Спосіб трансплантації нирки

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, будучи предназначенным для сохранения и восстановления иннервации почек при гетеротопических трансплантациях в таз. Известен способ пересадки почки путем изъятия ее из донорского забрюшинного пространства с отрезками сосудов, мочеточника и постганглионарных ренальных нервов в составе сосудистой ножки, анастомозирования почечных сосудов трансплантата с подвздошными сосудами в тазу реципиента, формирования мочеточниковомочепузырного соустья и восстановления нервных связей пересаженной почки путем бесшовного соединения центрального отрезка реципиентного подчревного нерва с отрезками постганглионарных нервов трансплантата посредством гильзы из деградирующего материала (авт. св. СССР №1124943,кл.А 61 В 17/00, 1984 - прототип). Недостатками прототипа являются: - невозможность при использовании такой методики забора нефротрансплэнтата хотя бы частично сохранить жизнеспособность его собственного нервного аппарата и, следовательно, внутрипочечные нервные влияния на последующи х этапах гетеротопической пересадки и в посттрансплантационном периоде из-за отрыва экстраорганно расположеных ганглиозных нейронов от ее собственных ренальных аксонов; - низкая эффективность методики хирургической реиннервации пересаженной почки реципиентными нервными источниками, не позволяющая в короткие сроки в достаточном объеме восстановить в трансплантате нервно-трофические влияния. В основу предлагаемого изобретения поставлена задача усовершенствования традиционной гетеротопической трансплантации почки в таз, в котором преднамеренным включением в изымаемый из организма донора почечный органокомплекс основных околопочечных вегетативных нервных узлов на постганглионарных связях и питающих и х сосуда х, последующей хирургической реэфферентацией нейроганглиев трансплантата периваскулярными подвздошными вегетативными сплетениями реципиента и имплантационной реиннервацией самого нефротрансплантата терминалями подчревного сплетения после формирования традиционных анастомозов в тазу реципиента обеспечивается частичное сохранение собственного нервного аппарата нефротрансплантата и эффективное восстановление его иннервации, утраченной вследствие забора из донорского организма, и за счет этого существенно повышается структурно-функциональная полноценность пересаженной в таз почки, нивелируется процесс острого отторжения, снижается количество посттрансплантационных осложнений. Поставленная задача решается тем, что/ в заявляемом способе трансплантации почки, включающем забор донорского почечно-сосудисто-мочеточникового комплекса с собственными нервами, отмывочную перфузию и хранение изолированной почки в консерванте, предоперационную хирургическую обработку трансплантата и формирование межсосудистых, межпротоковых и нервных донорско-реципиентных анатомических связей в тазу реципиента, согласно заявляемому способу, в ходе процедуры забора донорских почек преднамеренно включают в изымаемый донорский органо-комплекс основные околоорганные собственные вегетативные нейроганглии на сохранных постганглионарных связях с органом и питающих и х сосудах в составе окружающей клетчатки, выделяют ганглии из периневральной ткани непосредственно перед процедурой трансплантации и, в дополнение к формированию традиционных почечно-подвздошных сосудистых и моче-точниково-пузырного анастомозов отслаивают от стенок реципиентных подвздошных артерии и вены по лентовидно-муфтообразному фасциально-адвентициальному лоскуту, мобилизуют в тазу на стороне трансплантации дистальные пучки вентральных ветвей нижнего подчревного сплетения, помещают один из вегетативных узлов почечно-ганглионарного комплекса в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута выше уровня артериального анастомоза, укладывают аналогично второй нейроганглии трансплантата в угол между началом паравеноз-ного лоскута и стенкой подвздошной вены, окутывают и фиксируют оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов и внедряют в почечную пазуху свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазальных лоскутов. Способ осуществляют следующим образом, Во время процедуры забора донорских почек преднамеренно включают в донорский органокомплекс верхний и нижний аортально-почечные нейроганглии в составе окружающей их клетчатки на сохранных постганглионарных связях с почкой, выделяют нервные узлы и постганглионарные пучки в ходе предоперационной обработки нефротрансплантата, затем в организме реципиента отслаивают от стенок подвздошной артерии и вены по лентовидномуфтообразному фасциально-адвентициальному лоскуту, мобилизуют в тазу на стороне пересадки дистальные пучки вентральных ветвей нижнего подчревного сплетения, помещают один из вегетативных узлов почечно-ганглионарного комплекса после включения почки в кровоток в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута выше уровня артериального анастомоза, укладывают аналогично второй нейроганглии трансплантата в угол между началом пара-венозного лоскута и стенкой подвздошной вены, окутывают и фиксируют оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов и внедряют в почечную пазуху концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазаль-ных лоскутов. Пример 1. В эксперименте на беспородной собаке выполняли полную срединную лапаротомию и правостороннюю нефрэктомию, взяв удаленную правую почку для контрольных исследований интраорганной иннервации и внутритканевой нейромедиации. В правой подвздошной области над общими подвздошными сосудами рассекали париетальную брюшину между артерией и веной до уровня ниже места их деления на наружные и внутренние. Выпрепаровывали и мобилизовали дистальные и концевые пучки нижнего подчревного сплетения. С поверхностей подвздошных сосудов выкраивали два фасциально-адвентициальных лоскута лентовидно-муфтообразной формы, содержащие элементы вегетативного сплетения и микрососуды. Оставшуюся левую почку - будущий трансплантат - выделяли из задней париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки по направлению от выпуклой части и полюсов к почечной ножке. После полной мобилизации органа аккуратно выпрепаровывали почечные сосуды и верхнюю половину мочеточника, стараясь не повреждать элементы околопочечного вегетативного сплетения. Пучок нервов, идущий по верхней стенке артерии, выделяли до места отхождения последней от аорты, где в верхнем углу осторожно выпрепаровывали его булавовидное утолщение - верхний аортально-почечный нейроганглий. Аналогичным образом по нижней стенке артерии в проксимальном направлении выделяли пучок нервов, связанный с нижним аортальнопочечным ганглием. Подготовив таким образом почечно-нервный комплекс для изъятия, поочередно накладывали зажимы на начало почечной артерии, конец почечной вены и середину мочеточника, которые пересекали в той же последовательности. Преганглионарные связи подготовленных к изъятию вегетативных узлов отсекали острым лезвием и после "отмывания" почки от крови через ее артерию консервирующим раствором Евроколлинз, перенесли подготовленный почечноганглионарный комплекс в ранее подготовленную подвздошную область таза. В реципиентном ложе почечные сосуды трансплантата анастомозировали с анги-остомическими отверстиями артерии и вены (подвздошных) по типу "конец в бок". Культю мочеточника соединяли с мочевым пузырем методом субмукозного тоннелирования. Верхний аортально-почечный нейроганглий трансплантата помещали в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута вы ше уровня артериального соустья. Аналогично укладывали второй нейроганглий трансплантата в угол между началом паравенозного лоскута и стенкой і подвздошной вены, после чего окутывали и фиксировали оба угла на поверхностях ре-ципиентных сосудов с помощью одиночных микрошвов за окружающие их ткани. В завершение процедуры реиннервации почечно-ганглионарного комплекса внедряли в почечную пазуху свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазальных лоскутов, не повреждая при этом элементов почечной і ножки трансплантата. Пересаженную почку фиксировали в реципиентной зоне чрескапсулярными кетгутовыми швами за полюса во избежание натяжений и смещений источников реиннервации. Операционную рану ушивали наглухо. В интересующие сроки производили пункционные биопсии трансплантата через брюшную стенку, а после эвтаназии весь пересаженный почечно-ганглионарный комплекс с реципиентными источниками реиннервации изымали и подвергали детальному нейрогистологическому и нейромедиаторному исследованию в сравнении с нормальной почкой, а также нефротранс-плантатами контрольной группы, реиннервированными по способу-прототипу. Пример 2. В отделении нейрореанимации у донора после несовместимой с жизнью черепномозговой травмы и смерти мозга единым блоком изъяли почки с отрезками аорты, нижней полой вены, мочеточников, парааортальной и околонад-почечниковой клетчаткой по модифицированной методике Аккермана. Через задний аортотомический доступ почки через устья почечных артерий были отмыты раствором Фрезениус и сохранены в гипотермических условиях около 8 часов в идентичном растворе по технологии бесперфузионной консервации. Непосредственно перед трансплантацией органокомплекс обрабатывали на операционном столике в консерванте с тающим льдом. В будущий нефротрансплантат преднамеренно включали после анатомичной мобилизации верхний и нижний аортально-почечный нейроганглий на сохранных постганглио-нарных связях с органом, повторно поместив затем его в контейнер с консервантом до момента формирования донорскореци-пиентных анатомических связей. Почечно-ганглионарный комплекс пересадили в таз реципиенту-с диагнозом: хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, пролонгированная программным гемодиализом. Перед формированием традиционных сосудисты х анастомозов и урет-роцистостомии по Брауну-Мебелю-Шумакову предварительно отмобилизовывали вентральные ветви нижних под чревных нервов и отслаивали фасциальноздвентициальные лоскуты с поверхностей подвздошной артерии и вены. После включения почки в кровоток ганглии трансплантата зафиксировали под проксимальными частями адвентициальных лент, а концы подчревных нервов и обоих лоскутов поочередно внедряли в почечный синус, не повреждая содержимого последнего. Трансплантат фиксировали на реципиент-ном ложе во избежание нарушений новооб-разованных нервных связей почки. Появление диуреза отмечено на операционном столе. Бескризовое течение посттрансплантационного периода. Выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после пересадки. Способ разработан в эксперименте на 26 собаках и 14 трупах людей. Способ успешно апробирован на 11 реципиентах с терминальной почечной недостаточностью в трансплантационном центре. Способ имеет совокупность ноу-хау. Изобретение целесообразно использовать в трансплантологии для лечения больных почечной недостаточностью.