Спосіб діагностики хронічного гастриту типу в, а також виразкової хвороби та раку шлунка, асоційованих з гелікобактерною інфекцією

1. Спосіб діагностики хронічного гастриту типу В, а також виразкової хвороби та раку шлунка, асоційованих з гелікобактерною інфекцією, що містить комплексне обстеження, складовими частинами якого є ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту та тестування на наявність гелікобактерної інфекції, який відрізняється тим, що також проводять визначення рівня кислотності шлункового соку шляхом здійснення покрокової внутрішньошлункової рН-метрії і гістологічне дослідження слизової оболонки; взяття біопсійного матеріалу здійснюють зі слизової 5-ти топографічних зон верхнього відділу шлунково-кишкового 3 ється на властивості даної інфекції продукувати фермент уреазу, що розщіплює сечовину до аміаку, вуглекислого газу та води (дихальний тест). Спосіб полягає у порівняльному аналізі повітря, яке видихує пацієнт до і після прийняття розчину сечовини, яка містить ізотоп С13, у спеціальний пристрій - мас-спектрометр [Кишкун А.А. Современные методы диагностики и оценки эффективности лечения инфекции, вызванной Helicobacter pylori (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - №8. - С.41-46.]. Однак відомий спосіб має свої недоліки: дороге обладнання; достовірно позитивний - тільки при наявності на слизовій активних форм НР-інфекції; хибно негативний - при неактивних (коковидних) формах HP та при внутрішньоклітинном знаходженні інфекції; хибно позитивний - при наявності на слизовій ротової порожнини та глотки уреазопродукуючих стрептококів і стафілококів [Авраменко А.А., Гоженко А.И. Хеликобактериоз. - Одесса, 2004. - 324 с.]. Близькими до заявленного технічного рішення є два засоби: уреазний тест та мікроскопування забарвленних за Гимзою мазків - відбитків, але кожний з них окремо має свої переваги і вади. Уреазний тест потребує біоптати слизової, які легко можна здобути під час проведення езофагогастродуоденоскопії з будь-якої ділянки верхнього відділу шлунково-кишкового тракту; середовище Заксу, яке використовується для тесту і містить сечовину, індикатор (частіше - феноловий червоний) та дистильовану воду, можна легко зробити, враховуючи низькі ціни на інгредієнти; наявність пробірок та термостату для підтримування температури + 37°С дозволяє проводити цей тест навіть в умовах полікліники. Однак відомий спосіб має свої недоліки: достовірно позитивний - тільки при наявності на слизовій активних форм НР-інфекції; хибно негативний - при неактивних (коковидних) формах HP та при внутрішньоклітинному знаходженні інфекції [Авраменко А.А., Гоженко А.И. Хеликобактериоз. Одесса,2004. - 324с.]. Мікроскопування забарвленних за Гимзою мазків - відбитків також потребує біоптати слизової, які легко можна здобути під час проведення езофагогастродуоденоскопії з будь-якої ділянки верхнього відділу шлунково-кишкового тракту; подібне дослідження виконується протягом 15-60 хвилин; при цьому є можливість не тільки підрахувати кількість мікробних тіл, але й визначити наявність як активних, так і неактивних форм. Однак відомий спосіб має свої недоліки: неможливість визначити функціональну активність активних форм HP; неможливість визначити положення інфекції - поза клітини чи внутрішньоклітинне [Авраменко А.А., Гоженко А.И. Хеликобактериоз. - Одесса, 2004. - 324 с.]. Прототипом корисної моделі є комплексне обстеження хворих, складовими частинами якого є ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту та тестування на наявність гелікобактерної інфекції (уреазний тест і мікроскопування забарвлених за Гимзою мазків - відбитків), для проведення якого взяття біопсійного матеріалу здійснюють 17723 4 зі слизової 4-х топографічних зон верхнього відділу шлунково-кишкового тракту: зі середньої третини антрального відділу і тіла шлунку по великій та малій кривині [Авраменко А.О. Напівпровідниковий інфрачервоний частотний лазер у комплексному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Одеський медичний журнал. - 1998. - №3. - С.49-51]. Тест на уреазну активність проводився за загальноприйнятою методикою: у колбу асептичне розміщувалось 10мг кристалічної сечовини, 10 ОД тетрацикліну гілрохлориду і 8-10 кристаликів індикатора фенолового червоного. Робочий розчин готувався щоденно перед дослідженням шляхом доливання у колбу 10мл води для ін'єкцій. Біоптати із топографічних зон шлунку розміщувались у пробірках для центригування, куди шприцем із колби додавалось 0,5мл робочого розчину. Тест оцінувався від моменту внесення біоптату протягом 24 годин за зміненням кольору розчину зі світло-жовтого на малиновий [Старостин Б.Д., Петрутик А.В. Экспресс-метод диагностики инфицированности Campylobacter pylori желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. 1989. - №8. - С.50-51]. Приготування забарвлених за Гімзою мазків-вдбитків для мікроскопування також здійснювалось за загальноприйнятою методикою: мазки-відбитки забарвлювались водноспиртовим розчином метиленового синього, який готується у пропорції 10:1 [Пяткин К.Д., Маркова Н.С., Трофимова Н.Д. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробилогии. - М.: Медицина, 1969. - 296 с.]. Однак відомий спосіб має свої недоліки: відсутність даних про рівень кислотності шлункового соку не дає повної картини про стадію та фазу розвитку хронічного гастриту типу В; відсутність гістологічних даних не дозволяє оцінити ступінь змін стану слизової шлунку та дванадцятипалої кишки, що необхідно для прогнозу розвитку патологічного процесса, а також для виявлення раку шлунку у ранній стадії розвитку; тест на уреазну активність внаслідок малої концентрації сечовини у розчині дуже розтягнутий у часі; забарвлені бактерії у мазках-відбитках внаслідок великої кількості води у розчині мають дуже блідий синій окрас, що не дозволяє визначити наявність мітозу HP В основу запропонованої корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики прояву хронічного гелікобактеріозу - хронічного гастриту (ХГ) типу В і його наслідка - виразкової хвороби (ВХ), що сприятиме точному визначенню стадії і фази розвитку патологічного процесу і дозволить вибрати індивідуальну схему лікування, чим буде досягнена висока ефективність лікування, до мінімуму знизиться ймовірність виникнення рецидивів, а також дозволить підвищити рівень виявлення раку шлунку (РШ) у ранній стадії розвитку. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно корисної моделі, при комплексному обстеженні, складовими частинами якого є ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту та тестування на наявність гелікобактерної інфекції, також проводять визначення рівня кислотності шлункового соку шляхом здійснення покрокової внутріш 5 ньошлункової рН-метрії та гістологічне дослідження слизової оболонки; взяття біопсійного матеріалу здійснюють зі слизової 5-ти топографічних зон верхнього відділу шлунково-кишкового тракту: зі цибулини дванадцятипалої кишки, зі середньої третини антрального відділу і тіла шлунку по великій та малій кривині, а також проводять подвійне тестування на наявність гелікобактерної інфекції, використовуючи паралельно модифіковані уреазний тест і мікроскопування забарвлених за Гимзою мазків - відбитків, при цьому для уникнення хибно позитивних результатів при тестуванні наявності гелікобактерної інфекції у цибулині дванадцятипалої кишки уреазний тест проводять у закритій пробірці для центригування зі смужкою індикаторного паперу під корком; для виявлення внутрішньоклітинних форм інфекції проводять співвідносний аналіз двох тестів з кожної топографічної зони протягом 24 годин; відстань між місцями слизової, з якої здійснюють взяття біоптатів, у кожній топографічній зоні не повинна перевершувати 0,5см. У порівнянні з прототипом, заявлений спосіб діагностики ХГ типу В і ВХ дозволить точно визначити стадію і фазу розвитку патологічного процесу і вибрати індивідуальну схему лікування, чим буде досягнена висока ефективність лікування, до мінімуму знизиться ймовірність виникнення рецидивів, а також дозволить підвищити рівень виявлення РШ у ранній стадії розвитку. Спосіб здійснюється наступним чином Після проведення покрокової внутрішньошлункової рН-метрії для визначення стану органів верхнього відділу шлунково-кишкового тракту здійснюється езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС). Під час проведення ЕГДС проводиться взяття біопсійного матеріалу для проведення гістологічного дослідження слизової та подвійного тестування на НР-інфекцію з 5-ти топографічних зон верхнього відділу шлунково-кишкового тракту: зі цибулини дванадцятипалої кишки, зі середньої третини антрального відділу (65-70см від різців) і тіла шлунку (50-55см від різців) по великій та малій кривині, при цьому відстань між біоптатами з кожної топографічної зони не повинна перевершувати 0,5 см. У кожній топографічній зоні перший біоптат береться у місці виразного запалення, інші - під контролем зору відносно місця взяття першого біоптату (всього - 3-4 біоптати з кожної топографічної зони). 1-2 біоптати з кожної зони використовується для гістологічного дослідження слизової, 1 біоптат - для проведення уреазного тесту, 1 біоптат - для виготовлення і мікроскопування забарвленого за Гімзою мазка-відбитка. Гістологічне дослідження слизової проводиться за загальноприйнятою методикою [Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. М.: Медицина, 1988. - 253 с.]. Тест на уреазну активність проводиться за нашою модифікацією, яка підвищує якість тесту відносно загальноприйнятої методики. Розчин для проведення тесту готується щоденно: до 10,0мл дистильованої води, яка міститься у пробірці для центригування, додається 8-10 частинок індикатору (феноловий червоний) та 0,01г тетрацикліну гідрохлоріду для подавления іншої бактеріальної 17723 6 флори крім HP, після чого розчин ретельно змішується і ставиться у термостат при температурі + 37°С. Перед проведенням тестування у 5 пробірок для центригування вміщують по 15мг лабораторної сечовини і додають по 0,5мл базового розчину. У пробірки з готовим розчином додають біоптати слизової з кожної топографічної зони і інкубують у термостаті (температурі +37 С) протягом 24 годин. Тест зараховується як позитивний при зміні кольору розчину зі світло-жовтого на світло-малиновий. Відносно часу появи позитивної реакції підраховується концентрація активних форм НР-інфекції на слизовій: від 1 до 10 хвилин - (++++); від 11 до 45 хвилин - (+++); від 46 хвилин до 1 години 30 хвилин - (++); від 1 години 31 хвилин до 24 годин - (+); відсутність реакції протягом 24 годин - (-). Мікроскопування забарвлених мазків-відбитків проводилось за нашою модифікацією, що підвищує якість мазків відносно загальноприйнятої методики, особливо при визначенні наявності мітозу HP. Приготування мазків-відбитків здійснюється наступним засобом: біоптат слизової розмазується по склу, заздалегідь обробленому 96% етиловим спиртом, і просушується у термостаті при температурі + 37° С протягом 1 години. Потім мазоквідбиток забарвлюється водно-спиртовим розчином (1:1) метілєнового синього протягом 0,5-1 хвилини, ретельно промивається дистильованою водою і просушується у термостаті протягом 1 години, після чого проводиться мікроскопування мазка-відбитка з використанням імерсійної системи. Підрахунок концентрації як активних, так і коковидних форм HP у полі зору здійснюється за загальноприйнятими критеріями: від 1 до 20 - (+); від 21 до 50 - (++); від 51 до 100 - (+++); від 101 і більше - (++++). Обидва тести проводяться паралельно з метою визначення містознаходження НР-інфекції позаклітинно чи внутрішньоклітинно. Наша методика визначення внутрішньоклітинного містознаходження HP грунтується на знаннях властивостей HP, а саме - можливість проникати у парієтальну клітину і блокувати синтез соляної кислоти [Авраменко А.А., Гоженко А.И. Хеликобактериоз. Одесса,2004. - 324 с.]. Коли бактерія знаходиться у клітині, то вона не реагує з реактивом під час проведення уреазного тесту, тому що між бактерією і реактивом знаходиться стінка клітини, що призводить до зміни часу прояви реакції: якщо HPінфекція повністю знаходиться позаклітинно, то час позитивної реакції уреазного тесту співпадає з дійсною концентрацією HP, що підтверджується мікроскопуванням мазків-відбітків; якщо частково HP знаходиться у клітині, а частково - поза клітиною, то час настання позитивної реакції уреазного тесту не буде збігатися з дійсною концентрацією HP - він буде більшим; у ситуації, коли уся НРінфекція знаходиться у парієтальних клітинах, уреазний тест через 24 години буде негативний. Одним із проявів внутрішньоклітинного містознаходження HP є гіпоахлоргідрія, яка відмічається під час проведення покрокової рН-метрії. Уреазний тест через 24 години буде негативний і при наявності неактивних форм HP, які виявляються при мікроскопуванні мазків-відбитків, од 7 17723 нак при цьому гіпоахлоргідрія не фіксується. Гіпоахлоргідрія при відсутності внутрішньошлункового знаходження HP фіксується у випадку повної атрофії парієтальних клітин, що підтверджується гістологічними дослідженнями. Гістологічні дослідження по 5-ти топографічним зонам підвищують відсоток виявлення таких змін слизової, як метаплазія і дисплазія, а також рак шлунку у початковій формі. Приклад конкретного застосування. Хворий P., 25 років, хворіє на ВХ ДПК протягом 3-х років з рецидивуючим перебігом, частота загострень - 2 рази на рік (весною і восени). При обстеженні скаржився на "нічну" голодну біль, нудоту, жагу. Після проведення комплексного обстеження 05.08.2004р. були отримані наступні результати: у цибулині дванадцятипалої кишки по задній стінці була виявлена виразка до 1,2см у діаметрі, вкрита сірим фібрином; було підтверджено тип гастриту - тип В - при високій концентрації активних форм НР-інфекції на слизовій і антральному відділі, і тіла шлунку - (+++); рівень кислотності, відповідно методиці Чорнобрового В.М., відповідав нормацидності селективній. При гістологічному дослідженні у цибулині була виявлена масивна лімфоцитарна інфільтрація; в антральному відділі та тілі шлунку - хронічне запалення слизової в активній формі (+++). Хворий С., 46 років, хворіє на ХГ протягом 26ти років з рецидивуючим перебігом, частота загострень - 1 раз на рік (весною). При обстеженні скаржився на тупу біль через 1-1,5 години після їжи, нудоту, жагу. Після проведення комплексного обстеження 03.04.2003р. були отримані наступні результати: у хворого був виявлен активний процес у дванадцятипалій кишці і шлунку; підтверджено тип гастриту - тип В - при концентрації активних форм НР-інфекції на слизовій (в антральному відділі (++), у тілі шлунку - (+++)); рівень кислотності, від Комп’ютерна верстка А. Крулевський 8 повідно методиці Чорнобрового В.М., відповідав гіпоацидності помірній селективній. При гістологічному дослідженні у цибулині була виявлена масивна лімфоцитарна інфільтрація; в антральному відділі - дисплазія слизової легкого ступеню, хронічне запалення слизової в активній формі (++); у тілі шлунку - хронічне запалення слизової в активній формі (+++). Хворий Л., 43 роки, хворіє на ХГ протягом 25ти років з рецидивуючим перебігом, частота загострень - 2 рази на рік (весною і восени). При обстеженні скаржився на тупу біль через 1-1,5 години після їжи, нудоту. Після проведення комплексного обстеження 23.05.2004р. були отримані наступні результати: у хворого був виявлен активний процес у дванадцятипалій кишці і шлунку; в антральному відділі - виразка до 2,0см у діаметрі, вкрита сірим фібрином; підтверджено тип гастриту - тип В - при концентрації активних форм НР-інфекції на слизовій: в антральному відділі - (+), у тілі шлунку (+++), однак внутрішньоклітинно; рівень кислотності, відповідно методиці Чорнобрового В.М., відповідав гіпоацидності виразній тотальній. При гістологічному дослідженні у цибулині була виявлена масивна лімфоцитарна інфільтрація; в антральному відділі з краю виразки - дисплазія слизової тяжкого ступеню, хронічне запалення слизової в активній формі (+); у тілі шлунку - малігнізація слизової. Таким чином, у порівнянні з прототипом, заявлений спосіб діагностики ХГ типу В і ВХ, а також РШ, дозволяє точно визначити стадію і фазу розвитку патологічного процесу і вибрати індивідуальну схему лікування, чим буде досягнена висока ефективність лікування, до мінімуму знизиться ймовірність виникнення рецидивів, а також дозволить підвищити рівень виявлення раку шлунку у ранній стадії розвитку. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601