Спосіб визначення рецептивності ендометрія у жінок

Спосіб визначення рецептивності ендометрія у жінок шляхом забору проби біологічних тканин 3 проби, підрахунок для кожної гістологічної проби процентного відношення визначеного індексу імунореактивності до нормального значення цього індексу на день МЦ, коли взято проби біологічних тканин ендометрія. При значенні підрахованого процентного відношення хоча б для однієї гістологічної проби від 0 до 10% за відомим способом-прототипом діагностують ступінь зниження імунореактивності рецепторного апарата як тяжкий, від 11 до 50% - як помірний, від 51 до 80% - як легкий, від 81 до 100% діагностують нормальний стан рецепторного апарата ендометрія. Недоліком відомого способу-прототипу є його травматичність через інвазивний забір гістологічних проб біологічних тканин ендометрія під час гістероскопії (хірургічний метод). Окрім того, процедура визначення складна, вимагає застосування наркозу, вартісного обладнання (гістероскопа), лікар-виконавець потребує спеціального навчання. Визначають рецептивність тільки частково, обмежуючись діагностикою стану рецепторів двох гормонів (Е та Пр), який не характеризує функціональну здатність всіх рецепторів ендометрію. В основу корисної моделі поставлено задачу в способі визначення рецептивності ендометрія у жінок шляхом застосування неінвазивної методики дослідження функціонального стану ендометрія в пробах змиву з матки забезпечити нетравматичне діагностування. Точність визначення рецептивності за заявленим способом не нижча, ніж за відомим способом-прототипом (95-100%). Метод не вимагає застосування наркозу, складного вартісного апаратного супроводу. Виконувати діагностичну процедуру може середній медперсонал. Це дозволяє застосовувати заявлений спосіб в практичній репродуктології для вибору ефективної тактики лікування безпліддя у жінок. Поставлена задача вирішується тим, що запропоновано спосіб визначення рецептивності ендометрія у жінок шляхом забору проби біологічних тканин ендометрія, її імунологічного дослідження та аналізування одержаного результату. Новим в запропонованому рішенні є те, що для забору проби біологічних тканин ендометрія в порожнину матки вводять через катетер з приєднаним шприцем 3мл фізіологічного розчину хлориду натрію з наступною аспірацією змиву з порожнини матки, імуноферментним дослідженням визначають у змиві рівень фактора, інгібуючого лейкемію (ФІЛ), і в разі, коли рівень цього фактора вищий за 90пг/мл, визначають рецептивність ендометрія як високу, 60-90пг/мл як середню, нижчий за 60пг/мл - як низьку. Між сукупністю ознак корисної моделі та технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причино-наслідковий зв'язок. Для успішного запліднення необхідне виконання декількох умов: нормальне функціонування ендометрія в секреторній фазі МЦ, нормальна взаємодія ендометрія та ембріона, локальна імуносупресія. Рецептивність ендометрія 31185 4 за відомим способом-прототипом визначають як функціональний стан рецепторного апарата ендометрія до Е та Пр. Але відомо, що ізольоване визначення рецепторів до Е та Пр у безплідних жінок не дозволяє абсолютно точно прогнозувати можливість імплантації плідного яйця. Жоден з цих гормонів або їхніх рецепторів не можна розцінювати як маркер рецептивності ендометрія [Bourgain C, Ubaldi F., Travaniotou A. et al. Endometrial hormone receptors and proliferation index in the periovulatory phase of stimulated embryo transfer cycles in comparison with natural cycles and relation to clinical pregnancy outcome //Fertil Steril. 2002. - V.78. - P.237-44]. Що ж стосується вимоги нормальної взаємодії ендометрія та ембріона, виконання біопсії ендометрія в периімплантаційний період (як за прототипом) не бажане, оскільки ранева поверхня матки не сприяє успішній імплантації плідного яйця. Цих недоліків не має спосіб визначення рецептивності ендометрія у жінок, який заявляється. По-перше: спосіб заснований на неінвазивній безбольовій методиці взяття проби ендометрія, оскільки аналізують змив фізіологічним розчином порожнини матки. Висока ж точність визначення рецептивності забезпечує обраний критерій аналізу імуноферментного дослідження змиву - рівень ФІЛ. ФІЛ являє собою високогліколізований поліпептид з молекулярною масою 20 000, який кодується геном, локалізованим у людини в хромосомі 22q12. Ген ФІЛ не виявляє гомологічності з жодним з відомих факторів росту або цитокінів. ФІЛ у нормі продукується різними видами клітин, включаючи фібробласти, клітини гемопоетичного ряду, гепатоцити, ендотеліальні клітини, сенсорні й автономні нервові клітини, остеобласти, астроцити деякі необластичні клітини [Metkalf D. //Int. J. Cell Clon. - 1991. - Vol.9, N2. P.95-108]. Потенційними індукторами синтезу ФІЛ є інтерлейкин-1 (IL-1), фактор некрозу пухлини (TNF), епідермальний фактор росту (EGF), який трансформує фактор росту (TGF) [Auernhammer P., Melmed С., //Endocrin Rev. - 2000. - Vol.21, N3. P.313-345]. ФІЛ є першим протеїном, здатним впливати на фенотип ембріональних клітин. Було виявлено, що ФІЛ і РНК продукуються бластоцистою [Murray R., Lee F., Chlu C.P. //Mol. Cell Biol. - 1990. - Vol.10, N9. - P.4953-6], а також у жовтковому мішку ембріонів. ФІЛ є присутнім практично у всіх клітинних структурах і тканинах репродуктивної системи людини, включаючи яєчники, маткові труби, матку, плаценту. Відомо, що у жінок рівень ФІЛ низький у проліферативну фазу, підвищується після овуляції та залишається відносно високим майже до кінця МЦ, знижуючись з початком менструації до базального рівня. Ці дані явилися першими вказівками на ймовірну роль ФІЛ в імплантації ембріона людини [Э.М. Амбарцумян, Л.М. Агаджанова. Роль фактора, ингибирующего лейкемию, в репродукции человека //Акушерство и гинекология. - 2004, №2. - С.17-21]. Рівень ФІЛ в ендометрію людини, а також у промивних водах матки в період очікуваної імплантації вірогідно 5 знижений у жінок, що страждають на безпліддя [Laird S.M., Tuckerman E.M., Cork B.A., Li T.C. //Md Hum. Reprod. - 2000. - V.6, №1. - Р.34-40]. У дні передбачуваної імплантації рівень продукції ФІЛ у безплідних жінок з порушенням імплантації у 3,5 разу нижчий, ніж у фертильних. Аналогічно продукція ендометріального ФІЛ порушена в жінок, що страждають на багаторазові викидні. Теоретично передбачається, що висока концентрація ФІЛ навколо поверхневого і залозистого епітелію ініціює імплантацію [Cheng J.G., Chen J.R. Hernandez L. et al. //Proc. Nati. Acad. Sci. USA. - 2001. - V.98, №15. - P.8680-5]. Наведені попередні дослідження вчених в галузі вивчення ролі ФІЛ в імплантації плідного яйця дозволили застосувати його як критерій оцінки рецептивності ендометрія у жінок. Дослідним шляхом автори корисної моделі, що заявляється, встановили, що рецептивність ендометрія напряму залежить від рівня ФІЛ, визначеного імуноферментним методом у змиві вмісту порожнини матки. Причому, коли рівень ФІЛ вищий за 90пг/мл, вірогідність імплантації плідного яйця висока, 60-90пг/мл - середня, нижчий за 60пг/мл - низька. В комплексне клінічне обстеження були включені 47 безплідних пацієнток. Результати долідження занесені в Таблицю. Як видно з Таблиці, у 19 безплідних пацієнток за способом, що заявляється, виявлено низький рівень рецептивності: рівень ФІЛ нижчий за 60пг/мл. Результат запліднення за процедурою ЕКО це підтвердив. Лише 1 пацієнтка з 19 завагітніла. Оскільки при показниках рівня ФІЛ у маткових змивах 0-59пг/мл прогноз повноцінної імплантації дуже низький (5,26%), пацієнткам цієї категорії рекомендують проведення реабілітаційної терапії, спрямованої на відновлення рецептивності ендометрія. Після нормалізації показників ФІЛ можливий перенос ембріонів. При відсутності позитивної динаміки рівня ФІЛ подружнім парам рекомендують сурогатне материнство. 31185 6 Стовідсотково успішним виявилось ЕКЗ у пацієнток з високим рівнем рецептивності, у яких концентрація ФІЛ у змиві порожнини матки вища за 90пг/мл. Пацієнткам з високим рівнем рецептивності, у яких прогноз повноцінної імплантації ембріонів гарної якості досягає 100%, рекомендують для профілактики багатоплідної вагітності перенос 1-2 селективно відібраних ембріонів в процедурі ЕКЗ. Точність діагностики за способом, що заявляється, досягає 95-100%, оскільки після терапії по відновленню рецепторного апарата ендометрія здатність до запліднення виникає практично у всіх пацієнток з високою та середньою рецептивністю. Це дозволяє застосувати заявлений спосіб в практичній репродуктології для вибору ефективної індивідуальної тактики лікування безпліддя у жінок. Спосіб визначення рецептивності ендометрія у жінок, що заявляється, реалізують наступним чином. Для забору проби біологічних тканин ендометрія в порожнину матки безплідної жінки через цервікальний канал вводять катетер для переносу ембріонів ("Frydman catheter", CCD Laboratories, France), оскільки його розміри та матеріал є найбільш фізіологічним і процедура не викликає болісних відчуттів у пацієнтки. В шприц на 5мл набирають 3мл фізіологічного розчину хлориду натрію, приєднують шприц без голки до катетера. Набраний розчин вводять в порожнину матки. Після цього негайно цим же шприцем аспірують змив вмісту порожнини матки. Одержаний зразок змиву піддають імуноферментному дослідженню для визначення рівня ФІЛ. Дослідження проводять за відомою методикою з використанням стандартного комерційного набору реактивів марки "Bender" (MedSystems, ФРН) за інструкцією, що додається до комерційного набору реактивів фірмоювиробником. Інтенсивність забарвлення продукту ферментативної реакції кількісно оцінюють на рідері PR2100 SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR (Франция). В разі серійних досліджень для математичної обробки результатів Таблиця фотометрування за каліброваною кривою методом logit-log-перетворення використовують ліцензійний Стан рецептивності ендометрія у обстежених безплідних пакет програм «УРАН» [Уманский В.Я., жінок та результат їхнього запліднення (n - число спостережень, n1 - число вагітностей) Зяблицев СВ., Чернобривцев П.А., Пищулина С.В. Использование информационной системы Рівень n Число прогресуючих вагітностей «УРАН» для управления качеством лабораторных ФІЛ, пг/мл n1 % исследований //Вестник гигиены и 0-59 19 1 5,26 эпидермиологии. - 2002. - Т.6, №1. - С.87-91]. В 60-90 15 5 33,33 разі, коли рівень 100,0 вищий за 90пг/мл, ФІЛ 91-120 12 12 визначають рецептивність ендометрія як високу, 60-90пг/мл - як середню, нижчий за 60пг/мл - як У 15 пацієнток виявили середній рівень низьку. рецептивності: концентрація ФІЛ у змиві Конкретні приклади визначення рецептивності порожнини матки відповідає 60-90пг/мл. Результат ендометрія у жінок, що заявляється. запліднення за процедурою ЕКЗ даної групи Приклад 1. Пацієнтка К., 32 років, звернулася пацієнток показав третину вдалих імплантацій в центр репродукції людини з діагнозом: вторинне плідного яйця в ендометрій. Пацієнткам цієї групи безпліддя трубного генезу. Тривалість безпліддя з невдалим досвідом ЕКЗ змінюють стратегію 10 років. Стан після двох невдалих спроб ЕКЗ. переносу селективно обраних ембріонів з 1-2 до 4У хворої К. менструації з 14 років. МЦ 5. установився через 5 років, триває 30 днів, 7 регулярний, кров'янисті виділення мізерні, безболісні, по 2-3 дні. Кровомазання зі статевих шляхів продовжуються ще протягом 2-3 днів після припинення менструації. В анамнезі лікування мікоплазмової інфекції. Тести функціональної діагностики: базальна температура пилкоподібна, симптом зіниці позитивний у періовуляторний період. Жінка перебуває в повторному шлюбі, у чоловіка шлюб перший. У першому шлюбі пацієнтка К. має одні нормальні пологи в 1994 році, у другому шлюбі - 2 позаматкові вагітності в 2003 та 2004 роках. Спадковість не обтяжена. Шкідливі звички, професійні шкідливості заперечує. Однак жінка є пасивним курцем (чоловік курить до 10 сигарет на добу). Результати обстеження чоловіка: сперма фертильна, нормозооспермія. В анамнезі 2 невдалі спроби ЕКЗ при наявності ембріонів гарної якості. В клініці пацієнтку К. обстежили. Ультразвукові дослідження (УЗД) органів малого таза в 11-й день МЦ виявили ознаки хронічного запального процесу в матці. Матка візуалізується, антефлексіо, її розміри 52x40x51мм, контури рівні, границі чіткі. Міометрій неоднорідний по передній стінці. Товщина передньої стінки 22мм, задньої - 17мм. М-ехо 5мм. Виявлено вогнище аденоміозу 6мм. Довжина шийки матки 42мм, у ній виявлено кісти ендоцервіксу та наботієві кісти. Розміри правого яєчника 36x19мм, його об'єм 6,9см3, звичайної структури. Лівий яєчник не візуалізується. Гормональний статус без відхилень. Фолікулярний резерв яєчника збережений. На 16-й день МЦ виконано гістероскопію. Виявлено ознаки хронічного ендометриту, множинні внутрішньоматкові синехії, поліпоподібні наростання. Результат патоморфологічного дослідження біопсійного матеріалу: серед згустків крові присутні фрагменти ендометрія, який відповідає середній стадії проліферації, та шматочки ендометрія зі склерозом строми, залозистий поліп із хронічним запаленням у стромі. Висновок: хронічний ендометрит, невідповідність дневі МЦ. Залозистий поліп. В клініці хворій К. виконали визначення рецептивності ендометрія за способом, що заявляється. Для забору проби біологічних тканин ендометрія в порожнину матки через цервікальний канал ввели катетер марки "Frydman catheter". В шприц на 5мл набрали 3мл фізіологічного розчину хлориду натрію, приєднали шприц без голки до катетера, і набраний розчин ввели в порожнину матки. Після цього негайно тим же шприцем змив вмісту порожнини матки аспірували. Одержаний зразок змиву піддали імуноферментному дослідженню для визначення рівня ФІЛ з використанням набору реактивів марки "Bender". Інтенсивність забарвлення продукту ферментативної реакції кількісно оцінили на рідері PR2100 SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR. Концентрація ФІЛ у змиві з матки склала 12,339пг/мл. Рецептивність ендометрія хворої К. оцінено як низьку. їй рекомендували проведення реабілітаційної терапії, спрямованої на відновлення рецептивності ендометрія. Після 31185 8 нормалізації показників ФІЛ можливий перенос ембріонів. Приклад 2. Пацієнтка Л., 28 років, звернулася в центр репродукції людини з діагнозом: первинне безпліддя. Тривалість безпліддя 5 років. У хворої Л. менструації з 12 років. МЦ установився відразу, триває 30 днів, регулярний, кров'янисті виділення помірні, болісні, по 5 днів. В анамнезі лікування мікоплазмової інфекції, трихомоніазу. З перенесених захворювань вітряна віспа, скарлатина в дитинстві. Подружжя перебуває в першому шлюбі. Спадковість не обтяжена. Шкідливі звички, професійні шкідливості подружня пара заперечує. При обстеженні чоловіка. Сперма фертильна, нормозооспермія. В клініці пацієнтку Л. обстежили. Провели УЗД органів малого таза в 11-й день МЦ. Матка візуалізується, антефлексіо, її розміри 53x39x47мм, контури рівні, границі чіткі. У середній третині матки є включення підвищеної ехо-генності з розмірами 10x5мм (внутрішньоматкова синехія). Міометрій неоднорідний за рахунок варикозу судин. М-ехо 11мм. У дугласовому просторі визначається незначна кількість вільної рідини. Правий яєчник має розміри 27x14мм, його об'єм 2,5см3, звичайної структури. Лівий яєчник 31x25мм, його об'єм 5,8см3, містить фолікул діаметром 18мм. Гормональний статус без відхилень. Фолікулярний резерв яєчника збережений. На 18-й день МЦ хворій Л. виконали гістероскопію. Виявили ознаки хронічного ендометриту, внутрішньоматкові синехії, поліпоподібні наростання. Результат патоморфологічного дослідження біопсійного матеріалу, взятого при гістероскопи, серед згустків крові є фрагменти ендометрія, який відповідає ранній стадії фази секреції та має осередкові невеликі лімфоїдні інфільтрати в стромі, фрагменти ендометрія базальних відділів зі склерозом строми. Висновок: хронічний ендометрит, внутрішньоматкові синехії, невідповідність дневі МЦ. В клініці хворій Л. виконали визначення рецептивності ендометрія за способом, що заявляється. Процедуру виконано за прикладом 1. Концентрація ФІЛ у змиві з матки склала 61,668пг/мл. Рецептивність ендометрія хворої Л. оцінено як середню, що явилися показанням до зміни стратегії переносу ембріонів в процедурі ЕКО. За письмовою згодою пацієнтки в порожнину матки перенесено 5 ембріонів з паралельною підтримкою лютеїнової фази введенням 600мг "Утрожестану" інтравагінально. У пацієнтки Л. отримано одно-плодову маткову вагітність, що розвивається.