Спосіб лікування синдрому ентеральної недостатності при травматичній хворобі

Спосіб лікування синдрому ентеральної недостатності при травматичній хворобі, що включає інфузійно-трансфузійну терапію, антибіотикотерапію та ентеральний лаваж, який відрізняється тим, що додатково вводять 0,25% розчин цитохрому С. (19) (21) u200704310 (22) 19.04.2007 (24) 10.08.2007 (46) 10.08.2007, Бюл. № 12, 2007 р. (72) Крутько Євген Миколайович, Замятін Петро Миколайович, Джаббаров Рустам Суджай, Редькін Сергій Віталійович 3 25593 желудка и тонкой кишки с позиции раннего энтерального питания //Тез. докл. 1-й науч.-практ. конф. Северо-Западного Региона России "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний". - СПб. - 2001. - С.84-86; Матвеенко А.В. Коррекция гиперметаболизма (ГМ) у обоженных с помощью искусственного энтерального питания (ИЭП) //Там же. С.97-99; Doig C.J., Sutherland L.R., Sandham J.D., Pick G.H., Verhoef M, Med-ding J.B. Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill ICU patients //Amer. J. Respir. Crit. Care Med.-1998. - Vol. 158, №2. - P.444-451; Iribarren Sarrias J.L., Fernandez R.R., Orti z P.M., Ordonez G.J. H ydroneumothorax secondario a sonda de nutrition enteral //Nutr. Hosp. - 1996. - Vol. 11, №6. P.339-340]. Слід зазначити, що сучасним аспектам інтенсивної терапії синдрому ентеральної недостатності при ТХ присвячена значна кількість робіт. Детально розроблені і впроваджені в клініку методи збалансованої епідуральної блокади, визначені питання належного обсягу і темпу інфузійнотрансфузійної терапії (ITT) з урахуванням тяжкості травматичного шоку, показників системної гемодинаміки і крововтрати [Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. - СПб.: Б.и., 1999. - 151с; Мягкова Л. Синдром нарушенного всасывания //Врач. - 2001. - №3. - С.6-10; Revelly J.P., Ayuse Т., Brienza N., Fessler H.E., Robotham J.L. Endotoxic shock alters distribution of blood flow within the intestinal wall //Crit. Care Med. 1996. - Vol.24, №8. - P.1345-1351]. Виходячи з концепції патогенезу синдрому ентеральної недостатності у потерпілих із ТХ, який у свою чергу призводить до утворення стресорних виразок шлунково-кишкового тракту, наростаючого внутрішньочеревного тиску, порушення усмоктування, міри профілактики повинні бути спрямовані на попередження і ліквідацію місцевих і загальних порушень кровообігу, гіпоксії, гіповолемії, метаболічних розладів, печінково-ниркової і серцеволегеневої недостатності [Лебедев А.Г., Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Энтеральные инфузии и инфузионно-трансфузионная терапия при острой кишечной непроходимости //Ма тер. 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской конф. "СанктПетербург - Гастро-2000". - СПб. - 2000. - С.50; Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Добрынин В.М., Захаренко СМ. Дисбактериозы при острых кишечных инфекциях: Учебн. пособие /Воен.-мед. акад. - СПб: Б.и., 1997. - 78с.]. Одне з основних місць у публікаціях останніх років займає профілактика і лікування ендогенної інтоксикації у потерпілих з ентеральною недостатністю при ТХ із використанням методів зв'язування і виведення ендотоксинів [Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метабол, основы //Вестн. интенсивной терапии. - 1999. №2. - С.8-13; Мягкова Л. Синдром нарушенного 4 всасывания //Врач. - 2001. - №3. - С.6-10; Oud L., Kruse J.A. Progressive gastric intramucosal acidosis follows resuscitation from hemorrhagic shock //Shock. - 1996. - Vol. 6, №1. - P.61-65]. В проведених дослідженнях підкреслена особлива роль корекції енергетичних порушень при травматичній хворобі. Дану корекцію здійснюють шляхом проведення раннього ентерального і парентерального харчування [Гришманов В.Ю., Лебединский К.М. Искусственное питание: Концепции и возможности //Мир медицины. - 2000. №3/4. - С.20-23; Лейдерман И.Н., Левит А. Л стандартных протоколов нутритивной поддержки у больных отделений реанимации и интенсивной терапии //Тез. докл. 1-й науч.-практ. конф. СевероЗападного Региона России "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний". - СПб. - 2001. - С.67-69]. Даний спосіб лікування синдрому ентеральної недостатності є найбільш близьким до того, що заявляється по технічній суті та результату, який може бути досягнутим, тому його обрано в якості прототипу. В основу корисної моделі покладено задачу розширення арсеналу заходів для лікування синдрому ентеральної недостатності у хворих на ТХ. Задачу, яку покладено в основу корисної моделі вирішують тим, що у відомому способі лікування синдрому ентеральної недостатності при травматичній хворобі, який включає інфузійнотрансфузійну терапію, антибіотикотерапію та ентеральний лаваж, згідно з корисною моделлю, додатково вводять 0,25% розчин цитохрому С. Введення цитохрому С дозволяє покращити перфузію тканин та альвеолярне дихання, що, в свою чергу, є профілактичним заходом дихальної недостатності та дозволяє оптимізувало перебіг СЕН. Спосіб виконують наступним чином: У потерпілих із СЕН при ТХ у комплексі інтенсивної терапії як лікарський препарат використовують 0,25% розчин цитохрому С, який вводять в такий спосіб: 400мл 10% розчину глюкози з 12ОД простого інсуліну і додаванням 10-15мл 7,5% розчину хлористого калію з розрахунку 0,5мг/кг маси тіла постраждалого (60крап./хв). Попередньо насичену дозу 0,25% розчину цитохрому С вводили болюсно з розрахунку 0,3мг/кг маси тіла потерпшого. Запропонована доза 0,25% розчину цито хрому С не перевищувала максимальну дозу, затверджену Фармакопеєю, менші дози мали недостатній клінічний ефект. Режим введення шляхом внутрішньовенної краплинної інфузії підтримував робочу концентрацію цитохрому С в артеріальному руслі і тканинах досить тривалий час. Застосування цитохрому С в поляризуючій суміші дозволяло зберігати стабільність препарату і збільшувати час його лікувальної дії. Контроль проводили за допомогою дослідження газового складу крові (табл. 1). 5 25593 6 Таблиця 1 Динаміка показників РаО2, НbаO2 і РаСO2 у гр упах потерпілих Показники Вихіднізначення РаО2, мм. рт. ст. 1 группа РаО2, мм. рт. ст. 2 группа НbаO2, % 1 гр уппа HbaO2, % 2 гр уппа РаСO2, мм. рт. ст. 1 гр уппа РаСO2, мм. рт. ст. 2 гр уппа Результати проведених досліджень дозволяють зробити висновок про те, що запропонований спосіб істотно збільшує зміст кисню в артеріальній крові, поліпшує перфузію тканин і альвеолярну вентиляцію легень. У післяопераційному періоді проводилася комплексна інфузійно-трансфузійна терапія: еритроцитарна маса, білкові препарати, амінокислоти, плазмо- і кровозамінники, колоїдні і кристалоїдні розчини, а також антибіотикотерапія, знеболюючі, спазмолітики, діуретики, кардіотоніки, вітаміни, і в обов'язковому порядку введення біфідо- і лактобактерий. Ефективність способу ілюструє наступний приклад Приклад. Хворий А., 48 років, надійшов у стаціонар через 2 години з моменту одержання проникаючого колото-різаного поранення живота. Шкірні покриви бліді, загальмований, частота дихання (ЧД) 17 у 1 хвилину. Ди хання везикулярне. Пульс задовільних якостей, частота серцевих скорочень (ЧСС) 110 у хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, артеріальний тиск (AT) 100 і 60мм рт. ст. Язик сухий, чистий. Живіт бере участь в акті дихання, напружений у всі х відділах. З рани передньої черевної стінки евентрована перетнута петля тонкої кишки (ТК) і пасмо великого сальника. Аналізи крові: гемоглобін 114г/л, еритроцити 3,6 х 1012/л, лейкоцити 13,0 х 109/л, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) 2,8од., паличкоядрові лейкоцити (ПЯЛ) 11%, молекули середньої маси (МСМ) 0,2у.о., антигенність тонкої кишки (АнТК) і антигенність шлунку (АнШ) 32у.о., імунна активність селезінки (ІаС) і імунна активність вилочкової залози (ІаВЗ) 32у.о., сечовина - 5,2ммолъ/л, білок сечі 0,33м/л. Стан розцінений як важкий, обумовлений травмою і крововтратою. Виконана лапаротомія. У черевній порожнині 100-120мл крові, кровотечі, яка продовжується, немає. Кінці ТК, перетнуті при травмі, протягом 5см темно-багряного кольору. Після резекції ТК накладений тонкий-кишковий анастомоз кінець-в-кінець. Черевна порожнина промита, осушена і дренована 2-мя трубками. Виконана назо-гастро-інтенстинальна інтубація (НГП) зондом Мюллера-Еббота, заведеного за анастомоз. Післяопераційний діагноз: проникаюче колоторізане поранення живота з перетинанням тонкої 67 54 95 87 50 35 Показники після інфузії до 3 годин до 6 годин 80+ 82+ 65+ 67+ 99+ 98+ 95+ 97+ 38+ 36+ 30+ 30 кишки. Евентрація великого сальника і тонкої кишки. Шок II ступеня. Через 5 годин після операції хворий сам видалив кишковий зонд і дренажі з черевної порожнини. Проводилася інфузійна, антибактеріальна терапія. У перші дві доби показники інтоксикації і стан хворого істотно не змінювався. На 3-ю добу стан став погіршуватися - з'явилося здуття живота, а болі придбали більш завзятий характер. ЧСС 120 у 1 хвилину (90-96 у 1 хвилину - на 2-у добу після операції). Температура тіла із субфебрильних значень підвищилася до 38,1°С. Живіт помірно роздутий, при пальпації м'який, болісний у всіх відділах. Симптоми роздратування очеревини позитивні також у всіх відділах. Перистальтика вислухується у виді слабких одиничних кишкових шумів. Після стимуляції кишечнику перистальтика трохи підсилилася, відійшла невелика кількість газів. Однак, незважаючи на проведене лікування, здуття живота наростало і стан хворого продовжував погіршуватися. Стимуляція кишечнику до позитивної динаміки не привела. Аналізи крові: гемоглобін 91г/л, еритроцити 2,8 х 1012/л, лейкоцити 3,7 х 109 /л, ЛІІ 5,6од., ПЯЛ 46%, МС М 0,39у.о., АнТК і АнЖ 180у.о., ІаС і ІаВЗ 6у.о., SjgA кишкового вмісту 0,14г/л. У сечі білок - 0,165г/л, лейкоцити - 30-40 у полі зору. Виконана релапаротомія, санація, дренування черевної порожнини, НГП тонкої кишки. У черевній порожнині 100-120мл серозного випоту з фібрином. Петлі ТК перерозтягнуті газом і рідиною, діаметром 5см. Серозна оболонка і парієтальна очеревина гіперемовані, з безліччю крапкових крововиливів. У брижах ТК венозний стаз, видимої перистальтики немає. Міжкишковий анастомоз спроможний. Діагностовано розлитий серозний перитоніт, динамічна кишкова непрохідність. Зроблено санацію черевної порожнини 3л розчину плівосепта, дренування 2-ма трубками, НГП хлорвініловим зондом. З просвіту ТК під час операції вилучено 1,5л кишкового вмісту темнокоричневого кольору. Післяопераційний діагноз: рання динамічна післяопераційна тонкокишкова непрохідність, розлитий серозний перитоніт, токсична фаза. Післяопераційний період протікав гладко. Проводилася інфузійна антибактеріальна терапія, ентеральний лаваж, який був доповнений 0,25% розчином цитохрому С Кишковий зонд вилучений 7 25593 8 на 5-у добу. Пацієнт виписаний на 10-у добу в задовільному стані. Комп’ютерна в ерстка Л. Купенко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601