Спосіб комбінованої пластики великих вентральних гриж при грижах нижніх відділів передньої черевної стінки

Спосіб комбінованої пластики великих вентральних гриж при грижах нижніх відділів передньої черевної стінки, який полягає у виділенні та обробці грижового мішка, мобілізації від підшкірної кліт 3 останнього. Потім асистент на затискачах піднімає зовнішній косий м'яз, а хірург тупим або гострим шляхом мобілізує його від внутрішнього косого м'яза в латеральному напрямку. В цьому шарі немає судин та нервів, та мобілізація, при необхідності, може виконуватися до задньої пахвинної лінії. Цей прийом може виконуватися як з однієї, так і з двох сторін. Мобілізована на внутрішній косій та поперечному м'язах піхва прямого м'яза вільно переміщується в медіальному напрямку до 10см. на рівні пупка. Зовнішній косий м'яз залишається в стані контрактури. Решта дефекту черевної стінки закривають синтетичним протезом. Спільними суттєвими ознаками найближчого аналога і корисної моделі, що заявляється, є такі: - виділення та обробка грижового мішку; - мобілізація від підшкірної клітковини піхв прямих м'язів та зовнішнього косого м'яза живота; - відсічення апоневрозу зовнішнього м'яза по спігелевій лінії від гіпогастрія до реберної дуги; - мобілізація зовнішнього косого м'яза до задньої пахвинної лінії; - переміщення піхв прямого м'яза в медіальному напрямку; - закриття грижового дефекту за допомогою синтетичного протезу. Типовий спосіб пластики грижового дефекту є надійним, але не досить досконалим. Виконання широкої мобілізації підшкірної основи та розділення анатомічних компонентів черевної стінки на протязі від гіпогастрія до реберної дуги призводить до великої операційної травми, що збільшує післяопераційний біль, збільшення операційної рани призводить до тривалої лімфореї, можливих інфекційних ускладнень, а також інфаркту підшкірної основи. Відсутність другої точки фіксації відсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота приводить до прогресування контрактури, появи слабких місць та порушення каркасної функції в бокових відділах передньої черевної стінки. Все призводить до погіршення результатів лікування вентральних гриж. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу комбінованої пластики великих вентральних гриж нижніх відділів передньої черевної стінки шляхом зменшення етапу виділення, відсічення та мобілізації зовнішнього косого м'яза живота від гіпогастрія до рівня середини відстані від гіпогастрія до реберної дуги, а також введення етапу фіксації відсіченого краю зовнішнього косого м'яза живота неперервним обвивним швом до внутрішнього косого м'яза на рівні середньої пахвинної лінії. Ці прийоми забезпечують надійну пластику гриж великих розмірів в нижніх відділах черевної стінки з відновленням нормальної анатомії піхв прямих м'язів живота без натягу тканин та підвищення внутрішньо-брючного тиску, зменшують ділянку мобілізації підшкірної основи. Фіксація вільного краю апоневрозу зовнішнього м'яза живота сприяє появі нової другої точки фіксації м'яза, що зменшує контрактуру, та сприяє відновленню мішечної роботи, а це в свою чергу приводить до нормалізації каркасної функції бокових стінок черевної порожнини та підвищує ефективність пластики грижі. 18857 4 Поставлена задача вирішується тим, що в спосіб, який включає виділення та обробку грижового мішку, мобілізацію від підшкірної клітковини піхв прямих м'язів та зовнішнього косого м'яза живота, відсічення апоневрозу зовнішнього м'яза по спігелевій лінії від гіпогастрія до реберної дуги, мобілізацію зовнішнього косого м'яза до задньої пахвинної лінії, переміщення піхв прямого м'яза в медіальному напрямку, закриття грижового дефекту за допомогою синтетичного протезу новим є те, що виконують виділення, відсічення та мобілізацію зовнішнього косого м'яза живота від гіпогастрія до рівня середини відстані від гіпогастрія до реберної дуги, та після виконання пластики грижового дефекту комбінованим методом за допомогою синтетичного протезу, виконують фіксацію відсіченого краю зовнішнього косого м'яза живота неперервним обвивним розсмоктуючим швом ниткою №1,0 до внутрішнього косого м'яза на рівні середньої пахвинної лінії. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляється, та технічним результатом полягає у наступному. Внаслідок виконання часткового розділення анатомічних компонентів черевної стінки в нижніх відділах досягається підвищення результатів пластики вентральних гриж, через те, що після такого розділення компонентів черевної стінки краї грижового дефекту зводяться без натягу, не підвищується внутрішньочеревний тиск, відновлюється нормальна анатомія прямих м'язів живота, як основних, які формують черевний прес. Неширока мобілізація підшкірної основи та зовнішнього косого м'язу живота тільки до середини відстані від гіпогастрія до реберної дуги зменшує раньову поверхню та сприяє кращому загоєнню післяопераційної рани. Фіксація відсіченого краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза черевної стінки на рівні середньої пахвинної лінії після виконання комбінованої пластики з синтетичним імплантатом покращує каркасну функцію бокових м'язів черевної стінки за рахунок появи нової другої точки фіксації. Все це приводить до повної фізичної реабілітації хворих. Цей комбінований спосіб пластики вентральної грижі відповідає сучасним вимогам пластики гриж "без натягу". Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних явищ дозволяє підвищити ефективність комбінованої пластики вентральних гриж, зменшити кількість ускладнень, пов'язаних з широкою мобілізацією анатомічних структур передньої черевної стінки, а також припинити формування подальшої контрактури зовнішніх косих м'язів з ослабленням каркасної функції цих відділів. При цьому підвищується ефективність пластики за рахунок відновлення нормальної анатомії прямих м'язів живота. Спосіб здійснюється таким чином: Хворий укладається на операційний стіл в горизонтальному положенні на спині. Виконується розріз шкіри з висіченням старого післяопераційного рубця з надлишками шкіри та підшкірної клітковини. Виділяється та розтинається грижовий мішок. Виділяються та оцінюються краї грижового дефекту. Розділяються зрощення між внутрішніми органами та грижовим мішком та грижовим дефек 5 том. Виконується виділення піхв прямого м'язу живота, та зовнішніх косих м'язів. Після цього виконується відсічення апоневрозу зовнішнього косого м'яза по спігелевій лінії від гіпогастрія до рівня середини відстані від гіпогастрія до реберної дуги, виконується мобілізація зовнішнього косого м'язу від внутрішнього косого м'язу до рівня задньої пахвинної лінії з обох боків. Після цього піхви прямих м'язів переміщується в медіальному напрямку по 6-8см з обох боків до нормального анатомічного положення. Після цього виконується пластика грижового дефекту з використанням синтетичного протезу за одною із стандартних методик під контролем внутрішньочеревного тиску. Наступним етапом виконується фіксація вільного краю відсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза на рівні середньої пахвинної лінії обвивним розсмоктуючим швом ниткою №1.0. Приклад №1. Хвора Г. 57 років. Історія хвороби №4324. Госпіталізована планово 20.03.2006 року до хірургічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні з діагнозом: Рубцева вентральна грижа великих розмірів гіпогастральної ділянки. Відвислий живіт. Ожиріння 3ст. В плановому порядку виконане оперативне втручання: герніолапаротомія, операція по типу Рамирес, комбінована пластика з використанням поліпропіленової сітки на великий сальник по типу intraabdominal inlay, горизонтальна абдомінопластика за способом, що пропонується, а саме: виконаний горизонтальний розріз шкіри над лоном, з висіканням старого післяопераційного рубця та надлишку шкіри і підшкірної клітковини. Виділено два грижових мішки 15 10см та 10 8см. Останні розсічені. Виконано розділення зрощень між мішком та внутрішніми органами. Грижовий дефект 14 15см. Виконане стягання країв грижового дефекту з вимірюванням внутрішньочеревного тиску. До розрізу тиск 6см вод. ст. після стягання - 16см вод. ст. Краї апоневрозу зводяться з натягом. Виконано виділення піхв прямого м'язу живота, та зовнішніх косих м'язів. Після цього виконано відсічення апоневрозу зовнішнього косого м'яза по спігелевій лінії від гіпогастрія до рівня середини відстані від гіпогастрія до реберної дуги, виконано мобілізацію зовнішнього косого м'язу від внутрішнього косого м'язу до рівня задньої пахвинної лінії с обох боків. Після цього піхви прямих м'язів переміщені в медіальному напрямку по 6см з обох боків до нормального анатомічного положення. При повторному зведенні країв апоневрозу внутрішньочеревний тиск 6см вод.ст. Грижові мішки висічені. Після цього шмат великого сальника фіксувався з внутрішньої поверхні до очеревини неперервним розсмоктуючим швом ниткою ПГА №1.0 по периметру грижового дефекту, відступаючи 5см від країв дефекту. Змодельована за розмірами грижового дефекту поліпропіленова сітка укладена на підшитий сальник, та зафіксована по периметру П-подібними швами з поліпропілену №1.0 через усі шари м'язово-апоневротичного слою, відступаючи від краю дефекту 4см. Після закінчення цього етапу операції виконували зшивання країв апоневрозу поліпропіленовою лігатурою №2.0 - петля обвивним неперервним швом 18857 6 "край в край" без натягу з дублікатурою. Наступним етапом виконували фіксацію вільного краю відсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза на рівні середньої пахвинної лінії обвивним розсмоктуючим швом ниткою ПГА 1.0. Ділянка операції дренована. Пошарові шви на післяопераційну рану. Контроль внутрішньочеревного тиску після операції - 6см вод.ст. Післяопераційний період протікав без особливостей. На 9 добу хвора виписана на амбулаторне лікування. Приклад №2. Хвора К. 51 років. Історія хвороби №5136. Госпіталізована планово 3.04.2006 року до хірургічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні з діагнозом: Рубцева рецидивна вентральна грижа велетенських розмірів гіпогастральної ділянки. Відвислий живіт. Ожиріння 1ст. Жовчно кам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. В плановому порядку виконане оперативне втручання: герніолапаротомія, холецистектомія, операція по типу Рамирес, комбінована пластика з використанням поліпропіленової сітки на великий сальник по типу intraabdominal inlay, горизонтальна абдомінопластика за способом, що пропонується, а саме: виконаний горизонтальний розріз шкіри над лоном, з висіканням старого післяопераційного рубця та надлишку шкіри і підшкірної клітковини. Виділено два грижових мішки 25 15см та 10 15см. Останні розсічені. Виконано розділення зрощень між мішком та внутрішніми органами. Грижовий дефект 18 20см. Виконана холецистектомія з роздільною перев'язкою міхурової артерії та протоку. Гемостаз ложа - сухо. Виконане стягання країв грижового дефекту з вимірюванням внутрішньочеревного тиску. До розрізу тиск 4см вод.ст. після стягання - 25см вод.ст. Краї апоневрозу зводяться з натягом. Виконано виділення піхв прямого м'язу живота, та зовнішніх косих м'язів. Після цього виконано відсічення апоневрозу зовнішнього косого м'яза по спігелевій лінії від гіпогастрія до рівня середини відстані від гіпогастрія до реберної дуги, виконано мобілізацію зовнішнього косого м'язу від внутрішнього косого м'язу до рівня задньої пахвинної лінії з обох боків. Після цього піхви прямих м'язів переміщені в медіальному напрямку по 8см з обох боків до нормального анатомічного положення. При повторному зведенні країв апоневрозу внутрішньочеревний тиск 8см вод.ст. Грижові мішки рубцево змінені з лігатурними гранульомами. Мішки висічені. Після цього шмат великого сальника фіксувався з внутрішньої поверхні до очеревини неперервним розсмоктуючим швом ниткою ПГА №1.0 по периметру грижового дефекту, відступаючи 5см від країв дефекту. Змодельована за розмірами грижового дефекту поліпропіленова сітка, укладена на підшитий сальник, та зафіксована по периметру П-подібними швами з поліпропілену №1.0 через усі шари м'язовоапоневротичного слою, відступаючи від краю дефекту 4см. Після закінчення цього етапу операції, виконували зшивання країв апоневрозу поліпропіленовою лігатурою №2.0 - петля обвивним неперервним швом "край в край" без натягу. Наступним етапом виконано фіксацію вільного краю відсічено 7 18857 го апоневрозу зовнішнього косого м'яза на рівні середньої пахвинної лінії обвивним розсмоктуючим швом ниткою ПГА 1.0. Ділянка операції дренована. Пошарові шви на післяопераційну рану. Комп’ютерна верстка М. Ломалова 8 Контроль внутрішньочеревного тиску після операції 8см вод.ст. Післяопераційний період протікав без особливостей. На 14 добу хвора виписана на амбулаторне лікування. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601