Спосіб лікування порушень ритму серця у хворих артеріовенозними мальформаціями головного мозку в ранньому післяопераційному періоді

Спосіб лікування порушень ритму серця у хворих з артеріовенозними мальформаціями го 3 29851 4 Таблиця Зміни ритму серця у хворих з артеріовенозними мальформаціями головного мозку (%) ЕКГ-ознаки Екстрасистолія Синусова тахікардія Синусова аритмія Синусова брадикардія Пароксизмальна тахікардія Фібриляція передсердь Синдром слабкості синусового вузла Хворі з ABM, n=254 11,0 49,0 9,1 8,2 6,5 4,3 2,8 Синусову тахікардію та синусову аритмію реєстрували переважно в молодому віці. Для хворих старше 40 років такі зміни електрокардіограми (ЕКГ) не були характерні. Встановлено, що динаміка серцевих аритмій при АВМ має певні тенденції: з віком кількість аритмій, небезпечних для життя, збільшується. Що стосується механізмів виникнення аритмії при АВМ, то їх вивчення до теперішнього часу не проводилось. Всі види аритмій самі по собі приводять до змін внутрішньосерцевої гемодинаміки, впливають на функціональний стан серця та мозку, що потребує додаткових енергетичних витрат, сприяє виснаженню резервів організму та усугубляє перебіг основного захворювання [2]. Ці дані необхідно враховувати як маркери ускладнень АВМ, включаючи випадки раптової смерті. Тому, для визначення тактики лікування хворих з АВМ головного мозку необхідно у кожному конкретному випадку враховувати багато факторів, сумарна оцінка яких може впливати на об'єм хірургічного втручання або на відмову від нього. Лікування та профілактика цих ускладнень одна з ключових моментів інтенсивної терапії у до - та післяопераційному періоді. В літературі пропонуються різні способи лікування хворих з порушеннями ритму серця при церебральній патології [3, 4]. Але вони мають суттєві недоліки щодо застосування в ендоваскулярній нейрорентгенохірургії, як при проведенні ангіографічних досліджень у таких хворих, так й при оперативному втручанні та проведенні адекватної інтенсивної терапії в ранньому післяопераційному періоді. Найбільш близьким за технічною сутністю та результату є патент [№44906 С2, UA, A61R31/00, A61R35/78, A61P9/06 «Спосіб лікування шлуночкової екстрасистолічної аритмії серця» (автори: Капустник Ю.О., Волков В.I.)], який ми розглядали як найближчий аналог. Однак, треба ураховувати, що вказаний спосіб використовується у хворих з патологією тільки серця. В нашому дослідженні хворі з патологією судинної системи головного мозку, в яких часто приєднується патологія серця. Це значно погіршує перебіг та прогноз основного захворювання. У вказаному способі не ураховуються особливості сполучення судинної патології головного мозку та серця, або в загалі у деяких хворих немає ушкодження серця: у більшості випадків це хворі 15-25 років без супутньої кардіальної патології. У теперішній час відсутні дані про Контроль, n=42 3,8 16,7 4,9 2,3 Р 0,05 частоту та тривалість порушень ритму серця у хворих з АВМ головного мозку в післяопераційному періоді; не розроблений комплексний підхід до призначення антиаритмічних препаратів; немає даних щодо тактики ведення таких хворих в післяопераційному періоді. Особливістю цих хворих є те, що при проведенні добового моніторування артеріального тиску в більшості з них встановлена гіпотонія [5]. Середній артеріальний тиск коливався від 90/60мм рт.ст. до 110/70мм рт.ст. Це значно ускладнювало ведення таких хворих в інтраопераційному та післяопераційному періодах. Другою особливістю хворих з АВМ головного мозку, яку ми встановили, була тенденція до гіпокаліємії. Сама по собі гіпокаліємія здатна викликати тахікардію, екстрасистолію, небезпечні для життя шлуночкові аритмії. Супутня аритмія, а також гостро виникаючі порушення ритму серця в інтра- та ранньому післяопераційному періодах можуть бути причиною гемодинамічних розладів, гіпоксії, асистолії. У зв'язку з наявністю аритмії або загрози зриву серцевого ритму на етапах оперативного втручання, ступінь операційно-анестезіологічного ризику стає вище. Все це у цілому знижує ефективність ендоваскулярного лікування хворих з цим захворюванням. Задача корисної моделі - підвищити ефективність лікування хворих з АВМ головного мозку при розвитку порушень ритму серця в ранньому післяопераційному періоді та знизити вірогідність ускладнень після ендоваскулярних втручань. Технічний результат від вирішення поставленої задачі полягає у підвищенні ефективності ендоваскулярного лікування хворих з АВМ головного мозку, покращенні перебігу післяопераційного періоду, що зменшить тривалість перебування на стаціонарному ліжку, скоротить матеріальні витрати на лікування, знизить інвалідизацію та летальність цих хворих після розриву мальформації, поліпшить якості їх життя. Поставлена задача вирішується тим, що хворим з АВМ головного мозку при порушенні ритму серця в післяопераційному періоді призначається кордарон та додатково панангін. На 5-й - 10-й день післяопераційного періоду повторюють добове моніторування ритму серця та судять про ефективність лікування за рахунок зменшення або відсутності порушень ритму серця. Кордарон являється ефективним препаратом при аритміях з різною топікою та механізмами ви 5 29851 6 никнення (виняток - шлуночкові тахікардії типу льне введення кордарону та панангіну продовжу«пірует» та тяжка дігіталисна аритмія). Універсавали ще 2 доби. Потім вони були призначені перольність кордарону складається не тільки з широкорально: кордарон по 200мг 2 рази на добу, го спектра його дії та високої ефективності, але й панангін по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 5 його сумісності з більшістю засобів для анестезії, діб. Ще 5 днів хворий продовжував прийом кордаслабким впливом на рівень артеріального тиску рону у підтримуючій дозі 100мг на добу та 10 днів (AT), а це важливо у зв'язку з низьким AT у більпанангіну по 1 таблетці 3 рази на добу. Моніторушості хворих з АВМ головного мозку. вання ЕКГ через 5 та 10 днів показало відсутність Спосіб виконується наступним чином: в дооепізодів пароксизму ритму серця, правильний сипераційному періоді хворому проводили ЕКГ у 12нусовий ритм з частотою 82уд. за хв. При контроті стандартних відведеннях, добове моніторування льному огляді через 3 та 6 місяців ритм серця був ЕКГ та артеріального тиску. При виявленні поруправильним, синусовим з ЧСС 78-82уд. за 1 хвишень ритму серця, які можуть ускладнити провелину. дення ендоваскулярного виключення АВМ з мозПриклад 2. Хвора К., 26 років, № історії хворокового кровообігу, призначали у доопераційному би 628, поступила з діагнозом АВМ лівої скроневої періоді антиаритмічні препарати за загальними області головного мозку. Мальформація проявисхемами. При виникненні порушень ритму серця лась субарохноідальним крововиливом. В анамнепід час оперативного втручання, або в ранньому зі у хворої пролапс передньої стулки мітрального післяопераційному періоді ми використовували клапану до 7мм з мітральною регургітацією І стунаступну схему лікування: внутрішньовенно краппеня, додаткова хорда у порожнині лівого шлуночлинне вводили 150-300мг кордарону у 5% розчині ка (за даними ехокардіографії). На ЕКГ був правиглюкози протягом 5 хвилин під контролем пульсу, льний синусовий ритм з ЧСС 78уд. за 1хв., тиску та ЕКГ. Дефіцит калію компенсували признанормальне положення електричної осі серця, поченням панангіну внутрішньовенно по 10,0мл на мірні дифузні зміни у міокарді. Під час ендоваскудобу. При необхідності нестачу калію корегували з лярного виключення АВМ на фоні AT 100/60мм урахуванням його рівня в плазмі крові. Парентерт.ст. виникла політопна суправентрикулярна ексральне введення кордарону та панангіну продовтрасистолія, періодами по типу тригеменії. Внутжували 2-3 післяопераційних дні. Потім переходирішньовенно було введено 300мг кордарону у 5% ли до перорального прийому кордарону у дозі розчині глюкози та панангіну 10,0мл. Відновлення 200мг 2 рази на добу та панангіну по 1 таблетці 3 правильного синусового ритму з ЧСС 68уд. за хв. рази на добу до стабілізації ритму серця. Протявідбулося через 60 хвилин. Парентеральне ввегом наступних 5 діб хворий застосовував кордарон дення кордарону та панангіну продовжували ще 3 у підтримуючій дозі 100мг на добу та панангін по 1 доби. Потім пероральний прийом кордарону по таблетці 3 рази на добу. При відсутності порушень 200мг 2 рази на добу та панангіну по 1 табл. 3 раритму через 5 діб відміняли кордарон, але пананзи на добу протягом 5 діб. Підтримуюча доза коргін продовжували використовувати ще 5 діб. Встадарону 100мг на добу протягом 5 днів та прийом новлено, що кордарон у підтримуючій дозі 100мг панангіну 10 днів. Контрольна реєстрація ЕКГ чена добу дає хороший протиаритмічний ефект без рез 5 та 10 днів показала відсутність епізодів політоксичних проявів. Ефект кордарону оцінювали за топної екстрасистолії. При контрольному огляді допомогою моніторного спостереження у блоці через 3 та 6 місяців ритм серця був правильним, інтенсивної терапії, по суб'єктивним відчуттям синусовим з ЧСС 88-72уд. за 1 хвилину. хворого (зменшення або відсутність перебоїв у Таким чином, запропонований спосіб лікуванроботі серця, серцебиття), за даними ЕКГ у споня порушень серцевого ритму у хворих з АВМ за кою та результатам повторного холтеровського допомогою кордарону у сполученні з панангіном є моніторування ЕКГ. При довгостроковому спостеефективним, який поліпшує стан хворого, усуває реженні протягом 3-6 місяців за хворими з АВМ аритмії серця, покращує перебіг післяопераційного головного мозку не зареєстровані зриви ритму періоду й тим самим підвищує ефективність ендосерця (повторне контрольне обстеження з провеваскулярного лікування хворих з АВМ головного денням церебральної ангіографії). мозку. Приклади здійснення способу. Література: Приклад 1. Хворий К., 32-х років, № історії 1. Чебанюк СВ., Щеглов Д.В., Сидоренко Е.Ф. хвороби 759, поступив з діагнозом АВМ правої Особенности биоэлектрической активности сердлобово-тім'яної області головного мозку. Мальфоца у больных с артериовенозными мальформацирмація проявилась епілептичними нападами. На ями головного мезга //Збірник наукових праць ЕКГ зареєстрована синусова тахікардія з частотою співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 94уд. за 1хв., нормальне положення електричної 2005. - С.533-541. осі серця, синдром ранньої реполяризації шлуноч2. Мозговой кровоток при нарушениях ритма ків. Артеріальний тиск 110/60мм рт.ст. Після ендосердца /Пышкина Л.И., Корсуньский СБ., Термосеваскулярного виключення АВМ в першу добу піссов С.А. и соавт. //Журнал неврологии и психиатляопераційного періоду виникла пароксизмальна рии им. С.С. Корсаков. - 2003. - Спец. вып. (Нейросуправентрикулярна тахікардія з частотою серцедиагностика). - С.24-27. вих скорочень 198 за 1хв. Внутрішньовенно було 3. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. введено 300мг кордарону у 5% розчині глюкози Кардиологическая диагностика при ишемическом протягом 5 хвилин та панангіну 10,0мл. Відновинсульте. - С-Пб.: «Инкар», 2005. -226. лення правильного синусового ритму з ЧСС 92уд. 4. Нетяженко В.З., Доценко О.І. Раціональні за хвилину відбулось через 7 хвилин. Парентерашляхи ведення пацієнтів з порушенням серцевого 7 29851 8 ритму - в світлі останніх рекомендацій міжнародщения у больных с артериовенозными мальфорних кардіологічних товариств //Ліки України. - 2003. мациями головного мозга //Бюллетень научного - №2. -С.5-11. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. 5. Чебанюк СВ., Щеглов В.И., Сидоренко Е.Ф. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболеваФункциональное состояние системы кровообрания. - 2004. - Том 5, №5. -С.126. Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601