Спосіб накладення регульованого аорто-легеневого анастомозу для функціональної адаптації лівого шлуночка до радикальної корекції у пацієнтів з малим об’ємом лівого шлуночка

Спосіб накладення регульованого аортолегеневого анастомозу для функціональної адап тації лівого шлуночка до радикальної корекції у пацієнтів з малим об'ємом лівого шлуночка, який включає накладення аорто-легеневого анастомозу з дозованим кровотоком по ньому, який відрізняється тим, що під аорто-легеневий анастомоз підводять тасьму, виведену через гнучку пластикову трубочку під стерильну пов'язку і за допомогою якої після відкриття анастомозу регулюють оптимальне навантаження на лівий шлуночок для подальшої підготовки його до радикальної корекції Винахід відноситься до медицини, конкретно до кардюхірурпв та може знайти застосування при радикальній корекції тетради Фалло(ТФ), подвійного відходження магістральних судин від правого шлуночка тетрадного типу Серед аномалій серця хірургія вад зі збідненим легеневим кровоплином, таких як тетрада Фалло та тетрадний тип подвійного відходження магістральних судин від правого шлуночка, до цього часу залишається однією з найбільш важких проблем сучасної кардюхірурпі Частка цієї аномалії серед вроджених вад серця по даним різних авторів становить від 10% до 20% [1] Хоча вони описані давно, але до цього часу залишаються найбільш розповсюдженими вадами при яких спостерігається значний ціаноз внаслідок збіднення малого кола кровообігу При природному перебігу тільки 66% пацієнтів доживають до одного року , 40% мають трирічну виживаемость, 11% хворих переходять 20-літню межу, 6% досягають ЗО літнього віку і тільки 3% сорока років [2] Покази до операцій при вадах зі збідненим легеневим кровоплином носять абсолютний характер [3] Питання тільки в тому, коли та яка процедура повинна бути виконана По літературним даним летальність після радикальної корекції цих аномалій знаходиться в межах від4 до 44% та залежить від коефіцієнту співвідношення об'ємів правого та лівого шлуночків [4] Одним з лімітуючих факторів при показаннях до внутрішньо серцевої корекції ТФ в ранньому ВІЦІ була величина кінцево-діастолічного індексу лівого шлуночка (КДІ ЛШ) - величина яка зв'язує абсолютне значення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка (КДО ЛШ) в мілілітрах з площею поверхні тіла пацієнта в м [5] До цього часу в Україні застосовувалася тактика по Kirklm J [3], згідно якої радикальна операція протипоказана при значенні КДІ ЛШ менш ніж 30мл/м2 Пацієнти з КДІ нижче вказаного значення підлягали двоетапному лікуванню з накладанням системно-легеневого анастомозу Радикальна корекція в майбутньому проводилась хворим через 6 МІСЯЦІВ Однак, недоліком накладання системнолегеневого анастомозу, як першого етапу корекції вади була неможливість досягнення оптимального навантаження на ЛШ, що призводить до подовження строку підготовки лівих ВІДДІЛІВ серця до радикальної корекції, або у випадку перевищення навантаження об'ємом на ЛПТ, може виникнути лівошлуночкова недостатність після операції Крім того до недоліків слід віднести прогресування правошлуночкової гіпертрофії та функціонування серця в нефізюлопчному режимі, що порушує механічну та електричну функцію шлуночків О 00 49780 Для скорочення проміжку між паліативною та радикальною операціями та запобігання вищевказаних ускладнень, а також виходячи з актуальності значення величини КДІ ЛШ в хірурги вад зі збідненим легеневим кровоплином нами була запропонована нова тактика підготовки ЛШ до радикальної корекції В основу винаходу поставлена задача створити спосіб, який дозволив би скоротити строки підготовки ЛШ до радикальної корекції, шляхом накладення аорто-легеневого анастомозу, який дозволяє дозувати навантаження на ЛШ, що в майбутньому дозволить за короткий строк підготувати його до радикальної корекції та уникнути вищевказаних ускладнень Найбільш близьким по технічній суті до запропонованого способу є накладення аортолегеневого анастомозу по Davidson [3] при якому накладається анастомоз між низхідною аортою та легеневою артерією синтетичним протезом Недоліком операції є неможливість регулювання об'єму шунтуючоїся крові з аорти в легеневу артерію, а отже і неможливість дозування навантаження на ЛШ Задача вирішується таким чином, що відомий спосіб, який включає в себе утворення анастомозу між низхідною аортою та легеневою артерією з-за допомогою синтетичного протеза, доповнюється певними маніпуляціями А саме - накладається анастомоз між низхідною аортою та легеневою артерією з-за допомогою синтетичного протеза з діаметром на 25% більше від розрахункового Після цього під синтетичний протез підводиться смужка з товстої синтетичної нитки, котра виводиться через гнучку трубку під стерильну пов'язку на поверхню рани та з допомогою якої можна дозувати об'ємне навантаження на ЛШ як під час операції так і в післяопераційному періоді Таким чином, зменшенням або збільшенням об'єму шунтуючоїся крові штраопераційно та в ранньому післяопераційному періоді досягається оптимальне навантаження на лівий шлуночок, що дозволяє значно скоротити час підготовки ЛШ до радикальної корекції вади Спосіб, здійснюється слідуючим чином Операцію виконують через бокову торакотомію по III міжреберному проміжку зліва Проводиться перикардотомія та виділяються низхідна аорта та легенева артерія Між НИМИ накладається анастомоз зза допомогою синтетичного протеза діаметром на 25% більше від розрахункового Під протез проводиться смужка з товстої лавсанової нитки, котра виводиться через гнучку пластикову трубку під стерильну пов'язку на поверхню рани (див Фіг) Під час операції з-за допомогою підведеної під протез смужки після відкриття анастомозу регулюється навантаження на ЛШ під контролем вимірювання тиску в лівому передсерді таким чином, щоб воно було не більше 160 - 170мм вод ст або до появи ознак перевантаження лівого шлуночка (появи вологих хрипів в легенях) Операцію закінчують звичайно ПРИКЛАД Хворий Б Л , 6 років, історія хвороби №3763 Госпіталізований 10 09 99 року в відділення хірургічного лікування уроджених вад серця у дітей молодшого віку ІССХ АМН України зі скар гами на задишку, слабкість, ціаноз Вада серця встановлена з народження Об'єктивно загальний стан середньої важкості, відстає в фізичному розвитку, акроціаноз та ціаноз носо-губного трикутника, AT - 110/бОмм ртст, ЧСС - 100 на хв , зріст 128см, вага - 35кг При аускультації вислуховується грубий систолічний шум в II - IV міжребір'ї зліва Рентгенологічне - КТІ - 0 5, серце збільшено помірно ФКГ - виражений систолічний шум ромбовидної форми в II - PV міжребір'ї зліва ЕКГ - гіпертрофія правого шлуночка ЕхоКГ - ТФ, різка декстрапозиція аорти вправо КДО - 25мл, КДІ 18мл/м2 Дефект міжшлуночкової перетинки діаметром 1 8см Змішаний стеноз легеневої артерії Градієнт тиску на клапані легеневої артерії 60мм рт ст 17 09 1999 року виконана операція Операція виконувалася доступом через бокову торакотомію по ІІІм/р зліва Перикардотомія Виділені низхідна аорта та легенева артерія Діаметр аорти 1 Зсм, діаметр ЛА 1 0см Між ними накладений анастомоз з-за допомогою синтетичного протеза діаметром 8 0мм , що на 25% більше від розрахункового Під протез проведена смужка з товстої лавсанової нитки, котра була виведена через гнучку пластикову трубку під стерильну пов'язку на поверхню рани В процесі операції з-за допомогою підведеної під протез смужки анастомоз звужений під контролем вимірювання тиску в лівому передсерді до 170мм ртст операція закінчена звичайно Після операції проведений ехокардіографічнии контроль функціонального об'єму лівого шлуночка КДІ склав 22мл/м2 в ранньому післяопераційному періоді навантаження на ЛШ дозувалось шляхом відпусканням смужки під контролем лівопередсердного тиску На 10 добу після операції смужка була відпущена зовсім КДІ склав 28мм/м2 на 11 добу після операції була проведена радикальна корекція вади Післяопераційний період проходив без особливостей Виписаний додому в задовільному стані Література 1 Norgaard MA, Laundsen P, Helvm M Pettersson G Twenty-to-thirty-seven year follow-up after for tetralogy of Fallot/ /European Journal of Cardiothoracic Surgery -1999 - Vol 16, №3 - P 125 - 30 2 Bertranou EG, Blackstone EH, Hazelng JB, Turner ME, Kirklm JW Life expectancy without surgery in tetralogy of Fallot//Am J Cardiol -1978 - Vol 42, №6 - P 458 - 66 3 Cardiac surgery morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications /Kirklm JW, Barrat-Boyes BG - 2nd ed - NY Churchill Livingstone Inc 1986 - P 701 - 799 4 Castaneda AR, Freed MD, Williams RG, Norwood Wl Repair or tetralogy of Fallot in infancy Early and late results/ /J Thorac Cardiovasc Surg - 1977 Vol 74, №3 - P 372 - 381 5 Graham TP Ventricular performance in congenital heart disease/ /Circulation - 1991 - Vol 84, №5 P 2259 - 2273 6 Gladman G, McCnndle BW, Williams WG, Freedom RM, Benson LN The modified BlalockTaussig shunt clinical impact and morbidity in Fallof s tetralogy in the current era/ /J Thorac cardiovasc Surg -1997 -Vol 114, №4 - P 25 - 30 49780 Фіг. Ао-аортз, JJA-легенева артерія, Пр*лротез синтетичний, С-смужка, РП-раііьова поверхня, Жкігіве передсердя ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71