Спосіб оцінки лікворовідтоку з шлуночкової системи мозку

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для оценки скорости ликворооттока из желудочковой системы мозга (ЖСМ). В комплексном изучении состояния путей циркуляции ликвора применяют радиоизотопную вентрикулографию [1]. Однако этот способ не получил широкого распространения из-за необходимости производить малое нейрохирургическое вмешательство (наложение фрезевого отверстия в костях черепа и пункция желудочков мозга). Естественно, показания для такого вида исследования ограничены в связи с технической сложностью и травматичностью. Чаще всего этот метод используют для изучения состояния желудочковой системы мозга и степени проходимости ликвор-ного дренажа после нейрохирургических операций по поводу гидроцефалии, а также после лучевой терапии опухолей эпифизарной области, задней черепной ямки. Известны ликвородинамические и резорбционные (красочные) пробы [2], при которых определяют величину ликворо-продукции, изучают ликвородинамику с применением изотопных методов. При этом получают характерные кривые резорбционной (красочной и радиоизотопной) пробы, по которым можно судить о повышении продукции, снижении резорбции ликвора и наличии блока. Проба с радиоактивным Р32 более чувствительна и показательна. Однако данное исследование не позволяет точно судить о скорости ликворооттока. Известен способ изотопного скенниро-вания субарахноидального пространства [3], при котором используют эндолюмбальное введение препарата радиоиндикатора RISHA. Распространение радиоактивности в субарахиоидальном пространстве зависит от скорости диффузии препарата в ликворе. Радиоактивный препарат, распространяясь вверх по спинальному субарахноидальному пространству, попадает в большую цистерну, из которой током ликвора перемещается в 4 й желудочек и через сильвиев водопровод в желудочки полушарий мозга. С помощью скеннирования ликворных пространств удалось установить нарушения циркуляции спинномозговой жидкости различной локализации и степени выраженности. Однако данный метод дает сведения о проходимости ликворосодержащих пространств, а не о ликвородинамике. Диффузное распространение радиоиндикатора происходит против тока ликвора в желудочковой системе и скорость такой диффузии зависит от скорости ликворооттока из ЖСМ. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа оценки лик-ворооттока из ЖСМ, в котором определением степени выраженности флоу-феномена по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) обеспечивается повышение информативности исследуемого показателя, характеризующего скорость ликворооттока из ЖСМ. что позволяет судить о механизмах развития гидроцефалии и лик-ворно-дистензионного синдрома (ЛДС). Поставленная задача решается в способе оценки ликворооттока из ЖСМ путем скеннирования ликворных пространств, согласно изобретению скеннирование ликворных пространств осуществляют путем МРТ, определяют наличие флоу-феномена и по его выраженности судят о скорости ликворооттока, при выявлении флоу-феномена в сильвиевом водопроводе, отверстии Люшка устанавливают легкое ускорение ликворооттока из ЖСМ, при выявлении флоу-феномена в сильвиевом водопроводе, отверстии Люшка из 4м желудочке устанавливают умеренное ускорение ликворооттока из ЖСМ, при выявлении флоу-феномена в сильвиевом водопроводе, отверстии Люшка, 4м, Зм, желудочках и отверстии Монро оценивают выраженное ускорение ликворооттока. Известно, что текущая кровь и спинномозговая жидкость (ликвор) могут выглядеть светлыми или темными в зависимости от их скорости, направления,характера течения и применяемой для наблюдения импульсной последовательности. Относительно быстро движущийся ликвор ведет себя подобно текущей крови. Флоу-феномен [4] ликвора в 3м, 4м желудочках и сильвиевом водопроводе возникает в результате ускоренного турбулентного потока ликвора через указанные ликворо-содержание пространства (ЛСП) в результате избыточной секреции и повышенного давления ликвора в ЖСМ. В норме у здоровых людей движение ликвора происходит очень медленно, подвержено пульсовым и дыхательным колебаниям. Медленно текущая спинномозговая жидкость выглядит темной на Т1-взвешенных изображениях и светлой на Т2-взвешенных изображениях. Это происходит потому, что время релаксации Т1 спинномозговой жидкости равно 3000 мс. Однако, относительно быстро движущийся ликвор ведет себя иначе. Отклоненные под действием радиочастотного импульса в одной точке ликворного пространства протоны смещаются (вместе с током ликвора) и мр-сигнал на месте первоначального возбуждения не производят. На Т2-взвешенных изображениях в этом случае на фоне яркого медленно и ла-минарно движущегося ликвора определяется участок сниженного мр-сигнала различного размера, повторяющий контур ликворосодержащих пространств (ЛСП), причем дистальные и проксимальные контуры этого участка, как правило, нечеткие. На Т1-взвешенных изображениях на фоне темного ликвора флоу-феномен не прослеживается. Наличие флоу-феномена в ЛСП является высокоинформативным признаком, позволяющим оценить ликвороотток из ЖСМ, что позволяет судить о механизмах формирования гидроцефалии. Как известно, гидроцефалия может возникать в результате избыточной секреции ликвора хориоидальиыми сплетениями желудочкоп мозга, а также в результате сниженной абсорбции ликвора. При этом возникает различной степени выраженности ликворно-дистензионный синдром (ЛДС). Таким образом выделяют гиперсекреторную и арезорбтивную формы гидроцефалии. Выявление механизмов развития гидроцефалии и ЛДС важно при назначении адекватной дифференцированной терапии. Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Магнитно-резонансную томографию производят на мр-томографе "Образ-1" (НПК "A3", г. Москва, завод "Агрегат"), который имеет резистигзный магнит с напряженностью основного магнитного поля 0,12 Тесла и рабочую частоту 5 МГц. Изображения строят на матрице 128x128 и 256x256. Управление процессом скеннирования, построения изображений и вывод их на экран полутонового дисплея осуществляют с помощью программных средств, заложенных в персональный компьютер IBM PC/AT. Толщина томографического среза составляла 6-8 мм. После получения обзорных томограмм в сагиттальной и фронтальной плоскостях (режимы SV01 и RA04 соответственно) проводят исследования в режиме МЕ09-42 ("мультислайс-мультиэхо") в аксиальной плоскости параллельно орбито-меатальной линии. TR - 2380 ms. ТЕ - 84, 126, 168 и 210 ms. Матрица 128x128. Визуально оценивают состояние ликворных пространств, исключают очаговые изменения в ткани мозга. В дальнейшем получали Т2-взвешенных изображения в режиме DE05-210 в сагиттальной плоскости (TR = 2060 ms, ТЕ =210 ms, матрица 256x256). Оценивают состояние стволовых структур, структур задней черепной ямки, 4-го желудочка. Обычно, для получения полной информации об анатомии мозга и ликворных пространств было достаточно 15-25 срезов. В качестве контрольной группы взяты 25 здоровых добровольцев. Никто из добровольцев контрольной группы не предъявлял жалобы неврологического характера, все они были соматически здоровы. Перед мртомографией всем добровольцам проводили клиническое и неврологическое обследование. Отклонений от нормы выявлено не было. На основании проведенного исследования были получены контрольные показатели частоты выявления флоу-феномена раз-личной степени выраженности. Эти контрольные показатели используют как эталонные для оценки ускорения ликвороот-тока из ЖСМ. Сопоставление клинических и мрт-дан-ных показали целесообразность выделения различных степеней флоу-феномена: Ф0 -отсутствие флоу-феномена; Ф1 - наличие флоу-феномена в сильвиевом водопроводе и отверстии Люшка; Ф2- наличие флоу-феномена в сильвиевом водопроводе, отверстии Люшка и 4м желудочке; ФЗ - наличие флоу-феномена в сильвие ом водопроводе, отверстии Люшка, 4м. Зм желудочках и отверстиях Монро. В табл.1 представлены результаты наблюдения флоу-феномена у 117 больных с ранней цереброваскулярной патологией (начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга дисциркулятор-ной энцефалопатией I стадии (НПНКМ-ДЭ I ст.), гипертонической и атеросклеротиче-ской дисциркуляторной энцефалопатией {ГДЭ и АДЭ) II ст. и в контроле. Из табл. 1 видно, что относительная частота (процент) выявления флоу-феномена различной степени выраженности неодинакова для больных исследуемых групп и контроля. Так например, флоу-феномен I степени в группе НПНКМ-ДЭ I ст. встречается чаще, чем у всех остальных групп, а флоу-феномен 3 степени встречается только при АДЭ и ГДЭ II ст. Для проверки, являются ли различия относительных частоту различных групп испытуемых статистически значимыми, был использован метод углового преобразования Фишера, согласно которому для каждой пары частот вычисляется критерий и, и, если вычисленное значение превышает некоторый порог, то может быть сделан вывод о достоверности различий. Вычисление критерия и проводилось отдельно для каждой степени выраженности флоу-феномена, причем сравнивались между собой попарно все группы испытуемых. Результаты вычисления критерия и приведены в табл.2. Из табл.2 видно, что различия между некоторыми группами, хотя и не попадают в общепринятый в медико-биологических исследованиях 95% доверительный интервал, все же достаточно велики. В этом случае может быть сделан вывод о тенденции к различию в частоте выявления флоу-феномена. Таким образом, по результатам сравнения частоты выявления флоу-феномена различной степени у больных с ранней церебро-васкулярной патологией можно сделать следующие выводы: 1. Ф1 встречается при НПНКМ-ДЭ I ст. достоверно (р ^ 0,01) чаще, чем во всех других группах и в контроле. 2. ФЗ наблюдается только при АДЭ и ГДЭ И ст. и не встречается в контроле и НПНКМ-ДЭ I ст. Эти различия подтверждаются статистически с вероятностью ошибки р < 0,08 (92% доверительный интервал). Полученные данные коррелировали с клинической выраженностью ликворно-дистензионного синдрома у больных с ранней цсребро-васкулярной патологией. Пример 1. Больная К., 39 лет, поступила в ангионеврологическое отделение с жалобами на периодическую головную боль (появляющуюся или усиливающуюся при умственной работе, изменении погоды) головокружение, раздражительность, нарушение сна. Со слов больной, головная боль несколько уменьшалась в горизонтальном положении. Указанные жалобы беспокоили больную около 2 лет. Больная неоднократно проходила курсы сосудистой, витаминотерапии с кратковременным эффектом На основании клинических, лабораторных данных, : данных злектрофизиологических исследований (РЭГ, ЭЭГ) установлен диагноз: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга - гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия 1-й стадии с ликворно-дистензионным синдромом. Для уточнения характера ликворной дисциркуляции больной проведена магнитно-резонансная томография головного мозга. Визуальная оценка томограмм и применение традиционных методов оценки ликворо-содержащих пространств изменений в последних не выявили. В сильвиевом водопроводе, отверстии Л юшка и 4-м желудочке определялся флоуфеномен второй степени. В данном примере имеет место умеренное ускорение оттока ликвора из желудочковой системы мозга гиперсекреторного происхождения. Больной проведена сосудистая, дегидратационная, витаминотерапия. Достигнут быстрый терапевтический эффект. Пример 2. Больная К., 60 лет. Поступила в ангионеврологическое отделение с жалобами на общую слабость, системное головокружение, периодическую головную боль, шум в ушах, сонливость днем'и затруднение засыпания ночью. Считала себя больной 4 года, На основании жалоб, клинико-лабораторных данных установлен диагноз: Атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, с ликворнодистензионным, вестибуло-атактическим синдромом. Для уточнения диагноза больной проведена магнитнорезонансная томография. В ткани мозга очаговых изменений не выявлено. Определялась выраженная степень расширения наружных и внутренних ликворных пространств мозга. В сильвиевом водопроводе, отверстии Люшка выявлен флоу-феномен I степени (что встречается у здоровых лиц контрольной группы). Ликвороотток из ЖСМ, а значит и его секреция не изменены. Причиной гидроцефалии (накопления избыточных количеств ликвора в черепной коробке) является нарушение всасывания ликвора. Диагностирована атрофия мозга, выраженная наружно-внутренняя гидроцефалия арезорбтивного характера. Больной проведена патогенетическая сосудистая, антиоксидантная терапия. Больная выписана из стационара с улучшением. Рекомендован пероральный прием сосудистых препаратов, повторные курсы профилактического лечения. Таким образом, предложенный способ оценки ликворооттока из желудочковой системы по данным мртомографии является высокоинформативным и позволяет судить о механизмах формирования гидроцефалии.