Спосіб видалення кіст яєчників великих розмірів

Спосіб видалення кіст яєчників великих розмірів шляхом горизонтального розташування хворої на операційному столі, введення її в ендотрахеальний наркоз, головного розтину передньої черевної стінки, підтягування її доверху цапками за края розтину, введення в зроблений розтин голки Вереша, інсуфляції вуглекислого газу в черевну порожнину до створення внутрішньо-черевного тиску 15 мм рт. ст., введення троакара зі стилетом, зміни стилета на телескоп з освітлювачем, відновлення інсуфляції вуглекислого газу в автоматичному режимі з підтримкою постійного тиску в черевній порожнині 15 мм рт. ст., панорамного огляду органів черевної порожнини, додаткових розтинів передньої черевної стінки під контролем діафано A (54) СПОСІБ ВИДАЛЕННЯ КІСТ ЯЄЧНИКІВ ВЕЛИКИХ РОЗМІРІВ 28819 ни стилета на телескоп з освітлювачем, поновлення інсуфляції вуглекислого газу в автоматичному режимі з підтримуванням постійного тиску в черевній порожнині 15 мм рт. ст., панорамного огляду органів черевної порожнини, додаткових розтинів передньої черевної стінки під контролем діафаноскопії, введення троакарів з маніпуляторами, зміна положення хворої на положення Тренделенбурга, зміщення петель тонкого кишечнику з гіпогастральної в мезогастральну область, захвата капсули кісти затискувачами, надрізу капсули кісти, введення відсмоктувача в порожнину кісти, аспірації її вмісту, накладання ендопетель на хірургічну ніжку кісти, відсічення капсули кісти з коагуляцією кукси, витягання відсічених тканин, туалету черевної порожнини, накладання гідроперитонеуму, витягання усі х інструментів, ушивання троакарних ран. Недоліками відомого способу є: неможливість проведення операції в умовах закритої черевної порожнини, тобто здійснення лапароскопічного доступ у при великих розмірах кісти яєчника, коли дно утворювання знаходиться на 2-14 см над пупком та відсутній простір для накладання пневмоперитонеуму та введення троакарів; необхідність виробництва задньої кольпотомії чи додаткового поширення одного з додаткових розтинів передньої черевної стінки для вилучення великого обсягу видаленої тканини. В основу винаходу поставлена задача видалення кіст яєчників великих розмірів шляхом лапароскопічного доступу після часткової трансабдомінальної пункційної аспірації їх вмісту під контролем ультразвукового дослідження з вилученням великого обсягу відсіченої тканини пристроєм для захвату та вилучення тканин, що дасть змогу виконування операції в умовах закритої черевної порожнини після зменшення обсягу кісти яєчника великого розміру, яка видаляється, та вилучення відсічених тканин без виробництва додаткових розтинів. Суть винаходу є в отакому. Видалення кіст яєчників великого розміру роблять шляхом горизонтального розміщення хворої на операційному столі, введення її в ендотрахеальний наркоз, проведення трансабдомінального ультразвукового дослідження, пунктування кісти через передню черевну стінку під контролем ультразвукового дослідження, після чого через проведений у порожнину кісти через пункційну голку катетер частково аспірують її вміст під контролем ультразвукового дослідження, після створення вимог для лапароскопічного доступу головного розтину передньої черевної стінки в області пупочної ямки, підтягування передньої черевної стінки доверху цапками за краї розтину, введення в зроблений розтин голки Вереша, інсуфляції вуглекислого газу в черевну порожнину до створення внутрішньочеревного тиску 15 мм рт. ст., введення троакара зі стилетом, зміни стилета на телескоп з освітлювачем, відновлення інсуфляції вуглекислого газу в автоматичному режимі з підтримкою постійного тиску в черевній порожнині 15 мм рт. ст., панорамного огляду органів черевної порожнини, додаткових розтинів передньої черевної стінки під контролем діафаноскопії, введення троакарів з маніпуляторами, зміну положення хворої на положення Тренделенбурга, зміщення петель тонкого кишечнику з гіпогастра льної в мезогастральну область, захвата капсули кісти затискувачами, надрізання капсули кісти, введення відсмоктувача в порожнину кісти, остаточної аспірації її вмісту, накладання ендопетель на хірургічну ніжку кісти, відсічення капсули кісти з коагуляцією кукси, заміни бокового троакару діаметром 10 мм на пристрій для захвату та вилучення тканин, вилучення їм відсічених тканин зі здійсненням обертально-поступових рухів, туалету черевної порожнини, накладання гідроперитонеуму, вилучення усіх інстр ументів, ушивання троакарних ран. Новим у запропонованому засобі є те, що додатково здійснюють ультразвукове дослідження після введення хворої в ендотрахеальний наркоз, пунктують кісту через передню черевну стінку під контролем ультразвукового дослідження, після чого через проведений у порожнину кісти через пункційну голку катетер частково аспірують вміст кісти, потім остаточну аспірацію роблять відсмоктувачем, після відсічення капсули кісти роблять заміну бокового троакару на пристрій для захвату та вилучення тканини, а вилучення відсіченої тканини здійснюють обертально-поступовим рухом. Часткова трансабдомінальна пункційна аспірація вмісту кісти яєчника великого розміру під контролем ультразвукового проміння дає змогу значно зменшити обсяг утворювання, знизити внутрішньочеревний тиск, вивільнити простір у черевній порожнині, що у сукупності дає змогу ввести голку Вереша, накласти пневмоперитонеум до тиску в черевній порожнині 15 мм рт. ст., ввести троакари, тобто здійснити лапароскопічний доступ. Використання екстрактора дає змогу видалити великий обсяг відсіченої тканини капсули кісти без додаткового поширення розтину для бокового троакара чи без задньої кольпотомії. Реалізують спосіб таким чином. Розміщують хвор у у горизонтальному стані на операційному столі. Після введення хворої в ендотрахеальний наркоз в асептичних умовах роблять трансабдомінальне ультразвукове дослідження, пунктують кісту через передню черевну стінку в середній третині відстані між лобком та пупком по білій лінії живота під контролем ультразвукового проміння голкою 18-го калібру з насадженим на неї катетером. Пункційну голку занурюють на 5-6 см у порожнину кісти, а потім витягують, зоставляючи катетер в порожнині утворювання. Катетер з'єднують зі шлангом електровідсмоктувача та аспірують максимально вміст кісти. По середній лінії живота в області нижнього краю пупка роблять вертикальний головний розтин шкіри завдовжки 7-10 мм. Краї рани захватують з двох боків цапками та підтягують ними передню черевну стінку доверху, що збільшує відстань поміж передньою черевною стінкою та хребтом, зменшуючи можливість травми органів та судин, розміщених інтра- та позачеревно. Через зроблений розтин вводять в черевну порожнину голку Вереша в перпендикулярному по відношенню к апоневрозу напрямі. Голку з'єднують зі шлангом інсуфлятора та починають введення вуглекислого газу для накладання пневмоперитонеуму. При здійсненні в черевній порожнини тиску 15 мм рт. ст. подачу газу припиняють, голку Вереша витягують, на її місце вводять троакар діаметром 10 мм зі стилетом. Після проникнення троака 2 28819 ру в черевну порожнину стилет витягують, в гільзу троакара вставляють телескоп з приєднаним світловодом, підключають до гільзи шланг інсуфлятора та відновлюють подачу газу. Одразу після введення телескопа роблять огляд органів черевної порожнини безпосередньо під місцем введення голки та троакара з тим, щоб виключити можливі ушкодження внутрішніх органів та кровотечі з передньої черевної стінки. Потім роблять панорамний круговий огляд черевної порожнини. Вводять троакари для маніпуляторів (2 бокових діаметрами 5 и 10 мм, 1 надлобковий діаметром 10 мм) під контролем діафаноскопії телескопом, освітлюючи передню черевну стінку зсередини в місці введення троакара, що припускається, для запобігання поранення підчеревних та інших судин. Для створення оптимальних вимог огляду органів малого таза хвору переводять у стан Тренделенбурга с кутом нахилу 20-30 градусів. Маніпуляторами переміщають петлі тонкого кишечнику з гіпогастральної області в мезогастральну. За хватують капсулу кісти затискувачами та аспірують додатково її вміст електровідсмоктувачем через зроблений попередньо розтин капсули. За допомогою пристрою для накладання ендопетель накладають дві петлі Редера на хірургічн у ніжку кісти. Утворювання відсікають монополярним ножем. Витягують боковий троакар діаметром 10 мм та вводять замість нього пристрій для захвату та вилучення тканин, яким захватують відсіченні тканини капсули кісти та обертово-поступовими рухами видаляють з черевної порожнини. Повертають на місце боковий троакар. Після туалету черевної порожнини накладають гідроперитонеум, використуючи до 1 літра рідини. Витягують інструменти з черевної порожнини. Ушивають троакарні рани. Таким чином, у результаті застосування попередньої часткової трансабдомінальної пункційної аспірації вмісту кісти яєчника великого розміру під контролем ультразвукового променя та видалення відсічених тканин екстрактором вдається здійснити видалення утворювання лапароскопічним доступом, тобто в умовах закритої черевної порожнини, а використання пристрою для захвату та вилучення тканини дає змогу не робити додаткових розтинів передньої черевної стінки та кольпотомії. Приклад 1. Хвора М., 18 років (і/х № 1299/97) госпіталізована до відділення ендоскопічної хірургії в плановому порядку зі скаргами на незначні тупі болі внизу в гіпогастрії та швидке збільшення живота протягом двох останніх місяців. Загальний стан при надходженні в клініку задовільний. Живіт збільшений за рахунок утворювання розміром до 28 тижнів вагітності, що виходить з малого таза, чутливий при пальпації в мезота гіпогастральній областях. Симптомів подразнення очеревини немає. При ультразвуковому дослідженні в черевній порожнині визначається тонкостінне утворювання з рівними чіткими контурами, яке заповнює 3/4 об сягу черевної порожнини, та виходить з малого таза, гарної звукопровідності, середньої ехогенності за рахунок дифузно розміщеної крапкоподібної зависі, яка змінює свою щільність розміщення в одиниці обсягу при трансабдомінальних товчках утворювання. При проведенні комбінованої ехогінекоскопії визначається тісний зв'язок утворювання з маткою та рухомість його відносно передньої черевної стінки. Після проведеного дослідження був поставлений діагноз кістозної форми зрілої тератоми яєчника та вирішено провести цистектомію лапароскопічним доступом після попередньої ультразвукової трансабдомінальної пункційної аспірації її вмісту. Хворій був проведений ендотрахіальний наркоз. В асептичних умовах при розгорнутій операційній під контролем трансабдомінального ультразвукового дослідження в порожнину кісти через передню черевну стінку введена пункційна аспіраційна голка 18-го калібру. Голку за допомогою стерильних тр убок приєднали до відсмоктувача. Після аспірації 3 літрів рідкого темного геморагічного вмісту кісти та створювання вимог для лапароскопіного доступ у накладений пневмоперитонеум. В черевну порожнину введені 4 троакари: пупковий та правий боковий діаметром 10 мм, лівий боковий та надлобковий діаметром 5 мм. Виконана додаткова аспірація вмісту кісти відсмоктувачем в обсязі до 1,5 літрів. Враховуючи відсутність здорової тканини яєчника, виконали правосторонню цистаднексектомію з використанням техніки накладення ендопетель та монополярної коагуляції. Відсіченні тканини видалили з черевної порожнини пристроєм для захвату та видалення відсічених тканин. Після туалету черевної порожнини накладений гідроперитонеум у обсязі до 800 мл. Ушиті троакарні рани. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Троакарні рани загоїлися первинним натягом. На 5-й тиждень хвора в задовільному стані виписана додому. Перевагами запропонованого способу є: змога видалення кісти яєчника великого розміру лапароскопічним доступом, що дозволяє проведення операції в умовах закритої черевної порожнини, практично виключає застосування в післяопераційному періоді наркотичних аналгетиків, антибактеріальних препаратів, засобів стимуляції кишечнику; скорочення періоду фізичної та соціальної реабілітації хворих, скорочення періоду перебування хворих у стаціонарі після операції до 2-5 днів; значне поліпшення косметичного ефекту операції. Джерела інформації: 1. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнєцова Т.В., Волков Н.И. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в клинике женского бесплодия. - М., 1991 - С. 11-20. 2. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. - Киев, 1985. - С. 39-43. 3 28819 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4