Спосіб формування кукси бронха

Спосіб формування кукси бронха, що полягає у накладанні танталового шва на бронх, пересіканні його й укріпленні кукси бронха, який відрізняється тим, що укріплюють куксу проксимальніше від танталового шва циркулярною лігатурою, а сам танталовий шов - міжреберним м'язово-судинно-нервовим шматком. (19) (21) 97105012 (22) 13.10.1997 (24) 16.10.2000 (33) UA (46) 16.10.2000, Бюл. № 5, 2000 р. (72) Пристайко Ярема Йосипович, Мельник Василь Михайлович (73) ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ 28847 вий лоскут на ніжці біля хребта, потім на бронх накладають циркулярну лігатуру, дистальніше від неї - танталовий шов, який окутують названим вище межреберним лоскутом, в результаті досягається попередження розвитку післяопераційних ускладнень, недостатності кукси бронха, бронхіальної нориці при запаленні легені та ендобронхіті через подвійний захист танталового шва як з боку прозіру бронха, так й з боку плевральної порожнини, що приводить до підвищення ефективності хірургічного лікування хвороб органів дихання. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі формування кукси бронха, що полягає у накладанні танталового шва на бронх, пересіканні його і укріпленні кукси бронха, згідно з винаходом, укріплюють куксу проксимальніше від танталового шва циркулярною лігатурою, а сам танталовий шов - міжреберним м'язево-судинно-нервовим лоскутом. Нами встановлено, що попередження розвитку недостатності кукси бронха, бронхіальної нориці, у тому числі й при запаленні легені та ендобронхіті, досягається за рахунок того, що проксимальніше від танталового шва кукса бронха укріпляється циркулярною лігатурою, яка стає, перепоною для інфекції із прозіру бронха до танталового шва на місці якого відбувається загоєння. До того ж, навіть при емпіємі плеври покриття кукси бронха міжреберним м'язево-судинно-нервовим лоскутом ізолює танталовий шов від інфекції. Себто тут має місце подвійний захист танталового шва від інфекції як з боку прозіру бронха, так й з боку плевральної порожнини. Крім того, міжреберний м'язево-судинно-нервовий лоскут має кровопостачання (приток крові через міжреберну артерію, відток - через міжреберну вену) та інервацію міжреберним нервом, що запобігає нервово-трофічним розладам лоскута, тому не наступає некроз та нагноєння лоскуту й, відповідно, розвиток недостатності кукси та бронхіальної нориці з емпіємою плеври. Відсутній дефект шкіри біля рани, тому немає передумов для нагноєння рани й розвитку емпієми плеври. Спосіб здійснюють таким чином. Хворим із будь-якою хворобою органів дихання, що підлягають пневмонектомії, проводять хірургічне втручання за загальновизнаними правилами оперативної хірургії. Однак, куксу бронха формують у процесі хірургічного втручання таким чином. У процесі торакотомії із будь-якого операційного доступу (переднього, бокового, заднє-бокового) розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, м'язевий шар й, дійшовши до реберного каркаса, виділяють міжреберний лоскут разом із міжреберними артерією, веною та нервом завдовжки 2025 см від хребта і на дистальному кінці його перев'язують шовковою лігатурою № 2, що запобігає кровоточивості із міжреберних судин, себто формують м'язево-судинно-нервовий лоскут на ніжці біля хребта. Лоскут окутують серветкою із теплим фізіологічним (0,9%) розчином хлориду натрію, що зігріває, лоскут і створює йому фізіологічні умови у процесі подальшого хірургічного втручання. В подальшому некроз та нагноєння сформованого таким чином міжреберного м'язево-судинно-нервового лоскута не наступає, оскільки такий лоскут має кровопостачання (приток крові через міжребе рну артерію, відток - через міжреберну вену) та інервацію міжреберним нервом, що запобігає нервово-трофічним розладам лоскута, тому не наступає й, відповідно, розвиток недостатності кукси та бронхіальної нориці в емпіємою плеври. Далі операцію продовжують згідно загальновідомих правил хірургічної техніки (пневмоліз, мобілізація легені, виділення елементів кореня легені; далі залежно від операційного доступу проводять пересікання легеневої артерії, легеневих вен). Найголовнішім етапом операції є мобілізація головного бронха по периметру, що проводиться за загальноприйнятою методикою. Потім на проксимальну частину бронха із шовка № 8 накладають циркулярну лігатуру, погружаючи при цьому мембранозну частину бронха між кінцями хрящевих півкілець до повного герметизування прозіру бронха. Це запобігає недостатність кукси бронха, бронхіальну норицю при запаленні легені та ендобронхіті, бо дистальніше буде накладатися танталовий шов, а проксимальніше від танталового шва кукса бронха вже укріплена циркулярною лігатурою, яка стане перепоною для інфекції із прозіру бронха до танталового шва на місці якого відбувається загоєння. Після цього дистальніше від циркулярної лігатури накладають зшивальний апарат - ушивач кореня легені - УКЛ-40 або УКЛ-60, яким прошивають куксу і з допомогою двох рядів танталових скобок накладається герметичний танталовий шов. Тоді бронх пересікають по краю зшивального апарату. Цей танталовий шов є найголовнішим у досягненні герметизму кукси бронха, запобіганні недостатності кукси бронха та бронхіальної нориці й, відповідно, досягнення ефективності проведеної пневмонектомії. Тому він потребує додаткового укріплення. Проксимальніше на 3-4 мм від танталового шва на куксу бронха накладають 2-3 П-подібних шви, потім на дистальному кінці міжреберного м¢язево-судинно-нервового лоскуту тупим методом, розшаровуючи міжреберні волокна, формують тунель, розміри якого повинні відповідати ширині кукси бронху, щоб добре заховати її дистальну частину на місці пересікання та поверх танталового шва у міжреберний м'язево-судинно-нервовий лоскут. Куксу погружать у сформований тунель міжреберного м'язево-судинно-нервового лоскута і П-подібними швами щільно фіксують цей лоскут до кукси. Таким чином міжреберний м'язево-судинно-нервовий лоскут, що окутує довколо куксу бронха, ізолює танталовий шов і всю куксу бронха від інфекції навіть при емпіємі плеври. А якщо ще врахувати, що циркулярна лігатура, яка цілковито перекриває прозір бронха і стає перепоною для інфекції із прозіру бронха до танталового шва, тут має місце подвійний захист танталового шва від інфекції як з боку прозіру бронха, так й з боку плевральної порожнини. Наводимо конкретний приклад застосування способу. Хворий О., 38 років., поступив у хірургічне відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського 25.01.94 р. (історія хвороби № 193) з приводу нагноєного полікістозу правої легені. Передопераційна підготовка включала антибіотикотерапію (гентаміцин, цефазолін, метроні 2 28847 дазол), переливання плазми, альбуміну, гемодезу, полівітаміни, інгаляції з новоіманіном. 16.02.94 р. проведена правостороння пневмонектомія із заднє-бокового доступу під ендотрахеальним закисно-кисневим наркозом. У положенні хворого на животі заднє-боковим доступом проводять розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини, м'язів. Потім у V міжребер'ї виділяють міжреберний лоскут разом із міжреберними артерією, веною та нервом завдовжки 25 см від хребта і на дистальному кінці лоскут перев'язують шовковою лігатурою № 2. Лоскут окутують серветкою із теплим фізіологічним (0,9%) розчином хлориду натрію. Тупо і гостро проводять пневмоліз і легеня мобілізована від злуків. Мобілізований головний бронх по периметру. Натягнувши бронх, на проксимальну частину його із шовка № 8 накладають циркулярну лігатуру; при цьому мембранозну частину бронха пальцями погружаюсь між кінцями хрящевих півкілець до повного герметизування прозіру бронха. Після цього дистальніше від циркулярної лігатури накладають зшивальний апарат - ушивач кореня легені - УКЛ-40, яким прошивають куксу із допомогою двох рядів танталових скобок, потім пересікають бронх по краю зшивального апарату. Водна проба показує герметичність цього танталового шва. На решту елементів кореня легені (легеневу артерію і легеневі вени) накладають УКЛ-60, яким прошивають цю частину кореня, відсікають й легеню видаляють. Далі продовжують формування кукси бронха згідно із винаходом. Проксимальніше на 4 мм від танталового шва на куксу бронха накладають 3 Пподібних шви. Потім на дистальному кінці міжреберного м'язево-судинно-нервового лоскута тупим методом, розшаровуючи міжреберні волокна, формують тунель, розміри якого відповідають ширині кукси бронху, а саме 2,0 см. Куксу бронха, її дистальну частину на місці пересікання та поверх танталового шва, заховують у тунель міжреберного м'язево-судинно-нервового лоскуту. Вільні кінці 3-х Пподібних швів, що знаходяться на куксі бронха, прошивають через міжреберний м'язево-судиннонервовий лоскут і зав'язують. Таким чином цей лоскут щільно окутує куксу й фіксується до неї. Формування кукси бронха завершене. Плевральну порожнину дренують двома силіконовими рурками. Перевіряють аеро-, гемостаз, встановлюють відсутність у плевральній порожнині марлевих серветок, затискачів. Операційну рану пошарово зашивають. Хворого дезінтубують і переводять у реанімаційне відділення. Післяопераційний період перебігає гладко, без ускладнень. Дренажі видаляють на другу добу після операції. Плевральна порожнина на боці операції гомогенно заповнена плевральним вмістом. Хворий виписаний через 1 місяць після операції з клінічною ефективністю. Повторно оглянутий через 3 роки: здоровий, самопочуття задовільне, займається суспільно корисною працею. Аналіз цього випадку дозволяє відмітити, що формування кукси бронха за запропоновним способом привело до досягнення завдання цього винаходу. Ефективність пневмонектомії із формуванням кукси бронха за запропонованим методом, аналогом та прототипом проаналізована у 50 хворих (чоловіків - 39 (78,0%), жінок - 11 (22,0%) у віці від 24 до 68 років. З приводу деструктивних форм туберкульозу легень оперовано 29 (58,0%) хворих, неспецифічних запальних процесів легень - 13 (26,0%) і раку легень - 8 (16,0%). Всім їм проведена пневмонектомія, причому правобічна 27 (54,0%), лівобічна - 23 (46,0%). Зазначені 50 хворих розподілені на 3 клінічні групи: - до І групи віднесено 10 (20,0%) хворих, яким під час пневмонектомії закриття прозіру головного бронха здійснювалося поліспастно-циркулярним способом (далі - за способом-аналогом); - до II групи включено 15 (30,0%) хворих, яким укріплення кукси бронха під час пневмонектомії проводилося шкірним лоскутом (далі - за способом-прототипом); - до III групи ввійшло 25 (50,0%) хворих, яким хірургічне втручання й формування кукси бронха здійснювалося за запропонованим способом. Віково-статевий склад хворих, розповсюдженість й важкість патологічного процесу та його форми у всіх трьох групах були ідентичними, що дозволяє коректно зрівнювати результати хірургічного лікування, застосовуючи математико-статистичну обробку для малих виборок. Результати наведені у таблиці. Як видно із таблиці запропонований спосіб формування кукси бронха має явні переваги перед аналогом та прототипом. Повний клінічний ефект досягнутий у 100,0% хворих, у віддалені терміни виздоровлення наступило у 96,0% хворих, причому смерть одного пацієнта не пов'язана із технікою хірургічного втручання, а була спричинена самогубством у стані алкогольного сп'яніння. Таким чином, запропонований спосіб у порівнянні із аналогом та прототипом дозволяє підвищити ефективність хірургічного лікування хвороб органів дихання через те, що: - немає дефекту шкіри біля рани, отже, й немає передумов для нагноєння рани й розвитку емпієми плеври; - не наступає некроз міжреберного м'язево-судинно-нервового лоскута, його нагноєння, й, відповідно, розвиток недостатності кукси та бронхіальної нориці з емпіємою плеври; - попереджається розвиток недостатності кукси бронха, бронхіальної нориці при запаленні легені та ендобронхіті через подвійний захист танталового шва від інфекції як з боку прозіру бронха, так й з боку плевральної порожнини. Тому спосіб формування кукси бронха може бути рекомендований для широкого впровадження в клінічну практику. 3 28847 Таблиця Результати пневмонектомії у спостережуваних групах Показники ефективності 1 Дефект шкіри 2 Некроз шкірного лоскута 3 Некроз міжреберного м'язевосудинно-нервового лоскута 4 Нагноєння рани 5 Недостатність кукси бронха 6 Бронхіальна нориця 7 Емпієма плеври 8 Ефективність при виписці хворого: 8.1 Повний клінічний ефект 8.2 Поліпшення 8.3 Без ефекту 8.4 Померли 9 Відділені результати (у скількох хворих вивчені) 9.1 Виздоровлення 9.2 Без ефекту, з них: емпієма плеври рак кукси бронха 9.3 Померли І група Кількість хворих ІІ група абс % 15 100,0 9 60,0 абс % 0 4 4 4 0 40,0 40,0 40,0 7 11 11 11 6 1 1 2 60,0 10,0 10,0 20,0 8 ІІІ група абс % 0 0 46,7 73,3 73,3 73,3 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 2 4 40,0 20,0 13,3 26,7 25 0 0 0 100,0 0 0 0 80,0 11 73,3 25 100,0 4 2 50,0 25,0 4 4 36,4 36,4 24 0 96,0 0 2 0 2 100,0 0 25,0 3 1 3 75,0 25,0 27,2 0 0 1*) 0 0 4,0 Примітка. *) - зазначений хворий помер у зв’язку із нещасним випадком у стані алкогольного сп’яніння __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4