Спосіб диференційованої корекції порушень ліпідного обміну

Изобретение относится к кардиологии и может быть использовано в качестве вторичной профилактики для предотвращения прогрессирования атеросклероза (АС) в стационарных и амбулаторных условиях. Известен способ коррекции нарушений липидного обмена у больных инфарктом миокарда (ИМ) [Кардиология, 1988. - №9. - С. 57-61]- прототип, включающий проведение исследования крови на 1,7,30-е сутки заболевания для определения содержания общего холестерина (ОХС), общих триглицеридов (OTQ. холестерина липопро-теидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Коррекцию нарушений липидного спектра плазмы крови осуществляли путем перорального назначения эссенциале. Недостатком известного способа является то, что он не предусматривает дифференцированный подход для назначения адекватной терапии.в зависимости от сочетания гипоальфахолестеринемии (ГАХС) с другими нарушениями липидного спектра плазмы (гипертриглицеридемией (ГТГ), гиперхолестеринемией (ГХС), что не дает возможности своевременно провести гиполипидемическое лечение в группах повышенного риска развития и прогрессирования АС. Задачей изобретения является повышения адекватности лечения и предотвращение прогрессирования атеросклероза. Поставленная задача решена авторами путем дифференцированной монотерапии. Предложенный способ дифференцированной коррекции нарушений липидного обмена включает назначение противоатеросклеротических препаратов под контролем показателей липидного обмена, которые определяют до начала лечения в плазме крови. В качестве показателей липидного обмена используют содержание в плазме крови альфа-холестерина (альфа-ХС), общего холестерина (ОХС) и общих триглицеридов (ОТГ). По величине содержания указанных показателей липидного обмена назначают дифференцированное лечение противосклеротическими препаратами: липостабилом, или эссенциале, или вапедрином. Отличительными признаками изобретения являются: - До начала лечения в плазме крови определяют содержание альфа-холестерина, общего холестерина и общих триглицеридов. - При снижении альфа-холестерина на 8-12% относительно нормы назначают ли-постабил путем внутривенного струйного введения на аутокрови в дозе 5-10 мл в течение 10 дней 1 раз в день и продолжают лечение этим препаратом перорально по 2 капсулы 3 раза в донь за 30 минут до еды в течение одного месяца. - При снижении альфа-холестерина на 4,1-7,7% и повышении общего холестерина (ОХС) на 12-14% относительно нормы назначают эссенциале по идентичной схеме назначения липостабила. - При снижении альфа-холестерина (альфа-ХС) на 10-12% и повышении общих триглицеридов (ОТО на 19-22% относительно нормы назначают вапедрин перорально по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 4-6 недель. Назначение липостабила больным ИБС с "изолированной" ГАХС обусловлено свойствами препарата повышать средство ЛПВП с коньюгированными эссенциальными фосфолилидами к ХС, вследствие чего модифицированные таким образом частицы ЛПВП становятся акцепторами внутриклеточного ХС, Ограничение транспорта ХС в составе ЛПВП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с ГАХС приводит к явной задержке последнего в сосудистой стенке, что способствует прогрессированию АС и ускоряет развитие его осложнений. Наличие у липостабила способности стимулировать активность такого фермента липидного метаболита, как лецитин-холестерин-ацилтрансфераза (ЛХАТ) в крови и сосудистой стенке, обусловливает целесообразность его назначения при ГАСХ, т.к. указанный фермент в значительной степени увеличивает ХС-переносящую емкость ЛПВП, что способствует усилению обратного транспорта ХС. Назначение эссенциале больным ИБС, фенотип которых соответствует сочетанию ГАХС с ГХС, обусловлено тем, что структура препарата содержит наряду с эссенциальными фосфолипидами поливитаминный состав, обладающих гипохолестеринемическим действием. Кроме того, гипохолестеринемическое действие эссенциале связано с активацией липопротеидлипазы (ЛПЛ) и ацетилхолестерин-ацилтрансферазы (АХАТ), а также с ускорением бета-окисления жирных кислот в печени. Целесообразность назначения противосклеротического препарата вапедрина больным ИБС, имеющим сочетание ГАСХ и ГТГ, обусловлена выраженным гипотриглицеридемическим действием вапедрина и его способностью повышать содержание в плазме крови ЛПВП. Увеличение количества гиалуроновой кислоты в стенке артерий под влиянием вапедрина, а также ХС-акцепторных свойств ЛПВП препятствует задержке ХС в составе ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в сосудистой стенке предупреждает прогрессирование атеросклеротического процесса во внутренней оболочке артерии и оказывает благоприятное действие на клиническое течение ИБС. Исследования предложенного способа, проведенные на 85 больных в клинике Института терапии АМН Украины, показали, что использование такой дифференцированной коррекции нарушений липидного обмена позволяет повысить адекватность лечения путем подобранной индивидуально монотерапии, предотвратить прогрессирование АС и упростить методику биохимического исследования ппазмы крови. Кроме того, внедрение этого способа в практическое здравоохранение дает возможность сократить срок лечения в стационаре на 3-4 дня. Отличительные признаки данного решения соответствуют критерию "новизна" и требования изобретательского уровня. Предложенный способ осуществляют следующим образом. 1. До начале лечения у больного в плазме крови определяют содержание альфа-ХС, ОХС и ОТГ по известной методике путем ферментного способа с помощью автоанализатора. 2. Назначают липостабил путем внутривенного струйного введения на аутокрови в дозе 10 мл в течение 10 дней 1 раз в день и продолжают лечение этим препаратом перорально по 2 стандартных капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца при снижении альфа-ХС на 8-12% относительно нормы. 3. При снижении альфа-ХС на 4,1-7,7% и повышении ОХС относительно нормы 12-14% назначают эссенциале по такой же схеме, что и липостабил по п.2. 4. При снижении альфа-ХС на 10-12% и повышении ОТГ на 19-22% относительно нормы назначают вапедрин перорально по 2 капсулы (300 мг) 3 раза в день после еды в течение 4-6 недель. 5. Проводят оценку эффективности завершенного курса лечения назначенным препаратом (см. пп. 2, 3, 4) по динамике показателей липидного обмена и клиническому течению заболевания. Пример 1. Больной К., 58 лет. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения и покоя 111 функциональный класс. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Кальциноз правой коронарной артерии и передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Синусовая аритмия, недостаточность кровообращения (НК) 11-А степени, гипертоническая болезнь II стадии. Больной К. поступил в инфарктное отделение клиники Института терапии АМН Украины с жалобами на давящие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку. Боли носили приступообразный характер продолжительностью до 5 минут с частотой возникновения до 5 приступов в сутки при ходьбе на расстояние до 300-400 м, при подъеме на лестнице на 1-2 этажа, а также после психоэмоциональных перенапряжений и редко в состоянии покоя. Боли сопровождались перебоями в работе сердца и купировались приемом нитроглицерина в количестве 5-7 таблеток в сутки, Больной жаловался на ухудшение памяти и судороги в икроножных мышцах. Больной К. имеет отягощенную наследственность по онкопатологии. Из факторов риска АС в анамнезе жизни присутствуют курение в течение 24 лет и артериальная гипертония (АГ). Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, слизистая губ цианотична. Периферических отеков нет. В легких визикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Границы' относительной тупости расширены влево на 1,0 см. Тоны сердца приглушены, аритмичны, систолический шум на верхушке аорте, ЧСС - 96 уд. в минуту, АД - 140/70мм рт.ст. Периферическая пульсация на сосудах голеней и стоп снижена. На ЭКГ: синусовая аритмия. Гипертрофия миокарда левого желудочка с его систолической перегрузкой. По заявляемому способу было установлено типирование липидов: ОХС - 4,98 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,80 ммоль/л, ОТГ - 1,5 ммоль/л. Фенотип - ДЛП-ГАХС. С целью коррекции ГАХС больному К. назначена монотерапия липостабилом по схеме: 10 мл препарата внутривенно струйно медленно на аутокрови ежедневно в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца. Динамика показателей липидного обмена у больного К приведена в табл. 1. Заключение. В результате проведенного лечения у больного К нормализовался уровень ХС ЛПВП, улучшилось и стабилизировалось состояние, снизилась частота ангионазных болей с 5 приступов в сутки до 4 приступов в неделю, уменьшилась потребность в нитроглицерине (с 5-7 таблеток в сутки до 6 таблеток в неделю), повысилась толерантность к физической нагрузке, прекратились судороги. После курса адекватного лечения в стационаре больной К. выписан на 18 день пребывания в клинике с рекомендацией продолжать пероральный прием липостабила по 2 капсулы 3 раза в день в течение 21 дня. Пример 2. Больной Ш., 49 лет. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения и покоя III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, кальциноз левой коронарной артерии. НК І ст. Гипертоническая болезнь II ст. Он поступил в клинику института с жалобами на давящие боли в левой половине грудной клетки, беспокоящие 4-6 раз в сутки при физической нагрузке и в состоянии покоя. Боли сопровождались чувством страха, одышкой и купировались приемом нитроглицерина или коринфара. Кроме того, беспокоили боли и судороги в икроножных мышцах после длительного пребывания на ногах. Анамнез болезни и жизни: страдает гипертонической болезнью (ГБ) с частым кризовым течением, перенес "на ногах" инфаркт миокарда (ИМ), и с тех пор его беспокоят боли в левой половине грудной клетки, связанные с физической и эмоциональной нагрузками. Неоднократно лечился в стационаре и амбулаторно по поводу ИБС. Ухудшение состояния здоровья наступило за 1,5 месяца до госпитализации в Институт терапии АМН Украины. Госпитализирован с целью обследования и подбора адекватной терапии. Больной Ш. имеет отягощенную наследственность по ИБС (мать умерла внезапно от сердечного приступа). Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Умеренный цианоз слизистой губ. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5-1,0 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте и короткий систолический шум. ЧСС - 88 уд./мин, АД- 116/90мм рт.ст. Периферическая пульсация на сосудах левой голени и стопы снижена. На ЭКГ рубцовые изменения задней стенки левого желудочка, неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. По заявляемому способу у больного Ш. до начала лечения установлено типирование липидов: ОХС - 7,46 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,83 ммоль/л, ОТГ - 1,1 ммоль/л. Фенотип ДЛП - сочетание ГАХС с ГХС. С целью коррекции выявленных у больных Ш. нарушений липидного обмена, способствующих прогрессированию АС, проведена монотерапия эссенциале по схеме, представленной в примере 1 идентично приему липостабила. Динамика показателей липидного обмена у больного Ш. приведена в табл. 2. Заключение. В результате проведенного лечения по предложенному способу у больного Ш. нормализовались плазменные концентрации ОХС и ХС ЛПВП, улучшилось клиническое течение заболевания, что проявилось в урежении приступов стенокардии напряжения с 5 раз в сутки до 3-х приступов в неделю, снижена потребность в приеме коринфара, повышена толерантность к физической нагрузке. Кроме того, больного Ш. значительно реже беспокоят боли и судороги в икроножных мышцах. Больной Ш. выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 17 день после начала лечения с рекомендацией продолжать пероральный прием эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение 23-х дней. Пример 3. Больной Е., 38 лет. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения и покоя III функциональный класс. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Аверосклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. НК I ст. Гипертоническая болезнь II ст. Больной Е. поступил в стационар Института АМН Украины с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею приступообразного характера. Боли купировались приемом нитроглицерина с недельным расходом препарата до 15-18 таблеток (по 3 таблетки на купирование 1 приступа). Анамнез болезни и жизни: страдает ГБ, перенес ИМ, исследования коронарографическим методом показали расширение проксимального отдела правой коронарной артерии со стенозом ее 1/3 в дистальном отделе, сегментарную окклюзию передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и стеноз ветви артерии тупого края. Амбулаторно проводимая терапия нитратами, антагонистами кальция, гипотензивными средствами была малоэффективна. Больной Е. направлен в Институт терапии АМН Украины с целью обследования и подбора адекватной терапии. Факторы риска у больного Е.: курение в течение 21 года, ГБ, употребление в прошлом алкоголя, ожирение. Обьективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной правильного телосложения с признаками Ожирения. Кожные покровы обычной окраски, слизистая губ цианотична. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,0 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, брадикардия. Систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. ЧСС - 56 уд./мин, АД - 130/80мм рт.ст. Периферических отеков нет. На ЭКГ признаки обширных Рубцовых полей в передне-перегородочно-верхушечно-боковых отделах левого желудочка. По заявляемому способу у больного Е. до начала лечения установлено типирование липидов: ОХС - 5,84 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,79ммоль/л, ОТГ - 2,3 ммоль/л. Фенотип ДЛП - ГАХС в сочетании с ГТГ. С целью коррекции имеющихся у больного Е. нарушений липидного обмена, способствующих прогрессированию АС, по предложенному способу ему назначен валедрин в дозе 300 мг в сутки, т.е. по 2 капсулы 3 раза в день после еды, в течение 6 недель. Динамика показателей липидного обмена у больного Е. при лечении вапедрином представлена в табл. 3. Заключение. В результате лечения по заявляемому способу у больного Е. уменьшилось количество ангиозных приступов при физической нагрузке и в покое, снизилась потребность в приеме нитроглицерина до 8-10 таблеток в неделю (по 3 таблетки на приступ), повысилась толерантность к физической нагрузке, нормализовалось содержание ХС ЛПВП и ОТГ в плазме крови, улучшилась работа левого желудочка (уменьшилась его дилатация, повысилась сократительная способность миокарда: фракция выброса - 67%, ударный объем - 103 см). Больной Е. выписан из стационара на 18 день лечения в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжать прием вапедрина в дозе 300 мг в сутки (по 2 капсулы 3 раза в день) в течение 24 дней.