Спосіб оперативного лікування пошкоджень центральної порції дорзального апоневрозу ii-v пальців кисті на рівні проксимальних міжфалангових суглобів

1. Спосіб оперативного лікування пошкоджень центральної порції дорзального апоневрозу II-V пальців кисті на рівні проксимальних міжфалангових суглобів (ПМФС), що включає проведення ре C2 2 (19) 1 3 ПМФС, потрібна фіксація спицями й гіпсовою пов'язкою, тому активні рухи можна використовувати не раніше, ніж через 4 тижня після операції. Існує також спосіб оперативного лікування пошкоджень центральної порції дорзального апоневрозу II-V пальців кисті на рівні ПМФС шляхом виконання пластики місцевими тканинами, а саме на Tractus lateralis роблять поздовжній розріз, після чого утворені внутрішні (медіальні) порції зшивають між собою, тим самим формуючи Tractus intermedius [Aiche Α., Barsky A.J., Weiner D.L. Prevention of boutonniеre deformity // Plast Reconstr Surg. - 1970. - Vol. 46. - P. 164-167]. Однак і при застосуванні даного способу в більшості випадків формуються стійкі контрактури в ПМФС, чому, зокрема, сприяє й накладання швів поблизу капсули останнього. Тому був запропонований спосіб оперативного лікування пошкоджень центральної порції дорзального апоневрозу II-V пальців кисті на рівні ПМФС, що передбачає проведення розсікання бічних порцій апоневрозу на різних рівнях і прикріплення більш короткого фрагменту до місця прикріплення середнього відділу апоневрозу й зшивання між собою більш довгих фрагментів [Matev I. The boutonniеre deformity // Hand. -1969.-Vol. 1.-P. 90-95]. Але й у разі використання цього способу в низці випадків мали місце неспроможність швів, запізніла можливість застосування активних рухів і стійкі контрактури. У зв'язку з цим був також запропонований спосіб оперативного лікування пошкоджень центральної порції дорзального апоневрозу II-V пальців кисті на рівні ПМФС, який включає проведення релізу (розсічення бокових частин дорзального апоневрозу) на рівні середньої фаланги для усунення перерозгинання в ПМФС і, тим самим, типової картини boutonniеre деформації, а також підшивання проксимальних фрагментів бокових відділів апоневрозу до основи середньої фаланги, або виконання тендопластики при неможливості підшивання сухожилка до місця прикріплення центральної порції [Littler J.W., Eaton R. Redistribution of forces in the correction of the boutonniеre deformity // J. Bone Joint Surg Am. 1967.-Vol. 49.-P. 1267-1274]. Цей спосіб є найбільш ефективним з існуючих і тому обраний нами в якості прототипу. До недоліків прототипу відноситься те, що в деяких хворих при його використанні теж відмічається неспроможність швів, запізніла можливість робити активні рухи після операції (не раніше чотирьох тижнів), а також стійка розгинальна контрактура. Задачею винаходу було удосконалення відомого способу-прототипу, а саме уникнення накладання швів у безпосередній близькості від капсули ПМФС, тривалої фіксації спицями й гіпсовою пов'язкою, неспроможності швів і формування стійких розгинальних контрактур. Указана задача досягається шляхом попередньої максимальної розробки пасивних рухів у ПМФС у передопераційному періоді; поперечного розсікання кістково-фіброзного каналу в проміжках 94354 4 між кільцевидними зв'язками для виділення однієї з ніжок поверхневого згинача пальця й відсікання її максимально проксимально в процесі виконання першого зигзагоподібного доступу на долонній поверхні пальця від середньої фаланги до основи проксимальної фаланги; формування наскрізного отвору в основі середньої фаланги в напрямку ззаду наперед, проведення через цей отвір пересіченої ніжки поверхневого згинача, формування в бічній проекції (з променевого боку) дорзального апоневрозу отвору довжиною 2-3 мм, на 6-7 мм проксимальніше суглобової щілини, проведення ніжки поверхневого згинача через цей отвір і потім підшкірно - до зони п'яснофалангового суглоба й зшивання з сухожилком розгинача пальців (при повному розгинанні ПМФС), а також підшивання бічних частин дорзального апоневрозу до заново сформованої частини апоневрозу приблизно на відстані 7-8 мм проксимальніше суглобової щілини ПМФС при їх розходженні. Фіксацію гіпсовою пов’язкою слід здійснювати протягом трьох тижнів після операції, з другого тижня - з'ємною, з пасивними рухами з другого тижня й активними - з третього тижня. Пропозиція щодо удосконалення способупрототипу базується на вперше встановленій автором винаходу в експериментальних умовах, а потім підтвердженій в клініці закономірності, що попередньо максимально розроблені пасивні рухи в ПМФС у передопераційному періоді; поперечні розсікання кістково-фіброзного каналу в проміжках між кільцевидними зв'язками для виділення однієї з ніжок поверхневого згинача пальця й відсікання її максимально проксимально в процесі виконання першого зигзагоподібного доступу на долонній поверхні пальця від середньої фаланги до основи проксимальної фаланги; формування наскрізного отвору в основі середньої фаланги в напрямку ззаду наперед, проведення через цей отвір пересіченої ніжки поверхневого згинача, формування в бічній проекції (з променевого боку) дорзального апоневрозу отвору довжиною 2-3 мм, на 6-7 мм проксимальніше суглобової щілини, проведення ніжки поверхневого згинача через цей отвір і потім підшкірно - до зони п'яснофалангового суглоба й зшивання з сухожилком розгинача пальців (при повному розгинанні ПМФС), а також підшивання бічних частин дорзального апоневрозу до заново сформованої частини апоневрозу приблизно на відстані 7-8 мм проксимальніше суглобової щілини ПМФС при їх розходженні, у процесі виконання другого зигзагоподібного доступу на затиллі пальця в проекції ПМФС, з фіксацією гіпсовою пов'язкою протягом трьох тижнів, з другого тижня з'ємною з пасивними рухами з другого тижня й активними - з третього тижня, зменшує вірогідність розвитку контрактур, вилучає необхідність підшивання сухожилка до кісткової тканини, оскільки використовуємий трансплантат має природне прикріплення до кістки, а також створює можливість раннього використання реабілітаційних заходів. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. Пасивні рухи в ПМФС хворого, що підлягає оперативному лікуванню пошкоджень центральної порції дорзального апоневрозу II-V пальців кисті, повинні 5 94354 бути максимально розроблені в передопераційному періоді (розгинання - в межах 180-175°, згинання - до 90°). Перший доступ виконують на долонній поверхні пальця від середньої фаланги до основи проксимальної фаланги (доступ Bruner зигзагоподібний). Використовуючи поперечні розсікання кістково-фіброзного каналу в проміжках між кільцевидними зв'язками, виділяють одну з ніжок поверхневого згинача пальця й відсікають її максимально проксимально (на рівні долоні, довжина ніжки повинна складати приблизно 70 мм). Другий доступ виконується на затиллі пальця в проекції ПМФС, доступ також зигзагоподібний. Потім за допомогою дріля формується наскрізний отвір в основі середньої фаланги в напрямку ззаду наперед (від точки фіксації середньої частини дорзального апоневрозу). Через цей отвір проводиться пересічена ніжка поверхневого згинача. У бічній проекції (з променевого боку) дорзального апоневрозу формується отвір довжиною 2-3 мм, на 6-7 мм проксимальніше суглобової щілини. Через цей отвір проводиться ніжка поверхневого згинача, яка потім підшкірно проводиться до зони п'яснофалангового суглоба й зшивається з сухожилком розгинача пальців (при повному розгинанні ПМФС). При розходженні бічних частин дорзального апоневрозу їх підшивають до заново сформованої частини апоневрозу приблизно на відстані 7-8 мм проксимальніше суглобової щілини ПМФС. Фіксація гіпсовою пов'язкою 3 тижні, з другого тижня з'ємна. Пасивні рухи дозволяються з другого тижня, активні - з третього тижня. Комп’ютерна верстка Л. Купенко 6 Наводимо конкретний приклад використання заявленого способу. Хворий Г., 45 років (історія хвороби № 10840/580). Знаходився у відділенні хірургії кисті з діагнозом: Змішана контрактура суглобів IV пальця правої кисті на тлі пошкодження розгинального апоневрозу на рівні ПМФС. На фігурі 1 наведений фотознімок кисті даного пацієнта до операції, на IV пальці якого має місце деформація Boutonniere, що є характерною клінічною ознакою пошкодження центральної порції дорзального апоневрозу на рівні ПМФС, а на фігурі 2 - через 3 тижні після операції, проведеної згідно до заявленого способу. Виразно видно, що після операції відсутня типова картина деформації Boutonniere, хоча ще й є контрактура. У дистальному міжфаланговому суглобі повністю усунута гіперекстензія. У ПМФС розгинання збільшилося до 170°, згинання - до 110°. Пацієнт проходить курс реабілітації, існує тенденція до збільшення об'єму рухів у суглобах його пальця. Таким чином, заявлений спосіб має суттєві переваги перед відомим способом-прототипом, а саме вилучає необхідність підшивання сухожилка до кісткової тканини й трансартикулярної фіксації спицями, зменшує вірогідність розвитку контрактур, а також створює можливість раннього використання реабілітаційних заходів. У зв'язку з цим, при використанні заявленого способу покращується якість життя хворого. Заявлений спосіб корисний, добре переноситься пацієнтами, а тому може бути рекомендований для поширеного використання в практиці ортопедів-травматологів. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601