Спосіб хірургічної реіннервації ниркового алотрансплантату реципієнтними нервовими джерелами

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантационной хирургии и предназначено для восстановления иннервации донорских почек при их пересадках реципиентам. Известен способ реиннервации почки при гетеротопической трансплантации нервами реципиентной зоны (Авт. св. СССР №1801371. кл. A61B17/00, 1992, опубл. 15.03.93, Бюл. №10) - прототип. При реализации оперативного приема этого способа перед формированием анатомических связей трансплантата в реципиентной зоне выкраивают паравазальные лоскуты из забрюшинной фасции и адвентиции, прилежащих к подвздошным сосудам и содержащим в своем составе симпатические нервные волокна, образующие паравазальное сплетение; такие два лоскута отделяют от стенок артерии и вены, отсекают их заведомо дистальнеє уровня будущи х донорско-реципиентных соустий трансплантата, а после процедуры пересадки и имплантации реципиентного подчревного нерва через промежуток между артерией и веной к медуллярному слою, "артериальный" лоскут внедряют в почечную пазуху по ходу артерии трансплантата, а "венозный" имплантируют на идентичную глубин у по ходу нижней стенки вены и внедренные в орган лоскуты фиксируют к клетчатке ворот пересаженной почки. Известен также способ трансплантации и реиннервации реципиентными нервными источниками почки, пересаживаемой на подвздошные сосуды вместе с собственными аортально-почечными ганглиями (Патент РФ №2026010. кл. A61B17/00, 1995, опубл. 10.01.95, Бюл. №1) - прототип. При реализации этого способа перед трансплантацией почки с собственными ганглиями выкраивают фасциально-адвентициальные лоскуты с передне-боковых поверхностей подвздошной артерии и вены реципиента, а после нефроганглиотрансплантации окутывают вегетативные узлы трансплантата фасциальноадвентициальными лоскутами в виде муфт, обеспечивая тем самым их реиннервацию и реваскуляризацию. Недостатком обоих способов является то, что в результате используемых в них оперативных приемов реиннервации нефротрансплантат не получает непосредственно в собственные ткани никаких полноценных в структурно-функциональном отношении источников реиннервации из организма реципиента - ни сохранных нервных окончаний (терминалей), ни связанных с реципиентным организмом перемещенных в донорский орган вегетативных нервных узлов как дополнительных центров иннервации. В основу предлагаемого автором изобретения способа поставлена задача усовершенствования методики хирургической реиинервации реципиентными мереными источниками донорской почки, пересаживаемой традиционным способом - т.е. без сохранения элементов собственного вегетативного сплетения, а также почечного трансплантата, пересаженного в комплексе с нервными ганглиями, за счет внедрения в ткани трансплантата полноценных реципиентных источников реиннервации - нервных терминалей и вегетативных узлов реципиентных сплетений. Поставленная изобретательская задача решается тем, что в ходе стандартной процедуры нефротрансплантации в реципиентной зоне мобилизуют вентральные пучки нижнего подчревного сплетения вплоть до тазовых ганглиев, выделяют тазовые узлы на сохранных связях с терминалями пучков нижнего подчревного сплетения, имплантируют тазовые ганглии на преганглионарных ножках - терминалях подчревного сплетения на глубин у центральной части пазухи нефротрансплантата, после чего дополнительно иссекают и имплантируют на глубин у верхнего и нижнего полюсов пазухи трансплантата 2 - 3 узла пограничного симпатического ствола реципиента. В случае пересадки донорской почки в комплексе с собственными аортально-почечными ганглиями изобретательская задача решается имплантацией реципиентных тазовых ганглиев на сосудисто-нервных ножкахтерминалях нижне-вентральных подчревных нервов в зоны почечных ворот, свободные от вхождения в орган постганглионарных пучков почечного сплетения, а аортально-почечные узлы трансплантата помещают и фиксируют под проксимальными частями подготовленного реципиентного паравазального лоскута (сосудистонервной преганглионарной "ножки" имплантируемых в почку тазовых ганглиев). Способ подтверждается конкретными примерами реализации. Пример 1. Протокол №207 от 10.09.95г. Операция: аллотрансплантация донорских почек с реиннервацией. Объекты вмешательства - самец собаки массой 19кг (реципиент), самец собаки массой 26кг (донор). У собаки-донора с предварительно моделированной смертью мозга после клирирования обеих общих сонных артерий через срединный лапаротомный доступ изымали обе почки с мочеточниками, отрезками аорты, задней полой вены и окружающей клетчаткой. Через задний аортотомический доступ обе почки перфузировали через устья почечных артерий охлажденным раствором "Евроколлинз". Левую почку после перфузии выделяли вместе с почечной ножкой и децентрализовали от органокомплекса вместе с верхним и нижним аортально-почечными ганглиями на постганглионарных связях. Правую почку отделяли от комплекса стандартным методом без сохранения связей с элементами собственного почечного сплетения. Почки погружали в консервант при 4°C и приступали к подготовке реципиента. Через полную срединную лапаротомию обнажали реципиентные зоны для донорских почек. Рассекали брюшину в промежутке над правыми общими подвздошными сосудами до уровня их деления на наружные и внутренние и далее книзу на 5 - 6см. В клетчатке между сосудами выделяли вместе с окружающими тканями и мобилизовали вплоть до места вхождения в тазовое сплетение концевые части подчревного нерва. На концах терминалей выпрепаровывали ганглии тазового сплетения, которые в виде утолщения-микроконгломерата отсекали от сплетения, оставляя на связях с подчревным нервом. Стандартно подготовленную правую почку пересаживали на подвздошные сосуды на стороне подготовленного источника реиннервации. После формирования конце-боковых межартериального и межвенозного анастомозов и мочеточнико-пузырного соустья в пазуху включенного в кровоток трансплантата имплантировали тазовые ганглии реципиента на терминалях подчревного нерва, фиксируя последний к сосудистой ножке для профилактики извлечения из органа. Слева трансплантировали левую почку донора, подготовленную для пересадки в комплексе с аорторенальными нейроганглиями на постганглионарных связях с органом. Реципиентный источник реиннервации готовили в виде периваскулярной ленты тканей подвздошных сосудов, содержащей адвентициальное сплетение и нижний подчревный нерв, который в составе этой ленты мобилизовали до связей с тазовыми ганглиями. Последние децентрализовали от сплетения, оставляя их на связях с выделенным подчревным нервом. После пересадки и включения в кровоток подготовленного почечно-ганглионарного комплекса в пазуху почки вне мест вхождения в нее собственных постганглионарных нервов имплантировали тазовые ганглии на ножке из терминалей подчревного нерва. В завершение обеих трансплантаций справа и слева у реципиента иссекали по 2 узла пограничного симпатического ствола, которые поочередно внедряли в клетчатку пазух обоих трансплантатов выше и ниже мест вхождений в ворота почек сосудистых ножек. После завершения битрансплантации собственные почки реципиента удаляли, санировали брюшную полость р-ром фурацилина и наглухо ушивали операционную рану. В посттрансплантационном периоде иммуносупрессивные воздействия на организм реципиента не осуществлялись. Трансплантаты удалили для исследования на 15 сутки послеоперационного периода. Пример 2. В отделении нейрореанимации у донора К., 19 лет с несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмой в условиях фармакологического кондиционирования после начала трепетания желудочков сердца изымали почки для аллотрансплантации: через крестообразную лапаротомию по модифицированной методике Аккермана последовательно выделяли и иссекали двупочечно-сосудисто-мочеточниковый комплекс с отрезками аорты, полой вены, преднамеренно сохраняя вокруг последних, а также обеих почечных ножек массив забрюшинной клетчатки. По извлечении органокомплекса в оба конца его аортального фрагмента вставляли широкопросветные канюли и осуществляли через них "отмывочную" перфузию всего изолированного органокомплекса охлажденным до 5°C раствором Евроколлинз. После начала излияния из вен прозрачного отмывочного раствора органокомплекс помещали в объемный контейнер и хранили до завершения предтрансплантационной подготовки двух реципиентов, пребывающих в "листе ожидания" пересадки почки отделения программного гемодиализа. Накануне окончательной готовности к выполнению самой процедуры трансплантации реципиентам, донорский органокомплекс извлекали из контейнера и, поместив его в лоток с охлажденным консервантом, подвергали тщательной хирургической и "нейрохирургической" обработке. В ходе ее поэтапно удаляли жировую клетчатку, окружающую почки и сосуды органокомплекса, сохраняя при этом нервные связи обеих почек с верхними и нижними аортально-почечными и чревными нейроганглиями, располагающимися парааортально. Преганглионарные связи указанных вегетативных узлов с малыми внутренностными и симпатическими стволами остро отсекали слева, сохраняя при этом целостность питающих нейроганглии сосудовветочек, отходящи х о т проксимальной части почечной артерии и параренальных стенок аорты для левой почки. У правой почки традиционно отсекали все почечное сплетение и вегетативные нейроганглии. При изоляции каждого из почечных трансплантатов производили традиционную обработку культей мочеточников длиной около 12см, оставляя вокруг них небольшое количество периуретеральной клетчатки; отсекали почечные вены от нижней полой, а почечные артерии иссекали с дополняющими их воронкообразными площадками прилежащей стенки аорты, включающей в себя устья отходящи х от последней питающих ганглии сосудов. После хирургической об-ки оба трансплантата - правый без собственных ганглиев и левый с двумя вегетативными ганглиями были помещены в отдельные контейнеры с охлажденным консервантом, где их сохраняли до момента пересадки в реципиентный организм. Правый нефротрансплантат без собственной иннервации пересаживали б-ному П-скому, 44 лет с диагнозом: хронический гломерулонефрит, терминальная стадия ХПН, пролонгированная гемодиализом. Под эндотрахеальным наркозом с нейролептанальгезией осуществляли левосторонний внебрюшинный нижнепараректальный доступ к подвздошным сосудам таза. Аккуратно отслоив от общей подвздошной артерии и вены лентовидный фасциально-адвентициальный лоскут до уровня деления на ветви внутренней подвздошной артерии, сохраняя в его составе вентральные ветви нижнего подчревного сплетения вплоть до места их вхождения в тазовое сплетение в виде булавовидных утолщений - тазовых нейроганглиев. Последние аккуратно выделяли на сохранных терминалях нижне-вентральных подчревных нервов, отсекали от тазового сплетения и весь лентовидный лоскут с нервными узлами на конце отводили кверху от места формирования донорско-реципиентных межсосудистых со устий трансплантата. Правую почку донора трансплантировали на подвздошные сосуды реципиента конце-боковыми соустьями и антирефлюксным анастомозом мочеточника с мочевым пузырем по Мебелю - Брауну - Шумакову. После включения донорской почки в кровоток тазовые ганглии на ножке с терминалями подчревного сплетения имплантировали в центральную часть почечных ворот по ходу артерии на глубин у почечной пазухи трансплантата. Лоскут-ножку, внедренную в трансплантат, аккуратно фиксировали к воротам почки единичными микрошвами. Затем у реципиента иссекали 3 - й и 4 - й ганглии поясничного симпатического ствола и узлы тотчас внедряли в клетчатку синуса нефротрансплантата в направлении верхнего и нижнего полюсов тотчас выше и ниже почечной ножки. Операционную раку послойно ушивали, подведя к ложу трансплантата дренажную тр убку. Левый нефротрансплантат вместе с сохраненным аортально-почечными нейроганглиями пересаживали на правые общие подвздошные сосуды реципиентке С-ко, 24 лет с диагнозом: хронический гломерулонефрит, терминальная почечная недостаточность, пролонгированная гемодиализом. Под общим обезболиванием больной производили правосторонний нижний параректальный доступ типа "клюшка" к подвздошным сосудам таза. Перед формированием традиционных анастомозов трансплантата предварительно отслаивали от стенок общих подвздошных сосудов реципиента по лентовидно-муфтообразному фасциально-адвентициальному лоскуту с содержащимися в них периваскулярными сплетениями. В составе одного из них мобилизовали вентральные ветви нижнего подчревного сплетения до самих их терминалей в месте соединения с узлами тазового сплетения. Последние аккуратно выделяли на сохранных терминалях нижне-вентральных подчревных нервов, отсекали от тазового сплетения и весь лентовидный лоскут отводили кверху от места будущи х донорско-реципиентных анастомозов. Почечную артерию трансплантата на аортальной площадке, включающей устья и ответвления питающих нейроганглии сосудов анастомозировали с общей подвздошной артерией по типу конец в бок. Почечную вену соединяли с общей подвздошной аналогичным образом. После включения трансплантата в кровоток обращали внимание на наличие диффузной кровоточивости его нейроганглиев, свидетельствующей об их кровоснабжаемости. Затем приступали к реализации процедуры хирургической реиннервации нефроганглиотрансплантата. Для этого реваскуляризованные аортально-почечные узлы помещали и фиксировали под проксимальними частями параартериального и паравенозного лоскутов соответственно. Мобильный конец артериального лоскута с подчревным сплетением в его составе и тазовыми ганглиями на конце имплантировали в пазуху трансплантата вне мест вхождения в почку собственных постганглионарных ветвей ренального сплетения. Венозный лоскут имплантировали на глубину пазухи по ходу почечной вены. Трансплантат фиксировали в реципиентном ложе во избежание нарушения новообразованных нервных связей донорской почки. В завершение комплексной процедуры реиннервации, на стороне оперативного доступа у реципиента остро иссекали два нижних поясничных узла пограничного симпатического ствола, которые атравматично тотчас имплантировали на глубину почечной пазухи в верхней и нижней ее частях. Появление диуреза в виде ритмичных выбросов порций мочи из культи мочеточника отметили на операционном столе. О жизнеспособности собственного нервноклеточного аппарата трансплантата свидетельствовало появление перистальтических волн мочеточника. Культю последнего анастомозировали с мочевым пузырем реципиента по антирефлюксной методике Мебеля - Брауна - Шумакова. Операционную рану послойно ушивали, подведя дренажи к ложу трансплантата. Посттрансплантационный период после обеих аллотрансплантаций с хирургической реиннервацией реципиентами нейроганглиями и нейротерминалями протекал без осложнений, с быстрой компенсацией экскреторной функции трансплантатов, в частности, их гломерулярной фильтрации и реабсорбции натрия. Проявлений нефропатии отторжения не отмечали на фоне использования сниженных дозировок фармпрепаратов трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (сандиммун, метипред, циклофосфан). Способ полностью разработан в экспериментах на 9 беспородных собак и апробирован в клинических условиях на 4 реципиентах с терминальной почечной недостаточностью. Изобретение целесообразно использовать в трансплантационных центрах при пересадках донорских почек реципиентам с почечной недостаточностью.