Спосіб алотрансплантації нирки

Способ аллотрансплзнтации почки, включающий ее забор в составе органо-сосудисто-мочеточникового комплекса с собственными вегетативными нервами и узлами, "отмывочную" перфузию и хранение изолированного трансплантата а консерванте, его предоперационную хирургическую обработку и гетеротопическую пересадку в таз вместе с вегетативными нейроганглиями, соединяемыми в процессе формирования традиционных донорско-реципиентных анатомических связей с периваскулярными нервными сплетениями подвздошных сосудов, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что осуществляют донорский забор в виде двупочечно-сосудисто-мочеточникового органокомплекса с преднамеренным сохранением предаортальной и параваэонефральной жировой клетчатки, перфузируют изъятый органокомплекс через концы аортального фрагмента, консервируют "отмытый" перфузатом изолированный органокомплекс вместе с клетчаткой в охлажденном растворе, выделяют в ходе предтрэнсплантациоиной хирургической обработки у каждого из будущих нефротрансплантатов верхний и нижний аортально-почечные и чревный нейроганглии на их постганглионарных связях с почкой, децентрализуют каждый из вегетативных узлов трансплантата отсечением их прегэнглионарных нервных связей, сохраняют при этом целостность питающих нейроганглии сосудов - ветвей почечной артерии и параренального отдела аорты, для чего отсекают от комплекса почечную артерию вместе с ее собственным устьем и с дополняющей воронкообразной площадкой прилежащей стенки аорты и устьями отходящих от последних питающих ганглии сосудов, а на реципиентном этапе трансплантации отслаивают от стенок общих подвздошных сосудов по лентовидномуфтогбразному паравазальному лоскуту с элементами периваскулярных и нижних ПОДЧревНЫХ СПЛетеНИЙ, МОбИЛИЗуЮТ ' І З К Ж Є дистальные пучки и терминали нижне-сентральных ветвей подчревного сплетения в составе окружающей их периневральной клетчатки, анастомозирукл воронкообразную аортальную площадку донорской артерии трансплантата с общей подвздошной артерией реципиента "конец в бок", включают в кровоток питающие нейрогані л и и сосуды и, в дополнение к формированию традиционных межвенозного и мочеточниково-пузырного анастомозов помещают и фиксируют реваскуляризованные нейроганглии трансплантата под проксимальными частями паравазальных лоскутов, атравматично внедряют в пазуху донорской почки по ходу ее артерии и вены отмобилизованные концы нижне-вентральных подчревных нервов и паравазальных лоскутов, и в завершение нефроганглиотрансплантации иссекают у реципиента два узла пограничного симпатического ствола, которые тотчас имплантируют в почечную пазуху включенною в кровоток трансплантата. кэ 24720 Изобретение относится к медицине, а именно к клинической трансплантологии и предназначено для повышения эффективности пересадок донорских почек реципиентам с терминальной почечной недостаточностью за счет восстановления иннервации нефротрансплантатов. Известен способ трансплантации почки, предполагающий преднамеренное сохранение и восстановление иннервации нефротрансплантата за счет включения в пересаживаемый донорский органе комплекс основных элементов собственного нервного сплетения и вегетативных нейроганглиев почки [Патент РФ № 2026010, кл. А 61 В 17/00, 1995, приоритет от 28 02 91], 10 01.95, Бюл. № 1 ] - прототип. При реализации прототипа параллельно с началом "донорского" этапа трансплантации почки в реципиентной зоне выкраивают фасциально-адвентициальные лоскуты с передне-боковых поверхностей подвздошной артерии и вены реципиента; при этом одновременно выделяют почку у живого донора, изымая ее с аортально-почечным и чревным ганглиями, пересекают преганглионарные связи выделенных нервных узлов одномоментно с выключением из кровотока донорского почечно-ганглионарного комплекса, окутывают ганглии свободными частями фасциально-адвентициальных лоскутов, фиксируют нервные узлы в сформированных муфтах, а затем отмывают почку перфузатом-консервантом и восстанавливают традиционные донорско-реципиентные анатомические связи трансплантата - межсосудистые соустья и уретероцистоанастомоэ. Недостатками прототипа являются: из-за "наслоения" оперативных приемов "донорского" и "реципиентного" эталов способ является "неадаптированным" к клиническим трансплантациям донорских почек, около 90% которых являются трупными; \ неполноценная реваскуляризация нейроганглиев пересаживаемого комплекса изза повреждения их собственных источников кровоснабженияна подготовительном донорском этапе в процессе хирургической обработки нефротрансплантата; несовершенная активная реиннервация как самих нейроганглиев трансплантата, так и почки, нуждающихся в эффективной оптимизации процедуры восстановления их инервации на реципиентном этапе. В основу предлагаемого нами изобретения поставлена задача усовершенствования методики трансплантации почки с сохранением и восстановлением ее иннервации путем устранения вышеуказанных недостатков спо 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 соба-прототипа, в котором выкраиванием фасциально-адвентициальных лоскутов с передне-боковых поверхностей подвздошных артерии и вены реципиента параллельно с началом реализации "донорского" этапа трансплантации, одновременным выделением почки живого донора и изъятием ее вместе с аортально-почечным и чревным ганглиями, пересечением преганглионарных связей выделенных нервных узлов одномоментно с выключением из кровотока донорского почечно-ганглионарного органокомплекса, окутыванием ганглиев свободными частями паравазальных лоскутов, фиксацией нервных узлов в сформированных муфтах и восстановлением традиционных связей трансплантата обеспечивается частичное сохранение собственного нервного аппарата нефротрансплантата и "дополняющее" восстановление его иннервации, за счет чего повышается структурно-функциональная полноценность пересаженной почки, предупреждается ее острое отторжение и снижается количество посттрансплантационных осложнений. Поставленная нами изобретательская задача решается тем, что в заявляемом способе, включающем забор почки вместе с сосудами, мочеточником и собственными вегетативными ганглиями, "отмывочную" перфузию и хранение изолированного трансплантата в консерванте, его предоперационную хирургическую обработку и гетер о т о п и ч е с к у ю п е р е с а д к у в таз с собственными нейроганглиями, соединяемыми в процессе формирования традиционных донорско-реципиентных анатомических связей с периваскулярными нервными сплетениями подвздошных сосудов, согласно нашему и з о б р е т е н и ю , д о н о р с к и й з а б о р осуществляют в виде двупочечно-сосудистомочеточникового органокомплекса с сохранением предаортальной и паравазэнефральной жировой клетчатки, перфузируют изолированный органокомплекс через концы аортального фрагмента, консервируют "отмытый" перфуззтом органокомплекс вместе с клетчаткой в охлажденном растворе, выделяют в ходе предтрансплантационнои хирургической обработки у каждого из будущих трансплантатов верхний и нижний аортально-почечные и чревный нейроганглии сосудов - ветвей почечной артерии и пзраренального отдела аорты, для чего отсекают от комплекса почечную артерию вместе с ее собственным устьем и дополняющей воронкообразной площадкой прилежащей стенки аорты и устьями отходящих от последней питающих ганглии сосудов, а на реципиентном этапе трансплантации отслаивают от стенок общих подвздошных со \ 24720 судов по лентовидному паравазальному лоскуту с элементами периваскулярных и нижних подчревных сплетений, мобилизуют также дистальные пучки и терминали нижневентрального подчревного сплетения в со- 5 ставе окружающей их периневральной клетчатки, анастомозируют воронкообразную аортальную площадку донорской артерии трансплантата с общей подвздошной артерией реципиента "конец вбок", включа- 10 ют в кровоток питающие нейроганглии сосуды и, в дополнение к формированию традиционных межвеночного и мочеточниково-пузырного анастомозов, помещают и фиксируют реваскуляризованные нейроган- 15 глии трансплантата под проксимальными частями паравазальных лоскутов, активно внедряют в пазуху донорской почки по ходу ее артерии и вены отмобилизованные концы нижне-вентральных подчревных нервов и 20 паравазальных лоскутов, и в завершение нефроганглиотрансплантации иссекают у реципиента два узла пограничного симпатического ствола, которые тотчас имплантируют на глубину верхнего и нижнего 25 полюсов пазухи включенного в кровоток трансплантата. За счет реализации предлагаемых новых отличительных признаков заявляемого способа устраняются недостатки способа- 30 прототипа и достигается адекватная реваскуляризация нер^срженных в комплексе с донорской почкой нейроганглиев, а также существенно повышаемся эффективность реиннервации нефроганглиотрансплантата. 35 Согласно отличительной части заявляемого способа, наиболее существенными его признаками следует считать оперативные приемы, обеспечивающие анатомическую сохранность сосудов-источников крово- 40 снабжения пересаживаемых с почкой нейроганглиев, отходящих от проксимальной части почечной артерии и от прилежащих к ее устью стенок брюшной аорты, а также принципиально новые приемы реиннерва- 45 ции почечно-ганглионарного комплекса реципиентными источниками в виде подадвентициальной ганглиовазопексии, имплантации в донорскую почку периваскулярных сплетений и терминалей нижне-вен- 50 тральных подчревных нервов, а также имплантации в реваскуляриэованный трансплантат симпатических узлов реципиента в виде "свободной" нейротрансплантации в почечный синус. 55 - Способ подтверждается конкретными примерами клинической реализации. П р и м е р. В отделении нейрореанимации у донора В., 42 лет с развившимся после неудачной нейрохирургической операции некупируемым отеком мозга, в условиях "фармакологического кондиционирования" после начала трепетания желудочков сердца изымали почки для аллотрансплантации. Через крестообразную лапаротомию по модифицировзнной методике Аккермана последовательно выделяли и иссекали двупочечно-сосудисто-мочеточниковый органокомплекс с отрезками аорты и полой вены, преднамеренно сохраняя вокруг последних, а также обеих почечных ножек массив забрюшинной клетчатки. По извлечении оргзнокомплекса, в оба конца его аортального фрагмента вставляли широкопросветные канюли и осуществляли через них "отмывочную" перфузию всего изолированного оргзнокомплекса охлажденным до 5°С раствором Евроколлинз. После начала излияния из вен прозрачного "отмывочного" раствора органокомплекс помещали в объемный контейнер и хранили до завершения предтрансплантационной подготовки двух реципиентов, находящихся в "листе ожидания" пересадки почки отделения программного гемодиализа, Накануне окончательной готовности к выполнению самой процедуры трансплантации реципиентам, донорский органокомплекс извлекали из контейнера и, поместив его в лоток с охлажденным консервантом, подвергали тщательной хирургической и "нейрохирургической" обработке. В ее ходе поэтапно удаляли жировую клетчатку, окружающую почки и сосуды органокомплекса, сохраняя при этом нервные связи обеих почек с верхними и нижними аортально-почечными и чревными нейроганглиями. располагающимися парааортально. Преганглионарные связи указанных вегетативных узлов с малыми внутренностными и симпатическими нервами остро отсекали, сохраняя при этом целостность питающих нейроганглии сосудов-веточек, отходящих от проксимальной части почечной артерии и параренальных стенок аорты. При изоляции каждого из почечных трансплантатов производили традиционную обработку культей мочеточников длиной около 12 см, оставляя вокруг них небольшое количество периуретеральной клетчатки; отсекали почечные вены от нижних полой, а почечные артерии иссекали с дополняющими их воронкообразными площадками прилежащей стенки аорты, включающей в себя устья отходящих от последней питающих ганглии сосудов. После хирургической обработки оба нефроганглиотрансплантата были помещены в отдельные контейнеры с охлажденным консервантом, где их сохраняли до момента пересадки в реципиентный организм. Так, 24720 левый подготовленный нефроганглиотрансплантат пересаживали на правые общие подвздошные сосуды реципиенту А-ко, 29 лет с диагнозом: хронический гломерулонефрит, терминальная почечная недостаточность, пролонгированная гемодиализом. Под общим обезболиванием больному производили правосторонний нижний параректальный внебрюшинный доступ типа "клюшка" к подвздошным сосудам таза. Перед формированием традиционных анастомозов трансплантата предварительно отслаивали от стенок общих подвздошных сосудов реципиента по лентовидно-муфтообразному фасциально-адвентициальному лоскуту с содержащимися в них периваскулярными сплетениями и отсекали их дистальные концы. Затем аккуратно мобилизовали вентральные ветви нижнего подчревного сплетения, выделяя их терминалы в составе ретровезикальной клетчатки. Сместив концы отмобилизованных реципиентных "источников реиннервации" в проксимальном направлении, приступали к формированию донорско-реципиентных межсосудистых соустий. Почечную артерию на аортальной площадке, включающую устья и ответвления питающих нейроганглии сосудоа знастомозировали с общей подвздошной артерией по типу "конец в бок". Почечную вену соединяли аналогичным образом с общей подвздошной веной реципиента также "конец в бок". После включения трансплантата в кровоток обращали внимание на наличие диффузной кровоточивости его нейроганглиев, свидетельствующую о кровоснабжэемости пересаженных вместе с почкой вегетативных узлов. Затем приступали к осуществлению процедуры хирургической реиннервации трансплантата. Для этого реваскуляризированные эортальнопочечные и чревный узлы помещали и фиксировали под проксимальные части - начала параартериэльного и паравенозного лоскутов соответственно. Мобильные дистальные концы лентовидных периваскулярных лоскутов после предварительной ганглиопексии активно внедряли в пазуху донорской почки по ходу артерии и вены, а ранее отмобилизованные терминали вентральных ветвей нижнего подчревного сплетения атравматично имплантировали в почечный синус трансплантата через центральную зону почечных ворот. Трансплантат фиксировали в подвздошной ямке во избежание нарушения новообразованных нервных связей донорской почки, В завершение комплексной процедуры реиннервации,1 на стороне оперативного доступа у реципиента остро иссекали два нижних поясничных узла 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 8 пограничного симпатического ствола, которые атравматично тотчас имплантировали на глубину почечной пазухи в верхней и нижней ее частях. Появление диуреза в виде ритмичных выбросов порций мочи из культи мочеточника отметили на операционном столе. О жизнеспособности собственного нервно-клеточного аппарата трансплантата свидетельствовало появление перистальтических волн мочеточника. Культю последнего анастомозировали с мочевым пузырем реципиента по антирефлюксной методике Мебеля-Брауна-Щумакова. Операционную рану послойно ушивали, подведя дренажи к ложу трансплантата. Правый донорский почечно-гэнглионарный комплекс после завершения аллотрансплантации левой почки в этот же день пересаживали на левые подвздошные сосуды больной К-вой, 46 лет с диагнозом: двусторонний мультикистоз почек, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, пролонгированная гемодиализом. Под эндотрахеальным наркозом с нейролептанальгезией осуществляли левосторонний внебрюшинный нижне-параректальный доступ к подвздошным сосудам таза. Аккуратно отслоив от общей подвздошной артерии и вены по лентовидному адвентициальному лоскуту до уровня деления на ветви внутренней подвздошной артерии, осекали от сосудов и смещали в проксимальном направлении выкроенные лоскуты. Мобилизовали до терминалей с сохранением последних а составе паравезикальной клетчатки нижне-вентральные ветви подчревного сплетения, которые также отводили кверху от места формирования межсосудистых соустий. Затем из контейнера извлекали ранее подготовленный правый нефроганглиотрансплантат и включали его в кровоток анастомозированием аортальной площадки почечной артерии и конца донорской почечной вены соответственно с общей подвздошной артерией и веной по типу "конец в бок". После включения трансплантата в кровоток отметили заполнение кровью сохраненных ганглионарных сосудов и начало диффузной кровоточивости аортально-почечных и чревного нефроганглиев, свидетельствующее об их кровоснабжаемости. После спонтанного гемостаза ганглии аккуратно помещали под начальные части отслоенных периваскулярных лентовидных лоскутов, где под каждым "козырьком" лоскута их фиксировали атравматичными кетгутовыми микрошвами. По завершении ганглиопексии дистальные концы параартериального, паравенозного лоскутов и пучок иижне-вентральных нервов подчревного 24720 сплетения аккуратно имплантировали через почечные ворота в пазуху нефротрансплантата. У реципиента из оперативного доступа иссекали два пограничных узла симпатического ствола, которые тотчас атравматично имплантировали в глубину пазухи реваскуляризованного и реиннервированного нефроганглиотрансллантата. Мочеточник его анастомозировали с мочевым пузырем реципиента по антирефлюксной методике Meбеля-Бpayна-Шумакова. Операционную рану послойно ушивали, подведя к ложу трансплантата дренажную трубку. Послеоперационный период после обеих аллотрэнсплантаций почек протекал без осложнений, с быстрой компенсацией азотемии и нормализацией экскреторной функции трансплантатов, в частности, их гломерулярной фильтрации и реабсорбции натрия. Проявлений нефропатии отторжения не отмечали в течение года на фоне использования сниженных дозировок фармпрепаратов трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (сандиммун, метипред, циклофосфан). 5 10 15 20 восстановления иннервации донорской почки при трансплантации. Способ полностью разработан. Эффективность его доказана нейроморфологическими и нейробиохимическими исследованиями после 26 экспериментальных нефроганглиотрансплантаций по заявленной методике на крупных беспородных собаках, а также данными функционально-биохимическогоо мониторинга состояния человеческих трансплантатов 9 реципиентов в сроках до 1 года В заявленном виде изобретение апробировано в клинических условиях на 5 донорах из нейрореанимационного контингента и 9 реципиентах с терминальной почечной недостаточностью (1 из 10 подготовленных к пересадке донорских почек в опытную группу наблюдений не была включена, т.к. во время "нейрохирургической" обработки ее на донорском этапе случайно были повреждены источники кровоснабжения верхнего аортально-почечного нейроганглия). Изобретение имеет совокупность ноухау, но реально воспроизводимо и весьма эффективно в плане сохранения и активного восстановления иннервации донорской почЗаявленное изобретение является реки при ее пересадке. зультатом длительной научно-исследовательской работы его авторов и представляет Изобретение целесообразно использособой на данный момент окончательное ре- 30 вать в трансплантационных центрах при пешение исследованной нами в течение 10 поресадках почек реципиентам с терминальследних лет проблемы сохранения и ной почечной недостаточностью. Упорядник Замовлення 4604 25 Техред М.Келемеш Коректор О.Кравцова Тираж Підписне Державне патентне відомство України, 254655, ГСП, КиГв-53, Львівська пл., 8 Відкрите акціонерне товариство "Патент", м. Ужгород, вул.ГагарІна, 101