Спосіб профілактики ішемії товстої кишки при операції резекції аневризми та протезування черевної аорти

Спосіб профілактики ішемії товстої кишки при операції резекції аневризми та протезування черевної аорти, що включає накладання додаткового шунта, який відрізняється тим, що виконують операцію резекції аневризми аорти та імплантацію аорто-біфеморального протезу з накладанням дистальних анастомозів кінець-в-кінець, почергово відновлюють кровоплин в нижні кінцівки, після цього оцінюють стан сигмоподібної кишки і при наявності або підозрі на ішемію кишки накладають додатковий аутовенозний шунт в бік глибокої артерії стегна та в кінець термінального відділу зовнішньої клубової артерії. Винахід стосується медицини, зокрема судинної хірургії, і може бути використаний для профілактики ішемії товстої кишки при лікуванні аневризм черевного відділу аорти з переходом на клубові артерії та оклюзією нижньої брижової артерії. Частота розвитку ішемії кишок (ІК) при реконструкціях черевної аорти сягає 10% (в залежності від методу діагностики), а в 1-2% випадків спостерігається трансмуральний некроз кишки. В останньому випадку летальність, що не має тенденції до зниження протягом останніх кількох десятків років, становить 50-100% [1]. Важкість клінічного перебігу ішемії кишок і труднощі її діагностики вимагають акцентувати увагу саме на профілактиці цього ускладнення. Однією з причин розвитку ішемії кишок при реконструктивних втручаннях на черевному відділі аорти є безпосереднє лігування нижньої брижової артерії (НБА), хоча ізольована перев’язка НБА, як правило, добре переноситься [2]. Передумовою для виникнення ішемії товстої кишки в цих випадках є неадекватне колатеральне кровопостачання через дугу Ріолана та систему ректальних артерій. Приблизно в третини хворих дуга Ріолана є розімкнутою, що погіршує умови колатеральної ком пенсації. Надзвичайно важливим фактором ризику розвитку ІК виступає порушення кровоплину по внутрішнім клубовим артеріям при умові оклюзії НБА. Відомим стандартним способом профілактики ішемії кишок при резекції аневризми черевного відділу аорти є реімплантація нижньої брижової артерії в протез або реваскуляризація хоча б однієї внутрішньої клубової артерії для забезпечення колатерального кровопостачання органів тазу [3]. Проте часто нижня брижова артерія, що відходить від аневризми, є оклюдованою і непридатною до реімплантації, а ураження клубових артерій атеросклерозом та аневризмоутворення не дозволяють провести пряму реваскуляризацію внутрішніх клубових судин. Найбільш близьким аналогом запропонованого винаходу є спосіб профілактики ішемічних ускладнень при ендоваскулярному лікуванні аневризм аорти шляхом стегново-внутрішньоклубового шунтування [4]. Суть способу-прототипу полягає у накладанні додаткового шунта з політетрафторетілену між загальною стегновою артерією та внутрішньою клубовою артерією. Така операція проводиться після завершення ендоваскулярного втручання з (19) UA (11) 93589 (13) C2 (21) a200905769 (22) 05.06.2009 (24) 25.02.2011 (46) 25.02.2011, Бюл.№ 4, 2011 р. (72) КОБЗА ІГОР ІВАНОВИЧ, ОРЕЛ ЮРІЙ ГЛІБОВИЧ, ЯРКА АНДРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ, ЖУК РОСТИСЛАВ АНДРІЙОВИЧ, КІХТЯК АНДРІЙ ТАРАСОВИЧ, РАДИШ РОМАН ВАСИЛЬОВИЧ (73) КОБЗА ІГОР ІВАНОВИЧ, ОРЕЛ ЮРІЙ ГЛІБОВИЧ, ЯРКА АНДРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ, ЖУК РОСТИСЛАВ АНДРІЙОВИЧ, КІХТЯК АНДРІЙ ТАРАСОВИЧ, РАДИШ РОМАН ВАСИЛЬОВИЧ (56) Utikal P., Koeher M., Bachleda P., Drac P., Cema M., Buriankova E., Lubuska L. Femoral-internal iliac bypass in aortoiliac aneurysm vascular repair// Biomed Papers.- 2004.- Vol.148, No.l.- P.91-93. Marc L. Schermerhorn, A. James O'Malley, Ami Jhaveri, Philip Cotterill, Frank Pomposelli, and Bruce 3 приводу аневризми черевної аорти та клубових артерій. Недоліками прототипу є необхідність маніпуляцій в порожнині тазу при накладанні дистального анастомозу у внутрішню клубову артерію, накладання проксимального анастомозу в магістральну артерію нижньої кінцівки (загальну стегнову артерію) та використання штучного матеріалу. Все вищезгадане призводить до збільшення травматичності оперативного втручання, а у випадку складності накладання проксимального анастомозу (кальциноз артерії, відшарування інтими) загрожує розвитком ішемії кінцівки. Окрім цього, використання додаткового шунта із штучного матеріалу може сприяти розвитку інфекційних ускладнень. В основу винаходу поставлено завдання створити спосіб профілактики ішемії кишок при операції з приводу аневризми черевного відділу аорти та клубових артерій, при якому можна буде досягнути мінімальної травматичності та уникнути подовжування часу основної реконструкції шляхом використання для створення додаткового шунта як судини-донора колатеральної гілки, а не основної артерії кінцівки, що дозволить використовувати цей спосіб при потребі як додаток до основної реконструкції і також дозволить обмежитись використанням аутологічного матеріалу для створення додаткового шунта. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі профілактики ішемії товстої кишки при операції резекції аневризми та протезування черевної аорти, що включає накладання додаткового шунта, згідно з винаходом, виконують операцію резекції аневризми аорти та імплантацію аортобіфеморального протезу з накладанням дистальних анастомозів кінець-в-кінець, почергово відновлюють кровоплин в нижні кінцівки, після цього оцінюють стан сигмоподібної кишки і при наявності або підозрі на ішемію кишки накладають додатковий аутовенозний шунт в бік глибокої артерії стегна та в кінець термінального відділу зовнішньої клубової артерії. Після проведення операції резекції аневризми аорти та клубових артерій та біфуркаційного аорто-стегнового протезування накладають додатковий тимчасовий чи перманентний аутовенозний шунт між глибокою артерією стегна та зовнішньою клубовою артерією, що дозволяє провести ретроградну реваскуляризацію басейну внутрішніх клубових артерій. Запропонований спосіб дозволяє провести додаткову реконструкцію вже після закінчення основної і, в результаті, зменшити час виконання останньої. При такому способі реконструкцію здійснюють в межах рани на стегні та не задіють основний дистальний анастомоз аорто-стегнового протезу, чим досягається зменшення травматичності операції і уникнення потенційних ускладнень, що пов'язані з використанням для судини-донора магістральної артерії кінцівки. Обмежити розвиток інфекційних ускладнень дозволяє використання аутологічного матеріалу для додаткового шунта. 93589 4 Запропонований винахід ілюструється фотографічним зображенням розміщення додаткового аутовенозного шунта. Спосіб профілактики ішемії товстої кишки при операції резекції аневризми та протезування черевної аорти здійснюють таким чином. Після виконання резекції аневризми аорти і клубових артерій та імплантації біфуркаційного аорто-стегнового протезу з накладанням дистальних анастомозів кінець-в-кінець, почергово відновлюють кровоплин в нижні кінцівки. Після цього оцінюють стан сигмоподібної кишки. При наявності або підозрі на ішемію кишки виділяють глибоку артерію стегна, термінальний відділ зовнішньої клубової артерії, проводять забір аутовени, найчастіше - великої захованої вени стегна. Після гідропрепарування та реверсування накладають дистальний анастомоз аутовенозного шунта з термінальним відділом зовнішньої клубової артерії кінець-в-кінець швом поліпропілен 5/0 або 6/0. Після цього накладають проксимальний анастомоз шунта в бік глибокої артерії стегна та відновлюють кровоплин по шунту. Дану операцію можна провести симультанне з основним втручанням або в перші післяопераційні дні при потребі. В подальшому проводиться контроль за станом сигмоподібної кишки (клінічно або інструментальними методами), а також дуплекс-сонографічний контроль за кровоплином по шунту та спостереження за динамікою кукси загальної клубової артерії для визначення збільшення аневризми. Якщо діаметр загальної клубової артерії збільшується, можна ізольовано перев'язати шунт у відтермінованому періоді (за цей час слід очікувати розвиток додаткових колатералів, що забезпечать достатнє кровопостачання сигмоподібної кишки). У запропонованому способі, завдяки накладанню додаткового шунта, відновлюється кровопостачання органів малого тазу та, через ректальне артеріальне сплетіння, низхідної частини товстої кишки, і, таким чином, попереджається розвиток трансмурального інфаркту товстої кишки або ішемічного коліту, зменшується ризик інвалідності та післяопераційної летальності. Клінічний приклад. Хворий К., 68 років, поступив у судинне відділення Львівської обласної клінічної лікарні (історія хвороби №4126) з діагнозом: аневризма черевного відділу аорти, передрозривний стан. 26.02.2009 виконано операцію (протокол № 80): резекція аневризми аорти, аорто-клубово-стегнове біфуркаційне протезування. Під час операції проведено резекцію аневризми, дистальну куксу аорти зашито неперервним швом; імплантовано біфуркаційний протез №24: проксимальний анастомоз кінець-вкінець черевної аорти. Бранші протезу вшито по типу кінець-в-кінець загальної клубової артерії справа, в кінець загальної клубової артерії зліва. Центральний кінець зовнішньої клубової артерії заглушено. Після чого відновлено кровоплин по протезу. В ранньому післяопераційному періоді, незважаючи на функціонуючий протез, у хворого виникли ознаки ішемії тазу, лівої нижньої кінцівки, нижньої частини черевної стінки, сигмоподібної кишки з проносом та тенезмами. В зв'язку з цим 5 93589 27.02.2009 проведено операцію (протокол № 85): аутовенозне стегново-підколінне шунтування справа та глибокостегново-зовнішньоклубове аутовенозне шунтування, згідно із вище запропонованим способом. В післяопераційному періоді явища ішемії регресували. Загоєння ран вторинним натягом. В задовільному стані хворий виписаний на амбулаторне спостереження. Джерела інформації: 1. Van Damme H, Creemers Е, Limet R.Ischaemic colitis following aortoiliac surgery// Acta ChirBelg.- 2000.- Vol.100, No.1.- P.21-27 Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 6 2. Porcellini M., Renda A., Selvetella L., Bernardo В., Baldasarre M. Intestinal ischemia after aortic surgery// Int.Surg.- 1996.- Vol.81., No.5. - P. 195-199 3. Pittaluga P, Batt M, Hassen-Khodja R, Declemy S, Le Bas P. Revascularization of internal iliac arteries during aortoiliac surgery: a multicenter study//Ann Vase Surg.- 1998.- Vol.12, Nov.6.-537543. 4. Utikal P., Koeher M., Bachleda P., Drac P., Cema M., Buriankova E., Lubuska L. Femoral-internal iliac bypass in aortoiliac aneurysm vascular repair// Biomed Papers.- 2004.- Vol.148, No.l.- P.91-93 Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601