parmar, Chris Satur, and Adrian Levine « Left Ventricular Aneurysmectomy: Tailored Scar Excision and Linear Closure».- Asian Cardiovasc Thorac Ann, Jun 2006; 14: 231 - 234. http://highwire.stanford.edu. A.M. Cherniavsky, A.M. Karaskov, A.V. Marchenko, and N.V. Mikova.- «Preoperative modeling of an optimal left ventricle volume for surgical treatment of ventricular aneurysms».- Eur. J. Cardiothorac. Surg., Oct 2001; 20: 777. http://highwire.stanford.edu. C2 2 (19) 1 3 Недоліком цього способу є недиференційоване висічення змінених ділянок міокарду, порушення кровопостачання ділянок міокарду, порушення геометричної форми порожнини лівого шлуночка. Цим пояснюється неповноцінне відновлення сегментарної скоротливості міокарду лівого шлуночка в післяопераційний період. Більш того, при повному виділені аневризматичного мішку з оточуючих тканин виникає значна травматизація навколишніх тканин, можливе утворення легеневого абсцесу з подальшим розвитком сепсису. Інший відомий спосіб резекції аневризми лівого шлуночку з пластикою латкою по Dor (Dor V, Saab M, Coste P, et al: Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37:11). Недоліком цього способу є неможливість технічного його використання при гігантських задньобазальних аневризмах, метод розроблений для аневризм передньо-перетинково-верхівкової локалізації. При його використанні важко розрахувати необхідний розмір латки. Часто виникає зменшення порожнини лівого шлуночка, неповне усунення значної частини аневризматичного мішка, утвореного за рахунок міжшлуночкової перетинки, залишковий діастаз шарів міокарду, деформація порожнини правого шлуночка. В основу винаходу поставлена задача створити процес хірургічного лікування хворих з гігантськими задньо-базальними аневризмами лівого шлуночка, що буде простим, ефективним і дозволить значно поліпшити безпосередні та віддаленні результати лікування. Поставлена задача вирішується тим, що процес аневризмектомії і пластики лівого шлуночка у пацієнтів з гігантськими задньо-базальними аневризмами серця передбачає проведення оперативного втручання з використанням штучного кровообігу. Згідно винаходу проводять розділення спайок шириною 2-3см від основи аневризми над здоровим міокардом, після Т - подібного розсічення її верхнього куполу видаляють тромби в ділянці шийки і відсікають мішок аневризми зсередини на відстані 1,5-2см від шийки, з ушиванням дефекту лівого шлуночку двоярусним швом, не видаляючи мішок аневризми, вільні стінки якого зшивають обвивним швом разом з перикардом. Причинно-наслідковий зв'язок між пропонованим процесом лікування і результатом полягає в розділенні спайок шириною 2-3см від основи аневризми над здоровим міокардом, що дозволяє одразу відмежувати здорову тканину від некротизованої, уникаючі травматизації ішемізованої тканини, попереджаючі можливість кровотечі, проведення відсічення задньо-базальної аневризми після Т - подібного розсічення її верхнього куполу, що дає змогу без значної травматизації оточуючих тканин добратися до вмісту аневризматичного мішка, видалити тромботичні маси в місці шийки у повному обсязі. Відсічення аневризматичного мішку зсередини на відстані 1,5-2см від шийки аневризми дає змогу попередити деформацію та пошкодження структур мітрального клапану при виконанні пластики лівого шлуночка, дозволяє ушити дефект двоярусним обвивним швом, забез 93006 4 печуючи достатню герметизацію порожнини, призводить до нормалізації геометрії лівого шлуночку. Залишаючи велику частку аневризматичного мішка, що зрощений з перикардом і пенетрує в легеневу тканину дає змогу запобігти травматизації ателектазованої лівої легені з профілактикою її подальшого абсцедування. Процес здійснюють таким чином: під час операції з приводу гігантської задньо-базальної аневризми лівого шлуночка після стернотомії, підключення апарату штучного кровообігу, обережно розділяють спайки на невеликій частині аневризматичного мішку, шириною 2-3см над здоровим міокардом, після чого роблять Т - подібний розріз стінки аневризми завдовжки 5×4см. За допомогою зажиму Аліс розводять края розрізу, і спеціальними ложечками та кюретками видаляють тромботичні маси. Після видалення тромбів в ділянці шийки, зсередини, на відстані 2-3см від шийки аневризми відсікають її мішок. Повністю відсікати аневризматичний мішок не рекомендується. Дефект лівого шлуночка зшивають двоярусним обвивним швом. Вільні краї аневризматичного мішку та перикарду відсікають, лишаючи щільно злучену з перікардом частину мішку, що пенетрує у легеневу тканину. Далі при необхідності за показами проводять коронарне шунтування. Операцію закінчують звичайно. Процес ілюструється прикладами його конкретного виконання. Приклад 1: Хворий І., з гігантською постінфарктною аневризмою лівого шлуночка задньобазальної локалізації, що була підтверджена під час ехокардіографічного обстеження та проведення коронаровентрикулографії в НІССХ ім. М. Амосова. Під час операції, після стернотомії відмічався виражений злуковий процес, спайки були розділені над здоровою тканиною, шириною 2,5см від основи аневризми. Далі, завдяки Т - подібному розсіченню верхнього куполу аневризми, видалили тромби в ділянці шийки аневризми, з відсіченням аневризматичного мішку зсередини на відстані 2см від шийки, ушили дефект дворядним обвивним швом, відсікли вільні стінки, залишили велику частку аневризматичного мішка, що зрощена з перикардом та пенетрує в легеневу тканину. Виконали аортокоронарне шунтування вінцевих артерій за стандартною методикою. Операцію закінчили звичайно. При проведенні в післяопераційний період хворому ехокардіографічного дослідження відмічалось зменшення кінцеводіастолічного об'єму (КДО) лівого шлуночка з 220мл до 180мл, та покращення фракції викиду (ФВ) з 32% до 42%, що підтвердилось і при повторному зондуванні, де спостерігалось покращення скоротливої функції лівого шлуночка, відсутність акінетичних та дискінетичних ділянок, зменшився тиск в легеневій артерії. Клінічно пацієнт відмічає значне покращення самопочуття, відновлення рухливої активності. Приклад 2: Хворий Г., шпиталізований в НІССХ ім. М. Амосова в важкому стані з ознаками вираженої серцевої недостатності, при обстежені діагностували гігантську задньо-базальну аневризму лівого шлуночку з загрозою розриву. Було ви 5 93006 рішено провести термінову операцію в умовах штучного кровообігу. Під час хірургічного втручання спайки були розділені над здоровою тканиною, шириною 3см від основи аневризми. Після Т - подібного розсічення верхнього куполу аневризми, видалили тромби в ділянці шийки, з відсіченням аневризматичного мішку зсередини на відстані 1,5см від шийки, ушили дефект дворядним обвивним швом, відсікли вільні стінки, залишили велику частку аневризматичного мішка, що зрощена з перикардом та пенетрує в легеневу тканину. Виконали аортокоронарне шунтування правої вінцевої та огинаючої гілки лівої вінцевої артерії за станда Комп’ютерна верстка Т. Чепелева 6 ртною методикою. Профілактика повітряної емболії, операцію закінчили звичайно. Післяопераційний період пройшов без ускладнень, відмічалась позитивна динаміка при ехокардіографічному обстеженні, так КДО зменшився з 306мл до 238мл, а ФВ збільшилась на 13% з 35% до 48%. Хворий виписаний з Інституту зі значним покращенням якості життя. Таким чином, процес що пропонується є доступним, ефективним, та дозволить значно поліпшити безпосередні та віддаленні результати лікування хворих з гігантськими задньо-базальними аневризмами лівого шлуночка. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601