Спосіб формування піку кісткової тканини у дівчаток з пубертатними матковими кровотечами

Спосіб формування піку кісткової тканини у дівчаток з пубертатними матковими кровотечами, що включає призначення базової терапії, а саме забезпечення фізичного та психічного спокою, симптоматичної терапії, протизапальної терапії, антианемічної терапії, гормонального гемостазу, який відрізняється тим, що до призначення базової терапії забезпечують повноцінне харчування дітей з наявністю в харчовому раціоні білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин, особливо кальцію, в залежності від віку, маси тіла, на фоні базової терапії дівчаткам після 12 років призначають препарати кальцію - кальцемін по 1 таблетці ДВІЧІ на добу перед прийомом їжі, а після виходу з критичного стану та припиненні кровотечі рекомендують лікувальну фізкультуру в межах адаптаційних можливостей організму Корисна модель відноситься до медицини, а саме до ортопедії та травматологи, дитячої гінекологи та може бути використана в комплексному лікуванні пубертатних маткових кровотеч у дівчаток кування порушень менструального циклу, не достатньо діють на структурно-функційний стан кісткової тканини [6] Таким чином, проблема формування піку кісткової тканини у дівчаток з пубертатними матковими кровотечами зберігає свою гостру актуальність За прототип обраний спосіб консервативного лікування пубертатних маткових кровотеч, який включає забезпечення фізичного та психічного спокою (психотерапія, постільний режим, комірець по Щербаку, табл валеріани 0,02 по 3 р в день), симптоматичної терапії (холод на живіт, внутрішньовенне введення розчину - 5% розчин глюкози 400мл + окситоцин 5ОД + інсулін 5ОД + 5% розчин аскорбінової кислоти 4мл, 12,5% розчин етамзілату натрію внутрішньовенно струйно, 5% розчин епсілон-амінокапронової кислоти у дозі 0,1г/кг на добу внутрішньовенно капельно (або таблетки памби по 250мл 3 рази на добу) з швидкістю 40-60 крапель у хвилину під контролем коагулограми, проводять гемотрансфузію при гемоглобіні нижче 80г/л та гематокриті нижче 25%, 10% розчин хлориду кальцію Юмл внутрішньовенно струйно 1 раз на добу + таблетки глюконата кальцію 0,25 - 3 paзи на день до їжі, 1% розчин вікасолу внутрішньом'язово по 1мл 3 рази на добу, аскорутин по 1таб Зр на добу, настої кровозупиняючих трав (кропива дводомна 1 ст л + деревій 1 ст л + водяний перець 1ст л + грицики 1ст л на 1літр води - приймати по 1 /г стакана 3 рази на добу до їжі), протизапальної терапії (до отримання результатів бакпосіву із вапни призначають метропл по 0,5-1,0г на добу та Пік КІСТКОВОЇ тканини - максимальна КІЛЬКІСТЬ кісткової тканини, яка накопичується в процесі формування скелета Суттєвим чинником у формуванні кісткової тканини є належний рівень секреції гормонів, що регулюють процеси росту та статевого розвитку [1] Пік КІСТКОВОЇ тканини накопичується до 14 років і під час перших 3-років після появи місячних у дівчаток та дорівнює за весь цей період 45% (період формування піку кісткової маси) Тому методи профілактики найбільш ефективні в цей час [2] Основна частина пікової кісткової маси формується під час пубертата, що підкреслює значну роль статевого дозрівання та статевих гормонів у розвитку кісткової тканини та формуванні и ЩІЛЬНОСТІ [3J В той же час порушення менструального циклу у дівчаток у пубертатному та постпубертатному періоді спостерігається у 75% і є основною причиною звернення до лікаря [4] Проведення ряду досліджень показало, що при порушеннях менструального циклу відхилення у гормональному статусі дівчаток характеризуються ппоестрогенією та пперандрогенемією Цей дисбаланс статевих гормонів викликає остеопенію [5] Існуючі препарати, які застосовуються для лі CM (О ST 10622 антибіотики широкого спектру дії - напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспоріни, аміноглікозіди); антианемічну терапію (гемотрансфузію проводять при гемоглобіні нижче 80г/л і гематокриті нижче 25% при кровотечі, яка продовжується; залізозберігаючі препарати - тотема по 2амп на день, фолієва кислота 0,001 по 2 таблетки 3 рази на день після їжі на протязі 2х тижнів); гормонального гемостазу (гестагенами - при наявності гіперплазії ендометрію (М-ехо більше 10мм): норколут 5мг - 1/4 - 2таб. щоденно або прімолютнор 5мг 2 рази на день впродовж 7 днів; синтетичними комбінованими естроген-гестагенними монофазними препаратами - ноновлон, фемоден - по 1табл. З рази на день впродовж 3 днів, поступово знижуючі дозу на 1табл. - прийом продовжувати в залежності від важкості анемії від 15 до 21 днів [6]. Спосіб має недолік, який полягає в тому, що недостатньо формується пік кісткової тканини. Задачею заявленої корисної моделі є досягнення якомога більшого піку кісткової маси в періоді статевого дозрівання у дівчаток з матковими кровотечами. Технічний результат буде полягати у забезпеченні формування щільної кістки у дівчаток з матковими кровотечами, зменшенні травматичних пошкоджень кісток, попередженні розвитку остеопорозу в майбутньому та загальне оздоровлення дівчинки шляхом проведення індивідуалізованої схеми диспансерного нагляду та спеціального поетапного лікування хворої. Поставлену задачу досягали тим, що у відомому способі, який включає базову терапію, а саме забезпечення фізичного та психічного спокою, симптоматичної терапії, протизапальної терапії, антианемічної терапії, гормонального гемостазу, згідно до корисної моделі до призначення базової терапії забезпечують повноцінне харчування дітей з наявністю в харчовому раціоні білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин, особливо кальція, в залежності від віку, статі, маси тіла; на фоні базової терапії дівчаткам після 12 років призначають препарати кальцію - кальцемін по 1 таблетці двічі на добу перед прийомом їжі, а після виходу з критичного стану та зупинки кровотечі рекомендують лікувальну фізкультуру в межах адаптаційних можливостей організму. Був переглянутий загальний підхід до лікування хворих з пубертатними матковими кровотечами з обліком усіх виявлених патогенетичних чинників розвитку захворювання. На першому етапі проводять детальний збір анамнезу. Після комплексного об'єктивного обстеження, яке включає інструментальні (ультразвукова денсітометрія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини й органів малого тазу) і лабораторні (аналіз крові, час згортання крові, коагулограма, аналіз сечі, печінкові проби, тіреотропний гормон, естрадіол, прогестерон) методи діагностики, пацієнткам розробляють індивідуальну схему лікування з урахуванням групи ризику по подальшому прогресуванню захворювання. Всю терапію спрямовують на комплексне лікування всієї супутньої патології, що показує ефективні результати при пубертатних маткових кровотечах і захворюваннях інших орга нів і систем. Особливістю даного консервативного лікування є не тільки цілком новий багатоетапний диференційований підхід до лікування пубертатних маткових кровотеч, але і розробка нової тактики по лікуванню даного захворювання. Спосіб виконується таким чином: Хворим проводять об'єктивне дослідження (огляд з підрахуванням балу статевого розвитку за формулою МаАхРЬМе, виявляють наявність ознак гіперандрогенії, ожиріння, оцінюють характер менструальної функції, час настання менархе, проводять ректоабдомінальне обстеження, клінічний аналіз крові з підрахуванням тромбоцитів, часу згортання крові, рентгенографію черепа з оцінкою турецкого сідла, визначають цукор у крові, проводять вагіноскопію для виключення травм і пухлин вапни, ультразвукове дослідження органів малого тазу, дослідження гормонального статусу) та вписують основні скарги та результати в спеціальну картку диспансерного нагляду. Структурнофункційний стан кісткової тканини визначають за допомогою ультразвукової денсітометрії: швидкість поширення ультразвуку (ШПУ, м/с), яка залежить від щільності та еластичності кістки, широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке відображує також кількість, розміри та просторову орієнтацію трабекул та індекс міцності кісткової тканини (ЇМ, %), що вираховують на підставі ШПУ та ШОУ. Оцінка денсітометричних показників проводять у комплексі з оцінкою показників статевого та фізичного розвитку та вікових норм. Ультрасонометрію проводять за допомогою ультразвукового денситометра "Achiles" (Lunar Corp. Wl, USA). Наступним етапом проводять анкетне тестування для визначення факторів ризику виникнення остеопенічного синдрому при пубертатних маткових кровотечах та групи ризику по подальшому прогресуванню патологічного процесу. У подальшому проводять визначення (або корекцію проводимої) схеми спеціального лікування з урахуванням наявних патогенетичних змін у конкретної хворої. На першому етапі всім дівчаткам проводять симптоматичну терапію. Забезпечують фізичний та психічний спокій (психотерапія, постільний режим, комірець по Щербаку, табл. валеріани 0,02 по Зр. в день); симптоматичну терапію (холод на живіт, внутрішньовенне введення розчину - 5% глюкози 400мл + оксітоцин 5ОД + інсулін 5ОД + 5% розчин аскорбінової кислоти 4мл; 12,5% розчин етамзілату натрію внутрішньовенно струйно; 5% розчин епсілонамінокапронової кислоти у дозі 0,1г/кг надобу внутришньовенно капельно (або таблетки памби по 250мл 3 рази на добу) з швидкістю 40-60 крапель у хвилину під контролем коагулограмми; проводять гемотрансфузію при гемоглобіні нижче 80г/л і гематокриті нижче 25%; 10% розчин хлориду кальцію 10мл внутрішньовенно струйно 1 раз на добу + таблетки глюконата кальцію 0,25 3 рази на день до їжі; 1% розчин вікасолу внутрішньом'язово по 1мл 3 рази на добу; аскорутин по 1таб. Зр. на добу; настої кровозупиняючих трав (кропива дводомна 1ст.л. + деревій 1ст.л. + водяний перець 1ст.л. 10622 1 + грицики 1ст.л. на 1 літр води - приймати по /г стакана 3 рази на добу до їжі); протизапальної терапії (до отримання результатів бакпосіву із вапни призначають метрогіл по 0,5-1,0г на добу та антибіотики широкого спектру дії - напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспоріни, аміноглікозіди); антианемічної терапії (гемотрансфузію проводять при гемоглобіні нижче 80г/л та гематокриті нижче 25% при кровотечі, яка продовжується; залізозберігаючі препарати - тотема по 2амп. на день, фолієва кислота 0,001 по 2 таблетки 3 рази на день після їжі на протязі 2х тижнів). На другому етапі (основному) проводять гормональний гемостаз при неефективності симптоматичної терапії: (гестагенами - при наявності гіперплазії ендометрію (М-ехо більше 10мм): норколут 5г - ЛА - 2таб. щоденно або прімолют-нор 5мг 2 рази на день впродовж 7 днів; синтетичними комбінованими естроген-гестагенними монофазними препаратами - нон овлон, фемоден - по 1 табл. З рази на день впродовж перших 3 х днів, поступово знижують дозу на 1 табл. - прийом продовжують в залежності від важкості анемії від 15 до 21 днів). Для корекції супутніх захворювань застосовують жовчогінні препарати холосас - по 1 чайній ложці 3 рази на день до їжі або хепель - по 1таб. З рази на день до їжі під язик впродовж 1 місяця, полівітаміни три ві плюс - 1 місяць по 1 капсулі 2 рази на день після їжі, потім ще місяць по 1 капсулі 1 раз на день, після їжі, кальцій з вітаміном Дз 2 таблетки на ніч після їжі впродовж 3-х місяців, мікстуру Кватера по 1 десертній ложці 2 рази на день після їжі впродовж 3-х місяців, седативний препарат нервохеель по 1таб. З рази на день до їжі під язик впродовж 3-х місяців. У вигляді імуномодуляторів на осінньо-зимовий період застосовують адаптогени, які містять селен, ехінацея композітум по 2,2мл підшкірно всього 10-15 ін'єкцій. На третьому етапі проводять профілактику рецидивів захворювання. Всім хворим після зупинки маткової кровотечі призначають циклічну вітамінотерапію (ЦВТ) на 6 місяців - з 1-го по 14 день менструального циклу фолієву кислоту по 0,001 3 рази на день, з 15-го по 28-й день - віт. Е по ЮОмг на день, глютамінову кислоту по 250мг 3 рази на день, віт. А по 3300МЕ (1мг) надень. Дівчаткам з анемією, рецидивами маткових кровотеч призначають низькодозові пероральні контрацептиви (фемоден, логест, марвелон) на 2 місяця з наступним гормональним та ультразвуковим обстеженням. Лікування проводять по уніфікованій схемі по 1 таблетці на день після їжі починаючи з 5-го по 26-й день умовного менструального циклу. При наявності гіперплазії ендометрія протирецидивне лікування показано гестагенами. Прімолют-нор призначають по 5мг на добу з 19-го по 26й день умовного менструального циклу впродовж Зх місяців. Також проводиться лікування супутньої гінекологічної і соматичної патології. У дієту, збагачену кальцієм, включають молоко й продукти, виготовлені з нього. Кальцій міс титься в продуктах харчування у таких кількостях: молоко - 100-120мг/кг, тверді сири - 600-1000мг/кг, сметана - 95мг/кг, сардини з кістками - 350мг/кг. Кальцемін призначають після 12 років - по 1 таблетці двічі на добу перед прийомом їжі на протязі 6 місяців. Позитивну суб'єктивну та об'єктивну динаміку процесу спостерігають починаючи вже з другої доби лікування. Кровотеча зупиняється, загальний стан покращується. Максимальну ефективність спостерігають через 6 місяців лікування, що підтверджують показники структурно-функційного стану кісткової тканини та об'єктивними методами дослідження (огляд, вчасні нерясні місячні, ультразвукове дослідження, ультразвукова денсітометрія, лабораторні методи дослідження). Приклад конкретного виконання. Колесник Н.В., 1989р.н. звернулася до гінеколога 27.08.03 з скаргами на кров'яні виділення із піхви на протязі 14 днів, які почались під час очікуємих місячних, слабкість, біль у нижніх відділах живота. Місячні почались з 12 років, встановились не відразу, проходили рясно по 7-10 днів через 4560 днів. Раніш була під наглядом у дитячого гінеколога з діагнозом порушення менструального циклу періоду становлення менструальної функції. Лікувалася циклічно, вітамінотерапією 6 місяці, позитивної динаміки не відзначає. В анамнезі нерегулярні рясні місячні, затримки до 1 місяця, емоційні навантаження, часті стреси, кісти яєчників. Об'єктивне обстеження. 21.08.03 проведено ультразвукове дослідження органів черевної порожнини - патології не виявлено; ультразвукове дослідження органів малого таза - гіперплазія ендометрія, гіпоплазія матки, кіста лівого яєчника 1,5см (функційна); ультразвукове дослідження щитоподібної залози - патології не виявлено; бал статевого розвитку - 10,8 (N - 11,6-12); маса тіла 49кг, зріст 159см, показники денсітометрії: ШПУ 1512м/с, ШОУ - 90дБ/МГц, ЇМ - 66%, лабораторні дослідження - ФСГ - 3,5МЕ/л, ЛГ - 6,4, пролактін 354мкМЕ/мл, прогестерон - 0,1Нмоль/л, естрадіол - 0,25Нмоль/л, тестостерон - 3,8Нмоль/л; загальний аналіз крові - гемоглобін 100г/л, еритроцити 3,6x109/л, л. - 5,36x10 12 /л. Встановлений заключний діагноз: Пубертатна маткова кровотеча. Залізодефіцитна анемія. Остеопенічний синдром. За даними анкетного тестування встановлено середню групу ризику по подальшому формуванню низького піку кісткової маси. Призначено лікування. На весь період лікування, тобто 3 місяці, призначена дієта №5 та дієта збагачена кальцієм, що включає молоко й продукти, виготовлені з нього; зондування жовчного міхура та печінки 1 раз на тиждень всього 8 разів. Соки (яблучний, гранатовий, персиковий) 1 стакан на день до їжі впродовж 2-х місяців. 1 етап. Корекція гормонального гемостазу гестагенами - прімолют-нор 5мг 2 рази на день на протязі 7 днів. Під час менструації призначена симптоматична кровозупинююча терапія: 1 % розчин вікасолу внутрішньом'язово по 1мл 3 рази на добу; діцінон по 1табл. З рази на день, аскорутин 10622 по 1таб. Зр. на добу; настої кровозупиняючих трав (кропива дводомна 1ст.л. + деревій 1ст.л. + водяний перець 1ст.л. + грицики 1ст.л. на 1 літр води 1 приймати по /г стакана 3 рази на добу до їжі) 2 етап. Профілактика рецидивів маткових кровотеч - прімолют-нор по 5мг на добу з 19-го по 26й день умовного менструального циклу на протязі Зх МІСЯЦІВ. Кальцемін по 1 таблетці ДВІЧІ на добу перед прийомом їжі на протязі 6 МІСЯЦІВ. Циклічна вітамінотерапія (ЦВТ) на 6 МІСЯЦІВ - з 1-го по 14 день менструального циклу - фолієва кислота по 0,001 3 рази на день, з 15-го по 28-й день - віт. Е по 100мг на день, глютамінова кислота по 250мг 3 рази на день, віт. А по 3300МЕ (1 мг) на день. При повторному огляді через 6 МІСЯЦІВ від початку лікування скарг у пацієнтки не було, загальне самопочуття задовільне. Менструації вчасні, по З дні, через 28 днів, не рясні. Контрольні об'єктивні дослідження: ультразвукове дослідження органів малого таза - патології не виявлено; бал статевого розвитку - 11,6; маса тіла 50кг, зріст 159см, показники денсітометрн: ШПУ - 1570м/с, ШОУ - 108дБ/МГц, ЇМ - 92%, лабораторні дослідження - ФСГ - З.ОМЕ/л, ЛГ - 5,2, пролактін 314мкМЕ/мл, прогестерон 0,1Нмоль/л, естрадюл - 0,2Нмоль/л, тестостерон 3,7Нмоль/л; загальний аналіз крові - гемоглобін 119г/л, еритроцити - 3,7x10 9 л, л. - 5,8x1012/л Пацієнтці рекомендовано диспансерне спостереження і проведення повторного консервативного курсу циклічної вітамінотерапії і профілактика остеопенічного синдрому в травні 2004р. Спосіб, що пропонується, був апробований у центральній районній ПОЛІКЛІНІЦІ Дарницького району м. Києва (всього 50 хворих з пубертатними матковими кровотечами) і показав себе як високоефективний, що дозволяє його рекомендувати для широкого використання в повсякденній лікувальній Комп'ютерна верстка А Крулевський 8 практиці лікаря при диспансерному спостереженні дівчаток групи ризику з остеопенічним синдромом при пубертатних маткових кровотечах. Представлений спосіб лікування дозволяє забезпечити формування щільної кістки у дівчаток з діагностованим остеопенічним синдромом, досягти якомога більшого піку кісткової маси. Джерела інформації: 1. Поворознюк В.В., Віленский А.Б., Григор'єва Н.В. Остеопенічний синдром у дітей та ПІДЛІТКІВ: фактори ризику, діагностика, профілактика // Методичний посібник. - Київ, 2001. - 28с. 2. Theintz G., Buchs В., Rizzoli R. et al. // Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 75(4)- 1060-5, 1992 Oct. Switzerland. 3. Del Rio L Carrascosa A. Pons F Gusinye M. Yeste D. Domenech FM. Bone mineral density of the lumbar spine in white Mediterranean Spanish children and adolescents: changes related to age, sex, and puberty. // Pediatnc Research. 35(3):362-6, 1994 Mar. 4. S. Adami Effekt of hiperandrogenism and mtnstreal cycle abnormalities on bone mass and bone turnover in young women. // J. of Clinical Endocnnologi. -1998 - 48. - P. 169-173 5. Castelo-Branco C , Pons F., Martinez de Osaba M.J., Gamdo J., Fortuny A. Menstrual history as a determinant of current bone density in young hirsute women // Metabolism: Clinical & Experimental. -1996 -45(4) -P.515-518. 6. Чайка В.К., Матыцина Л.А., Синенко Л.В. Тактика ведения девочек-подростков с пубертатними маточными кровотечениями // Методические рекомендации. - Донецк. - 2000г. - 18с. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601