Спосіб профілактики гострих стресових уражень шлунково-кишкового тракту після порожнинних оперативних втручань

Спосіб профілактики гострих стресових уражень шлунково-кишкового тракту після порожнинних оперативних втр учань, що включає введення лікарських препаратів, який відрізняється тим, що в доопераційному періоді протягом 7-10 діб вводять 5 мл 5% розчину мілдронату та під час операції - 2-4 мл 5% розчину ізоптину. (19) (21) 97125844 (22) 05.12.1997 (24) 15.11.2000 (33) UA (46) 15.11.2000, Бюл. № 6, 2000 р. (72) Яремчук Олександр Якович, Зотов Олексій Сергійович, Французова Стелла Борисівна (73) НАЦІОН АЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. АКАД. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ 30011 Описаний метод має такі недоліки: відсутність впливу на головний фактор патогенезу стресових виразок - ішемію та енергодефіцит слизової оболонки; сумнівна ефективність методики при втручанні на шл унку; на явність аллергогенної дії вітамінів групи В; неможливість проведення хворим на злоякісні новоутворення через стимулювання росту пухлини масивними дозами вітамінів та анаболіками; відсутність антистресових фармакологічних впливів безпосередньо під час операції та анестезіологічного його забезпечення. В основі даного винаходу лежить задача зниження частоти виникнення стресових уражень травного каналу у хворих, що зазнали оперативних втр учань на органах грудної та черевної порожнини за рахунок сумарної дії використаних препаратів, і уникнення сторонньої дії профілактичних заходів на інші органи та системи. Технічний результат, що досягався, полягає у зменшенні кількості післяопераційних ускладнень та летальності, тривалості перебування хворих у стаціонарі, покращенні результатів хірургічного лікування. Поставлену задачу досягають формуванням антистресової резистентності організму в доопераційному періоді введенням лікарських препаратів згідно винаходу в доопераційному періоді протягом 7-10 діб 5 мл 5% розчину мілдронату та корекцію патофізіологічних зсувів під час операції інтраопераційним введенням 2-4 мл 5% розчину ізоптину. Ізоптин, який традиційно застосовується у кардіологічній практиці і відноситься до антагоністів кальцію має і певні антиульцерозні властивості він нормалізує вміст ПГЕ2 у слизовій шлунку [9], пригнічує шлункову протонну помпу, певне значення мають його антиадренергичні та антиагрегантні властивості [10]. Важлива роль обміну Са 2+, який регулює активність цистеїн- та металопротеаз, в генезі гострих виразок підтверджується профілактичним ефектом хелаторних сполук, які зв'язують Са2+ [11]. Застосування мілдронату з профілактичною метою пов'язане з його метаболітотропною дією, здатністю активізувати енергетичний обмін, який порушується при стресовій реакції. В експерименті та клініці показана його здатність нормалізувати енергетичний обмін міокарда та печінки [12, 13, 14, 15], центральну та периферичну гемодинаміку [16], кисневотранспортну функцію еритроцитів [17], адаптогенні властивості [18]. Спосіб здійснюється наступним чином. Хворий проходить повне доопераційне обстеження, у нього виявляють інтеркурентні хвороби, на лікування та попередження рецидування яких мають бути направлені зусилля. За 7-10 діб до операції хворому вводять щодобово 5 мл 5% розчину мілдронату (виробництва фірми ГРИНДЕКС, Латвія) внутрішньовенно. Під час операції на фоні базисного наркозу на етапі операційного доступу (тобто до основного етапу операції) вводять ізоптин по 2 мл 5% розчину внутрішньовенно. В післяопераційному періоді пильну увагу надають виділенням з назогастрального зонду та корекції рН шлункового вмісту в разі різкого його зниження. Приклади клінічного застосування методу. Хворий К., 62 років, іст. хвороби 9160, поступив 3.10.1997 p., виписаний 14.11.1997 р. Клінічний діагноз: рак нижньо-середньоампулярного відділу прямої кишки урТ4 NО МО. Ускладнення: хронічна часткова товстокишкова непрохідність, залізодефіцитна анемія. Супутня патологія: ІХС: Стабільна стенокардія напруги І функціонального класу. Атеросклеротичний кардіосклероз. Порушення ритму: екстрасистолічна аритмія. Хронічна недостатність кровообігу І ст. Хронічний розповсюджений ерозивний гастрит зі збереженою секрецією в фазі неповної ремісії. Рефлюкс-езофагит. Хворий повністю обстежений до операції, діагноз раку веріфікований морфологічно. Наявність патології шлунка підтверджено при фіброезофагогастродуоденоскопії (апарат Olympus CLE-10): шлунок містить натще серце помірну кількість секреторної рідини. Слизова оболонка шлунку гіперемована, набрякла. У всіх відділах шлунку, особливо у антральному, визначаються повні "зрілі" ерозії до 0,3 см у діаметрі. Ознаки рефлюксу шлункового вмісту у стравохід. Хворий отримав передопераційний курс телегаматерапії за інтенсивною 5-денною методикою з підведенням на малу миску сумарної вогнищевої дози 25 Гр. Був взятий на операцію, однак через технічні труднощі, які виникли при ввідному наркозі, інтубацію трахеї виконати не вдалося, через що операцію було відкладено. Проведена передопераційна підготовка за даним способом. Хворий оперований 15.10.1997 p. - комбінована черевнопромежинна екстирпація прямої кишки за КенюМайлсом з резекцією сіменник міхурців. Під час операції виконувався антистресовий захист за даним способом. Післяопераційний період ускладнився утворенням нориці сечового міхура. Фіброезофагодуоденоскопія (ФЕГДС) на 5 день післяопераційного періоду не виявила ознак ерозивновиразкових ушкоджень верхніх відділів травного каналу, не було також ендоскопічних ознак рефлюкс-езофагіту. Хворий виписаний у задовільному стані під нагляд онколога за місцем проживання. Хворий Б., 82 роки, іст. хвороби 907, поступив 30.01.1997 p., виписаний 7.03.1997 р. Клінічний діагноз: рак сигмоподібної кишки рТ2 NО МО. Ускладнення: хронічна часткова товстокишкова непрохідність. Супутня патологія: ІХС: Стабільна стенокардія напруги II функціонального класу. Атеросклероз аорти, коронарних та мозкових артерій. Атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II ст., переважно кардіальний варіант, безкризовий перебіг. Хронічна недостатність кровообігу II А ст. Стан після резекції шлунку (1984 р.) з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Хронічний атрофічний гастрит кукси шлунку, хронічний дуоденіт в фазі нестійкої ремісії. Дуоденогастральний рефлюкс. Хронічний калькульозний холецистит в фазі стійкої ремісії, дискінезія жовчевиводячих шляхів за змішаним типом. В передопераційному періоді проведена ФЕГДС, вияв лені вищезгадані зміни з боку шлунково-кишкового тракту. Хворий отримав профілактичні заходи згідно описаного методу. Оперований 12.02.1997 р. - виконано резекцію сигмоподібної кишки за Микулічем з формуванням двостулкової колостоми. Післяопераційний період ускладнився 2 30011 інфільтратом лапаротомної рани. При контрольному ендоскопічному обстеженні на 4 добу після операції даних за виразково-ерозивні ураження шлунково-кишкового тракту не отримано. Явищ рефлюксу жовчі не знайдено. Хворий виписаний на 23 добу після втручання у задовільному стані під нагляд онколога районної поліклініки. Застосовуючи такий спосіб профілактики у клініці проліковано 48 хворих на рак легені, шлунку та товстої кишки. При фиброгастроскопії, що проводилась у післяопераційному періоді, у контрольній групі хворих, що не отримували специфічної профілактики, гострі ураження шлунково-кишкового тракту виявлялись на 26,9% частіше, ніж у досліджуваної групи пацієнтів. Летальність в групі хворих, що отримували профілактичні заходи згідно розробленому методу, була на 5,3% нижче, а ліжко-день менший на 5,15±0,3 доби. Таким чином, спосіб у порівнянні з прототипом має наступні переваги: 1. Відповідність антистресових заходів окремим ланкам патогенезу стресових ушкоджень ШКТ - ліквідація енергодефіциту клітин слизової оболонки, блокування гиперактивації стрес-реалізуючих систем під час операції. 2. Формування антистресової резистентності на рівні всього організму, завдяки благотворній дії мілдронату на функцію міокарду, корекції легенево-серцевої недостатності та імуномодулюючому ефекту. 3. Адекватні заходи при анестезіологічному забезпеченні втручання, попередження патогенної дії катехоламинів завдяки антиаритмогенній та адренолітичній дії ізоптину. 4. Можливість застосування у онкохірургічних хворих. 5. Нормалізація імунного статусу покращує як безпосередні (стимуляція протиінфекційного імунітету) так і віддалені (відсутність пригнічення протипухлинного імунітету) результати лікування. Все вищеприведене дозволяє рекомендувати спосіб для практичного застосування. Джерела інформації 1. Steen J., Leicht P., Siim E. Antacids in the prevention of upper gastrointestinal bleeding in burns // ACTA CHIR. SCAND. - 1988. - Vol. 154/SUPPL. 547. - P. 93-95. 2. Moran K.T., O'Reille Т., Munster A.M. A combinated regimen for the prophylaxis of Curling's ulcer // AM. SURG. - 1987. - Vol. 53, № 10. - P. 575-576. 3. Rosch W. Prophylaxis and therapy of acute gastrointestinal bleeding // LEBER MAGEN DARM. 1985. - Bd. 15, № 5. - S. 198-204. 4. Dascher F., Reuschenbach K., Pfister J. et al. Der Einflub von Stresulcueprophylaxy auf die Haufigkeit einer Beatmungspneumonie // ANAESTHESIST. - 1987. - Bd. 36, № 1. - S. 9-18. 5. Schafer U., Lindlar R., Dietz W. et al. Stress ulcer or pneumonia: Influence of H2-receptor blocker prophylaxis on gastric pH // KLIN. WOCHENSCH. 1991. - Vol. 69/SUPPL. 26. - P. 208-210. 6. Schafer U., Lindlar R., Dietz W. et al. Stress ulcer or pneumonia: Influence of H2-receptor blocker prophylaxis on gastric pH // KLIN. WOCHENSCH. 1991. - Vol. 69/SUPPL. 26. - P. 208-210. 7. Tryba M., Kuzz-Muller K., Zschachlitz L. et al. Rational decision analysis for stress ulcer prophylaxis considering efficacy, side effects and costs // KLIN. WOCHENSCHR. - 1991. - Vol. 69/SUPPL. 26. P. 196-207. 8. Методы снижения величины и продолжительности операционной стресс-реакции у больных с тяжелой хирургической патологией (новые направления предоперационной подготовки): Метод, рекомендации / Макшанов И.Я., Томашик Е.А., Дубровщик О.И. - Гродно, 1990. - 22 с. 3. Auguste L.-J., Sterman H.R., Stein Т. A. et al. Effect of verapamil on the gastric mucosal level of PGE2 during stress // J. SURG. RES. - 1990. - Vol. 49, № 1. - P. 34-36. 10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М., 1996. - Т. 1. - С. 536-538. 11. Glavin G.B., Szabo S. Effects of the Ca 2+ chelators EGTA&EDTA on ethanol- or stress-induced gastric mucosa lesions and gastric secretion // EUR. JOUR. PHARMACOL. - 1993. - Vol. 233, № 2-3. P. 269-273. 12. Зотов А.С. Влияние милдроната на показатели энергетического обмена миокарда и печени интактных крыс // Актуал. вопросы теоретич. и клинической медицины. - 1993. - 4.1. - С. 57-58. 13. Зотов А.С. Изменения сократительной функции сердца и центральной гемодинамики в условиях экспериментальной легочно-сердечной недостаточности под действием милдроната // Тези доповідей II Національного конгресу молодих вчених-медиків. – К., 1994. - С. 23. 14. Сахарчук И.И., Стародуб Н.Ф., Сисецкий А.П. и др. Кислородная резистентность эритроцитов при медикаментозном лечении сердечной недостаточности у больных ИБС // Врачеб. дело. 1991. - № 5. - С. 33-38. 15. Темная Е.В., Микунис Р.И., Французова С.В. и др. Сочетанное применение милдроната и витамина Е в общем комплексе лечебных мероприятий больных инфарктом миокарда на этапе санаторной реабилитации // Проблемы клинич. и експеримент. фармакологии и побочных действий лекарственных средств. - Тбилиси, 1990. С. 35-36. 16. Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М. Применение милдроната при сердечной недостатокности у больных ИБС // Клин. медицина. - 1990. № 1. - С. 39-42. 17. Грушко B.C. Изучение эффективности лечения сердечной недостаточности милдронатом и витамином Е путем исследования процессов перикисного окисления липидов и транспорта кальция в мембранах эритроцитов (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс... канд. мед. наук. – К., 1990. - 21 с. 18. Воронина Л.Н. Коррекция биоэнергетических процессов препаратом антигипоксического и антиоксидантного действия милдронатом в тренировке гребцов // Фармакологич. коррекция гипоксических состояний. - Гродно, 1991. - С. 257-258. 3 30011 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4